腦梗死合并癲癇病人的護理查房演示文稿當前第1頁\共有21頁\編于星期四\22點（優選）腦梗死合并癲癇病人的護理查房當前第2頁\共有21頁\編于星期四\22點醫囑：病危通知，一級護理，暫禁食，心電監護，中心吸氧，氣墊治療，會陰護理QD，監測血壓Q6H及完善相關檢查處理。藥物治療：苯巴比妥地西泮丙戊酸鈉鎮靜抗癲癇，甘油果糖降顱內壓，氨氯地平片、卡托普利、厄貝沙坦降血壓，依達拉奉清除腦部自由基，川穹嗪活血化瘀，頭孢哌酮舒巴坦頭孢甲肟抗感染，氨溴索糜蛋白酶化痰。當前第3頁\共有21頁\編于星期四\22點

病情記錄2月26日10：40鼻飼術，術程順利胸CT示：右肺上葉結核，兩肺下葉慢性支氣管炎伴胸膜增厚。2月27日地西泮組液體輸注完畢，患者無癲癇發作遵醫囑暫停。淺昏迷，壓眶刺激有反應，雙側瞳孔等大等圓直徑3mm，光敏。2月28日患者昏睡，雙側瞳孔等大等圓直徑3mm，光敏。MRI示：1.兩側顳葉軟化灶。2.左側額葉出血灶3.多發性腔隙性腦梗死。4.腦室旁腦白質脫髓鞘改變當前第4頁\共有21頁\編于星期四\22點3月2日患者嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，光敏?；颊唛g歇性煩躁不安，胡言亂語自行拔除胃管兩次?，F病情（3月3日）：患者神志恍惚，自主睜眼，間歇性煩躁不安、胡言亂語。問話不答，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應靈敏。收縮壓170—180mmHg舒張壓100—110mmHg,心電監護，中心吸氧，鼻飼，留置尿管，翻身拍背Q2H執行。ADL10分，Braden17分，Morse85分。當前第5頁\共有21頁\編于星期四\22點既往史

高血壓病史

幾十年間歇性精神病史高血壓病史當前第6頁\共有21頁\編于星期四\22點實驗室檢查2月25日肌酸激酶202IU/L(38--174)白細胞計數14.01×109/L2月26日抗甲狀腺抗體49.00％（0--30）3月3日細菌內毒素24.50pg/ml當前第7頁\共有21頁\編于星期四\22點主要護理問題清理呼吸道無效-----

與肺部感染痰液粘稠咳嗽無力有關肺部感染-----與腦梗死引起的并發癥有關有導管滑脫危險----與躁動，意識障礙有關有外傷的危險-----與相關疾病，躁動有關知識缺乏-----與家屬對病情及進展、預后及對治療不了解有關顱內壓增高-----與相關疾病有關定向力障礙-----與疾病及長期精神病史有關語言溝通障礙-----與語言中樞功能受損有關有皮膚完整性受損的危險--與活動無耐力有關生活自理能力缺陷-----與意識障礙，活動無耐力有關吞咽障礙-----與神經肌肉障礙有關營養失調—低于機體需要量-----與長期鼻飼有關有廢用綜合癥的危險----與腦功能受損，活動無耐力有關潛在并發癥：尿路感染---與導尿有關當前第8頁\共有21頁\編于星期四\22點清理呼吸道無效

目標

呼吸道分泌物量較前改善，無嗆咳

1.吸氧，保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內空氣新鮮，潔凈，注意通風，床旁備好吸痰裝置。2.加強翻身拍背Q2H執行，盡量多側臥位予以機械輔助排痰。3.給予多鼻飼水，足夠水分可保持呼吸道粘膜的濕潤，利于痰液排出4.藥物治療：給予霧化吸入及化痰抗感染藥物治療。5.痰液較多咳不出時，頭偏向一側防止誤吸，加強拍背，促進痰液排出，效果不佳必要時給予負壓吸痰，動作迅速輕柔，嚴格無菌操作原則，避免交叉感染。評價分泌物量較前改善，無嗆咳當前第9頁\共有21頁\編于星期四\22點肺部感染

目標

感染癥狀未進展，體溫正常

1.主要加強抗生素及祛痰藥物治療，護士需熟練掌握藥物的作用及副作用，遵醫囑正確的應用。2.低流量吸氧，保持呼吸道的通暢。床旁備好吸痰裝置。3.嚴密監測體溫變化，體溫過高時正確物理降溫，必要時藥物治療。4.做好皮膚護理及生活護理。保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內空氣新鮮，潔凈，注意通風。5.多鼻飼水。評價感染未進展，體溫正常。當前第10頁\共有21頁\編于星期四\22點有導管滑脫的危險

