急性上消化道出血急診診治流程李姍姍1概念

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血?根據出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類?臨床工作中大多數(80%~90%)急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍(20%~50%)、胃十二指腸糜爛(8%~15%)、糜爛性食管炎(5%~15%)、賁門黏膜撕裂(8%~15%)、動靜脈畸形/移植動靜脈內瘺(GAVE)(5%)，其他原因有Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等?

急性上消化道出血大多數患者，尤其是大量出血患者首診于急診科?2

上消化道出血患者多以嘔血、黑便為主要臨床表現，也有

頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀來急診科就診?如不及時診治，有可能危及生命?因此，對上消化道出血患者必須進行正確、迅速、規范的診斷和治療?中國醫師協會急診醫師分會組織部分急診科和消化科專家，參照國內外最新指南、進展及臨床實踐，結合我國的具體情況及急診工作特點，就急性上消化道出血的急診診治進行研討，達成了下述共識流程圖，對急性上消化道出血患者進行評估、治療和管理?3如圖：4

急性上消化道出血的分類根據出血速度及病情輕重，臨床上分為以下兩種：一般性急性上消化道出血，出血量少，生命體征平穩，預后良好?其治療原則是密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對癥處理，擇期進行病因診斷和治療?危險性急性上消化道出血在24h內上消化道大量出血致血流動力學紊亂、器官功能障礙?這類危險性出血臨床占有的比例為15%~20%?根據臨床、實驗室和內鏡檢查指標進行早期危險分層，將出血患者分為高危和低危?這種早期危險分層有助于對患者在最初72h內早期干預和密切監測后獲益，以及患者在內鏡診治后可安全出院?危險性上消化道出血的預測指標包括

難以糾正的低血壓、鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內容物、心動過速、血紅蛋白進行性下降或<80g/L?臨床上常見的危險性上消化道出血多為累及較大血管的出血，包括嚴重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)和侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，嚴重基礎疾病出血后對低血紅蛋白耐受差的患者?此外，還見于并發慢性肝病及抗凝藥物應用等其他原因所致凝血功能障礙的患者?凝血功能障礙(INR>1.5)是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨立危險因素?5臨床表現：大量嘔血與黑便嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊?如果出血量大，黑便可為暗紅色甚至鮮紅色，應注意與下消化道出血鑒別?失血性周圍循壞衰竭癥狀

出血量>400mL時可出現頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥狀；

出血量>700mL時上述癥狀顯著，并出現暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；

出血量>1000mL時可產生休克?氮質血癥①血液蛋白在腸道內分解吸收——腸源性氮質血癥；②出血致使循環衰竭，腎血流量下降——腎前性氮質血癥；③持久和嚴重的休克造成急性腎衰竭——腎性氮質血癥?發熱體溫多在38.5℃以下，可能與分解產物吸收、體內蛋白質破壞、循環衰竭致體溫調節中樞不穩定有關?血象變化紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容初期可無變化，數小時后可持續降低?6

急診臨床處置

緊急評估：1、對以典型的嘔血黑便或血便等表現就診的患者，容易做出急性上消化道出血的診斷?而對以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，急診醫師應保持高度警惕，特別是伴有血流動力學狀態不穩定、面色蒼白及有無法解釋的急性血紅蛋白降低的患者，應積極明確或排除上消化道出血的可能性。2、對意識喪失呼吸停止及大動脈搏動不能觸及的患者應立即開始心肺復蘇?3、意識判斷首先判斷患者的意識狀態?意識障礙既是急性失血嚴重程度的重要表現之一，也是患者嘔吐誤吸、導致窒息死亡和墜積性肺炎的重要原因?根據格拉斯哥昏迷評分(GCS)可以對患者的意識情況作出判斷?GCS評分<8分表示患者昏迷，應當對呼吸道采取保護措施?4、氣道評估評估患者氣道是否通暢，如存在任何原因的氣道阻塞時，應當采取必要的措施，保持其開放?

5、呼吸評估評估患者的呼吸頻率、呼吸節律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現(如三凹征)，是否有氧合不良(末梢發紺或血氧飽和度下降)等?如患者出現呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，特別是當使用高流量吸氧仍不能緩解時，應及時實施人工通氣支持?對于伴有意識障礙的上消化道出血患者，因無創通氣增加誤吸的危險，不提倡應用?6、血流動力學狀態對疑有上消化道出血的患者應當及時測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間，借以估計失血量，判斷患者的血流動力學狀態是否穩定?出現下述表現提示患者血流動力學狀態不穩定，應立即收入搶救室開始液體復蘇：心率>100次/min，收縮壓<90mmHg(或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降>30mmHg)，四肢末梢冷，出現發作性暈厥或其他休克的表現，以及持續的嘔血或便血?7緊急處置：

