酮癥酸中毒護理查詳解演示文稿當前第1頁\共有37頁\編于星期四\23點（優選）酮癥酸中毒護理查當前第2頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹患者---，男，62歲，7年前發現血糖升高，自行服用降糖藥物（具體用藥不詳），1周前出現反復腹瀉，每日大便約10余次，為水樣，伴發熱，2天前出現呼吸困難，遂于2016年5月18日來我院急診，收治于內分泌科。當前第3頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹入院體查：T36.7℃，P117次/分，R26次/分，BP141/77mmHg。神清合作，急性危重面容，肢端皮溫低，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，HR117次/分，律齊，無雜音。腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛，雙下肢輕度水腫。當前第4頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹入院輔助檢查：2016-05-18血常規：WBC24.56×109/L，血紅蛋白173.0g/L中性粒細胞比率85.9%。血氣分析示PH極低，不能顯示，LAC26mmol/lPCO215.1LMMHGPO2161mmHG,電解質：鉀5.6mmol/L，鈉122mmol/L氯73mmol/L葡萄糖19.3mmol/L,腎功能示尿素氮24.9mmol/L,CRE334umol/L，心肌酶學示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L，肌紅蛋白479.0ng/L，血酮體3.72mmol/L.2016-05-19PH7.207，PCO217.5mmHG,PO2105mmHG，鈉129mmol/LLAC14.4MMOL/L葡萄糖15.8mmol/。PCT0.20NG/MLBNP1271.9pg/ml。當前第5頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹入院輔助檢查：大便常規及隱血示隱血陽性，白細胞1-3個。

2016-5-18急診床旁心電圖示快速房顫，部分T波改變。

2016-5-19復查心電圖示竇性心動過速ST-T改變。診療計劃：

1.暫禁食，告病危，心電監護監測生命體征及吸氧；

2.完善三大常規、大便培養、血氣分析及胸片、B超、生化等檢查。

3.暫予胰島素靜滴降糖補液，氨曲南抗感染及蘭索拉唑護胃等對癥支持癥治療，聯系床旁CRRT及相關科室會診并進一步搶救治療。當前第6頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹入院診斷：