目標

患者無導管滑脫的情況發生1.患者上肢煩躁不安，給予約束保護，避免導管滑脫不良事件情況的發生。2.翻身拍背，搬運病人時動作宜緩慢，做到正確肢體功能位置擺放，保持各導管妥善固定，避免牽拉、拖拽。保持各導管通暢，避免反折。3.陪護一人，加強看護。加強家屬的相關知識宣教，強調防止導管滑脫的重要性。4.護士每一個小時巡視病人，患者躁動不安明顯時向家屬宣教約束帶約束的重要性，以及正確的約束方法。必要時報告醫生，遵醫囑藥物治療。

評價患者現無導管滑脫的情況發生。當前第11頁\共有21頁\編于星期四\22點

有外傷的危險

目標

患者無舌咬傷，無跌倒墜床等外傷情況發生

1.床邊設護欄加以保護，翻身拍背，搬運病人時動作宜緩慢，患者躁動不安明顯時向家屬宣教約束帶約束的重要性，以及正確的約束方法。必要時報告醫生，遵醫囑藥物治療。2.加強對家屬的相關疾病知識宣教，告知癲癇發作時注意事項，床邊備好開口器。3.護士每一個小時巡視病人，嚴密監護病人以及生命體征變化。4.保持病室環境安靜安全，光線適宜。評價患者無舌咬傷，無外傷發生當前第12頁\共有21頁\編于星期四\22點知識缺乏

目標

家屬能夠基本掌握相關疾病知識內容

1.護士需耐心向家屬講解疾病相關知識內容及注意事項，護理的重要性。增強戰勝疾病的信心。2.病區內可以設相關疾病知識宣教本，方便家屬閱讀，普及相關?？浦R。可以定期開設小講座。3.重點向家屬講解癲癇發作時癥狀以及積極有效的處理方式。評價家屬能夠基本掌握相關疾病知識內容。當前第13頁\共有21頁\編于星期四\22點顱內壓增高

目標

顱內壓降低

1.積極治療原發疾病，控制血壓遵醫囑正確應用降低顱內壓藥物。2.嚴密監護病人生命體征并正確的記錄，血壓過高時及時報告醫生正確處理。3.護士需熟悉藥物的作用及副作用，做到正確的應用藥物，觀察藥物的性質，滴速，穿刺處皮膚情況及有無外滲。評價患者血壓基本控制的一定范圍。當前第14頁\共有21頁\編于星期四\22點定向力障礙

目標

病人逐步恢復對人物、時間、地點等定向功能1.與病人進行溝通交談時稱呼病人的名字，講話慢而清楚，多提醒病人目前的時間、地點，多向病人訴說本人感興趣的事情及物。2.在周圍環境擺放病人熟悉的東西，多安排家人在身邊陪伴。評價病人恢復對人物定向功能及外界聲音刺激。當前第15頁\共有21頁\編于星期四\22點語言溝通障礙

目標

病人能夠較簡單的表達自己的意思

1.首先積極治療病人原發病，使病人度過急性期。2.要耐心，細心，關愛病人，慢慢通過非語言形式進行溝通，比如眼神、表情等循序漸進。3.病人在恢復期時重點進行語言發音方面的訓練，指導正確的語言發音及邏輯思維能力。評價安靜狀態下有時能簡單表達自己當前第16頁\共有21頁\編于星期四\22點鼓腮舔舌當前第17頁\共有21頁\編于星期四\22點有皮膚完整性受損的危險

目標

患者住院期間無皮膚完整性受損

1.加強翻身拍背Q2H執行，氣墊治療，勤剪指甲，保持床單元整潔干燥，無雜屑。保持皮膚清潔干燥。每天溫水擦身至少兩次，出汗較多時及時溫水擦浴，保持皮膚干燥無異味。禁用刺激性洗潔用品。2.重點觀察病人約束部位皮膚及血運情況，做到正確使用約束帶。3.進食高蛋白，高維生素的鼻飼飲食。4.靜脈輸注刺激性藥物時注意加強觀察及藥物外滲情況。評價患者住院期間無皮膚完整性受損當前第18頁\共有21頁\編于星期四\22點生活自理能力缺陷

目標

病人臥床期間感到舒適，生活需要基本滿足。

1.臥床期間協助病人完成生活護理，幫助病人穿脫衣、擦身、床上大便等。2.將病人常用的物品放在床旁，方便使用。3.病人到達恢復期時鼓勵病人生活自理，增進病人自我照顧的能力及信心，適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。評價病人感到舒適，生活需要得到滿足。當前第19頁\共有21頁\編于星期四\22點吞咽困難

目標

病人不發生窒息，照顧著能敘述發生嗆噎的應急措施

1.正確給予病人鼻飼飲食，做好鼻飼液的濃度，溫度，量，鼻飼時抬高床頭，側臥位。鼻飼后半小時內不要翻動，搬動病人以免食物返流造成窒息。一旦誤吸，讓病人側臥位，頭偏向一側，清除口腔分泌物，必要時吸痰。2.如果發生嘔吐、誤吸、反嗆時，注意及時溫水擦洗，做好口腔護理。3.注意保持進食環境安靜、安全、舒適，光線適宜。評價病人