對緊急評估中發現意識障礙或呼吸循環障礙的患者，應常規采取“OMI”，即：吸氧(oxygen,O)、監護(monitoring,M)和建立靜脈通(intravenous,I)的處理?心電圖、血壓、血氧飽和度持續監測可以幫助判斷患者的循環狀況?對嚴重出血的患者，應當開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開始液體復蘇?意識障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時尿量?所有急性上消化道大出血患者均需絕對臥床，意識障礙的患者要將頭偏向一側，避免嘔血誤吸?意識清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對判斷活動性出血有幫助，但對肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管時應慎重，避免操作加重出血?EGVB的治療：①限制性液體復蘇策略；②血紅蛋白<70g/L是輸注濃縮紅細胞的閾值，但要結合患者的合并癥、年齡、血流動力學情況和出血情況；③EGVB患者應用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物(質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑)、生長抑素聯合治療5d；④入院后盡早進行上消化道內鏡(12h內)檢查；⑤對治療失敗的高危患者，可考慮盡早行經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術(TIPS)或使用自膨式支架；⑥預防性應用廣譜抗菌藥物?8緊急處置：

容量復蘇常用的復蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品?無論是否可以立即得到血液制品或膠體液，通常主張先輸入晶體液?合并感染的患者應禁用或慎用人工膠體?在沒有控制消化道出血情況下，應早期使用血液制品?輸血大出血時，患者的血紅蛋白大量丟失，血液攜氧能力下降導致組織缺氧?這時單純補充晶體液或人工膠體液不能代替血液?因此，在病情危重、危急時，輸液、輸血應當相繼或同時進行?多數上消化道出血的患者并不需要輸入血液制品，但是存在以下情況時應考慮輸血：收縮壓<90mmHg或較基礎收縮壓下降>30mmHg；血紅蛋白<70g/L；血細胞比容<25%；心率>120次/min?需要注意的是，不宜單獨輸血而不輸晶體液或膠體液，因患者急性失血后血液濃縮，此時單獨輸血并不能有效地改善微循環缺血、缺氧狀態?輸注庫存血較多時，每輸600mL血時應靜脈補充葡萄糖酸鈣10mL?對肝硬化或急性胃黏膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液?9緊急處置：

限制性液體復蘇對于門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的患者，血容量的恢復要謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續或再出血?在液體復蘇過程中，要避免僅用生理鹽水擴容，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積?對急性大量出血患者，應盡可能施行中心靜脈壓監測，以指導液體的輸入量?

血容量充足的判定及輸血目標進行液體復蘇及輸血治療需要達到以下目標：收縮壓90~120mmHg；脈搏<100次/min；尿量>40mL/h；血Na+<140mmol/L；意識清楚或好轉；無顯著脫水貌?對大量失血的患者輸血達到血紅蛋白80g/L，血細胞比容25%~30%為宜，不可過度，以免誘發再出血?血乳酸鹽是反映組織缺氧高度敏感的指標之一，血乳酸鹽水平與嚴重休克患者的預后及病死率密切相關，不僅可作為判斷休克嚴重程度的良好指標，而且還可用于觀察復蘇的效果，血乳酸恢復正常是良好的復蘇終點指標?

血管活性藥物的使用在積極補液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當地選用血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注?血管活性藥物的使用方法參見相關指南?10二次評估：大出血患者在解除危及生命的情況、液體復蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩定時，開始進行預后評估——全面評估?預后評估的內容主要包括：病史、全面查體和實驗室檢查等?通過此次評估，對患者病情嚴重程度、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預后作出判斷?11基礎治療：藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段?對病情危重，特別是初次發病、原因不詳以及既往病史不詳的患者，在生命支持和容量復蘇的同時，可以采取“經驗性聯合用藥”?嚴重的急性上消化道出血的聯合用藥方案為：靜脈應用生長抑素+質子泵抑制劑?對于大多數患者這一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低嚴重并發癥的發生率及病死率?當高度懷疑靜脈曲張性出血時，在此基礎上聯用血管升壓素+抗生素，明確病因后，再根據具體情況調整治療方案12三次評估：

再出血和死亡風險評估：①臨床上多采用Rockall評分系統來進行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險性的評估?該評分系統將患者分為高危、中危和低危人群，其變量中有內鏡診斷內容，限制了在急診診療中的早期應用?②Blatchford評分：該評分基于簡單的臨床與實驗室檢查變量，無需內鏡檢查且敏感性高，適合在急診治療中早期應用?評分≥6分為中高危，<6分為低危?在預測治療需求或死亡風險方面，優于Rockall評分?③Child-Pugh分級：Child-Pugh分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段，有重要的預測預后價值，也是采用不同治療手段的基本參照標準，≤3分預后較好，≥8分死亡率高?13三次評估：器官功能障礙評估——多器官功能障礙的診斷標準：1、心血管功能障礙診斷標準①收縮壓<100mmHg；②平均動脈壓(MAP)<70mmHg；③發生休克、室性心動過速或室性纖顫等?符合以上三項中的一項即可診斷心律失常、心肌梗死?2、

呼吸功能障礙診斷標準氧合指數(PaO2/FiO2)<300mmHg即可診斷?3、

中樞神經功能障礙診斷標準①意識出現淡漠或躁動、嗜睡、淺昏迷、深昏迷；②格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤14分?具備上述兩項中的一項即可診斷?4、

凝血系統功能障礙診斷標準①血小板計數(PLT)<100×109/L；②凝血時間(CT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(PT)延長或縮短，3P試驗陽性?具備上述兩項中的一項即可診斷?5、

肝臟系統功能障礙診斷標準①總膽紅素(TBil)>20.5μmol/L；②血白蛋白(ALB)<28g/L?具備上述兩項中的一項即可診斷?6、

腎臟系統功能障礙診斷標準①