1.重度酸中毒：乳酸酸中毒酮癥酸中毒

2.2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能不全

3.休克：感染性休克？低血容量性休克？

4.腹瀉查因：感染性腹瀉？中毒性菌痢？

5.冠心病陣發性房顫心功能3級

6.肺部感染？

7.消化道出血當前第7頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹患者病情危重，于2016年5月19日，轉ICU監護治療。入ICU體查：T36.9℃，P99次/分，R38次/分，BP95/56mmHg，SPO296%。2016-05-19實驗室檢查：大便常規：鏡檢白細胞++HPFP，鏡檢紅細胞+++HPFP，隱血試驗陽性P。血常規：白細胞計數12.08*10^9/L↑，血小板計數82*10^9/L↓，中性粒細胞比率91.8%↑，淋巴細胞比率2.4%↓，嗜酸性粒細胞比率0%↓，中性粒細胞絕對值10.55*10^9/L↑，淋巴細胞絕對值0.28*10^9/L↓，嗜酸性粒細胞絕對值0*10^9/L↓，平均血紅蛋白濃度304.0g/L↓，血小板壓積0.086%↓，大血小板數目27.0*10^9/L↓。當前第8頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-19實驗室檢查：心肌酶：谷草轉氨酶127U/L↑，肌酸激酶3658U/L↑，CK同工酶MB86U/L↑，乳酸脫氫酶576U/L↑，肌紅蛋白1381.0ng/ml↑，缺血修飾蛋白53.7IU/ml↓，肌鈣蛋白6.5ng/ml，BNP4310ng/L。凝血功能：凝血酶原時間17.2秒↑，凝血酶原時間活動度(%)60.0%↓，纖維蛋白原1.81g/L↓，活化部分凝血活酶時間51.1秒↑。降鈣素原12.32ng/ml↑。電解質：鈉128.88mmol/L↓，氯94.09mmol/L↓，鈣1.79mmol/L↓。輸血前三項檢查及乙肝二對半均陰性。當前第9頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-19實驗室檢查：心電圖：示竇性心律、ST-T改變腹部B超：符合彌漫性肝病聲像圖，雙側胸腔極少量積液，腹腔極少量積液，膽、胰、脾、雙腎、雙輸尿管暫未見明顯異常胸片：右下肺感染性病變當前第10頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹ICU診療計劃：劉主任指示：患者為糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒，且合并有嚴重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索祛痰，單硝酸異山梨酯護心，參麥益氣升壓，生長抑素抑制腺體分泌，維持水電解質平衡等對癥支持治療，予美羅培南抗感染，蘭索拉唑護胃，大量補液等對癥支持治療，并予床旁CRRT治療，動態調整患者治療方案；因患者有消化道出血，暫不使用抗凝藥物。因合并有心梗，不適用止血藥物。復查血常規、肝腎功能、E4A、血酮，目前密觀病情變化，酌情調整治療。當前第11頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-20實驗室檢查：血氣分析：PH7.469，PO293.8mmHg，PCO230.7mmHg，sO297.2%，乳酸1.2mmol/l。血常規：白細胞計數12.22*10^9/L↑，血小板計數51*10^9/L↓，中性粒細胞比率81.1%↑，淋巴細胞比率7.6%↓，單核細胞比率11.1%↑，嗜酸性粒細胞比率0%↓，中性粒細胞絕對值9.90*10^9/L↑，單核細胞絕對值1.36*10^9/L↑，嗜酸性粒細胞絕對值0.01*10^9/L↓。大便常規+隱血：鏡檢紅細胞+++HPFP，隱血試驗陽性P。當前第12頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-20實驗室檢查：肝功能：谷草轉氨酶89U/L↑，谷丙轉氨酶48U/L↑，總蛋白41.5g/L↓，白蛋白27.5g/L↓。腎功能：尿素氮16.6mmol/L↑，肌酐168umol/L↑，尿酸440umol/L↑。心肌酶：肌酸激酶2237U/L↑，CK同工酶MB43U/L↑，乳酸脫氫酶454U/L↑，肌紅蛋白410.6ng/ml↑，缺血修飾蛋白32.3IU/ml↓。血酮體2.84mmol/L↑。電解質：氯92.00mmol/L↓，鈣1.59mmol/L↓，二氧化碳結合力12.0mmol/L↓。當前第13頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-21實驗室檢查：心肌酶：谷草轉氨酶127U/L↑，肌酸激酶3658U/L↑，CK同工酶MB86U/L↑，乳酸脫氫酶576U/L↑，肌紅蛋白1381.0ng/ml↑，缺血修飾蛋白53.7IU/ml↓；血酮體1.39mmol/L肝功能：谷草轉氨酶43U/L↑，谷丙轉氨酶42U/L↑，總蛋白39.7g/L↓，白蛋白24.9g/L↓，直接膽紅素6.6umol/L↑；腎功能：尿素氮11.4mmol/L↑，尿酸435umol/L↑。當前第14頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-21實驗室檢查：血常規：白細胞計數10.70*10^9/L↑，血小板計數55*10^9/L↓，中性粒細胞比率84.1%↑，淋巴細胞比率4.5%↓，單核細胞比率11.0%↑，嗜酸性粒細胞比率0.1%↓，中性粒細胞絕對值9.00*10^9/L↑，淋巴細胞絕對值0.48*10^9/L↓，單核細胞絕對值1.18*10^9/L↑，嗜酸性粒細胞絕對值0.01*10^9/L↓。電解質：鉀3.20mmol/L↓，鈣1.66mmol/L↓；當前第15頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-22實驗室檢查：血酮體4.43mmol/L↑。肌鈣蛋白1.8ng/ml。血氣分析：PH7.468，PO2142mmHg，PCO239.3mmHg，SO298.6%電解質：鈣1.86mmol/L↓；肝功能：總蛋白42.0g/L↓，白蛋白25.2g/L↓，直接膽紅素9.9umol/L↑；當前第16頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-22實驗室檢查：血常規：白細胞計數14.33*10^9/L↑，血小板計數81*10^9/L↓，中性粒細胞比率85.5%↑，淋巴細胞比率3.6%↓，單核細胞比率10.3%↑，嗜酸性粒細胞比率0.2%↓，中性粒細胞絕對值12.27*10^9/L↑，淋巴細胞絕對值0.51*10^9/L↓，單核細胞絕對值1.48*10^9/L↑，嗜酸性粒細胞絕對值0.02*10^9/L↓。心肌酶：肌酸激酶235U/L↑，乳酸脫氫酶343U/L↑，缺血修飾蛋白43.7IU/ml↓。當前第17頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-23實驗室檢查：血常規：白細胞計數12.80*10^9/L↑，中性粒細胞比率78.0%↑，淋巴細胞比率6.8%↓，單核細胞比率13.6%↑，中性粒細胞絕對值9.98*10^9/L↑，單核細胞絕對值1.75*10^9/L↑。電解質：鉀3.30mmol/L↓，氯92.00mmol/L↓，鈣1.83mmol/L↓；肝功能：總蛋?42.6g/L↓，白蛋白27.1g/L↓，直接膽紅素9.9umol/L↑。腎功能常規無異常。血酮體0.94mmol/L↑。大便常規+隱血：鏡檢白細胞0-2HPF，鏡檢紅細胞0-2HPF，隱血試驗陽性P。肌鈣蛋白0.28ng/ml。血氣分析：PH7.521，PO2102mmHg，PCO243.2mmHg，SO297.6%。當前第18頁\共有37頁\編于星期四\23點病例介紹2016-05-24實驗室檢查：血酮體1.66mmol/L↑。電解質：氯94.00mmol/L↓，鈣1.79mmol/L↓。肌鈣蛋白0.088ng/ml。劉主任指示：患者仍反復腹瀉，為黃色水樣便，因近期使用美羅培南抗感染，需考慮腸道菌群失調引起反復腹瀉可能性大，今停用美羅培南，予萬古霉素口服，并增加小檗堿片劑量加強止瀉處理；目前解黃色大便，復查大便常規+隱血檢查，停用生長抑素；血酮體檢查仍為陽性，繼續補液消酮對癥治療。當前第19頁\共有37頁\編于星期四\23點護理診斷1.低效性呼吸型態(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關2.體液不足與腹瀉、消化道出血有關3.發熱可能

與肺部感染有關4.知識缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來源受限有關。當前第20頁\共有37頁\編于星期四\23點護理診斷5.營養失調低于機體需要量

與進食減少及糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂及腹瀉有關。6.有皮膚完整性受損的危險

與營養不良、腹瀉、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關。7.活動無耐力

與冠心病導致心功能降低有關。8.有并發低血糖的危險與持續靜滴胰島素、不能進食有關當前第21頁\共有37頁\編于星期四\23點護理措施1.將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專人守護。2.迅速建立靜脈通路,雙管補液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補液,糾正脫水。3.遵醫囑應用抗生素,控制呼吸道感染,消除誘因。4.每小時測血糖、每兩小時測血酮體、電解質、CO2-CP1次，每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化。當前第22頁\共有37頁\編于星期四\23點護理措施5.向病人講解疾病的相關知識及預后情況；講解糖尿病飲食及相關藥物使用的注意事項。6.患者現為糖尿病半流質飲食，可適當補充高蛋白食物，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應注意，謹防因飲食攝入不當而引起低血糖的發生。當前第23頁\共有37頁\編于星期四\23點護理措施7.給患者穿寬松、棉質的衣服和襪子，保護皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發生。8.予患者半臥位，調整活動方式以減少能量的消耗減輕心臟負荷；如發生活動后疲憊或出現呼吸困難，胸痛等應停止活動。當前第24頁\共有37頁\編于星期四\23點護理措施9.1）密切觀察病情，注意血糖監測，及時發現低血糖，每1-2小時監測血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應適當增加監測次數，以便隨時發現病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續靜滴普通胰島素，將體內的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全。控制胰島素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時約降低為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發生低血糖，當血糖降至3.9mmol/L時，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計算）。定時監測血糖，根據血糖變化及時調整胰島素的靜滴速度，并加強巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現，及早發現及早處理。當前第25頁\共有37頁\編于星期四\23點酮癥酸中毒定義：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的急性病發癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應用不當、創傷、手術、妊娠、和分娩等誘發。當前第26頁\共有37頁\編于星期四\23點發病機理：

酮體是脂肪分解后產生的物質，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質。糖尿病患者由于胰島素不足，細胞可利用的能量減少，導致體內脂肪分解加快。當前第27頁\共有37頁\編于星期四\23點發病機理：當脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質在體內堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機體會出現代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。當前第28頁\共有37頁\編于星期四\23點臨床表現1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;當前第29頁\共有37頁\編于星期四\23點臨床表現4.嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續加重，血壓下降，應考慮可能并發成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內凝血等。6.少數病人表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發表現。當前第30頁\共有37頁\編于星期四\23點搶救要點

原則：輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水，密切觀察病情，監測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡；去除誘因。當前第31頁\共有37頁\編于星期四\23點1.輸液：是搶救DKA首要的關鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，補液總量可按原體重的10%估計。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時內輸入1000~2000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環和腎功能。以后根據BP、HR、每小時尿量、周圍循環等決定輸液量和速度。第3~6小時可輸入1000~2000ml。第一個24小時輸液總量約4000~5000ml，嚴重失水者可達6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調節輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵多飲水。當前第32頁\共有37頁\編于星期四\23點2.小劑量胰島素療法：既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。當前第33頁\共有37頁\編于星期四\23點最常采用胰島素持續靜脈滴注，也可應用胰島素輸注泵CSⅡ連續皮下輸注。開始時成人4~6u/h胰島素加入生理鹽水中持續靜脈滴注，每1小時或2小時測