第八章

醫(yī)療保險制度

1醫(yī)學PPT第一節(jié)醫(yī)療社會保險概述第二節(jié)我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度第三節(jié)我國農村合作醫(yī)療制度及改革2醫(yī)學PPT第一節(jié)醫(yī)療社會保險概述一、醫(yī)療社會保險的定義與特點（一）定義：指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫(yī)療資金，保證人們公平地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的一種制度。3醫(yī)學PPT（二）自身特點：1、普通性：面向全體公民2、涉及面廣，具有復雜性.

3、短期的經(jīng)常性的保險。

4醫(yī)學PPT二、醫(yī)療社會保險的產生與發(fā)展（一）產生：醫(yī)療保險制度起源于歐洲

1883年

德國

《疾病和社會保險法》——1944國際勞工組織

（二）發(fā)展:1、英國的醫(yī)療保險模式：全民衛(wèi)生服務（NationalHealthService）又稱貝弗里奇模式。

2、美國醫(yī)療保障模式：私人醫(yī)療保險體制。3、二戰(zhàn)后，在亞非拉的發(fā)展。5醫(yī)學PPT三、醫(yī)療社會保險籌資機制（一）籌資原則：以支定收，收支平衡，略有結余（有部分流動儲備基金）。（二）籌資來源：（社會共同責任原則）1、被保險人：繳納保險費2、單位（雇主）繳納保險費；3、政府資助：

a、

為政府雇員繳納保險費b、

為某些沒有勞動能力的人（老人、窮人）c、

基金出現(xiàn)赤字時給予補助d、

專項稅劃入基金e、稅前列支保險費6醫(yī)學PPT（三）籌資方式：1、

固定保險費金額2、

與工資掛鉤——工薪稅3、

與個人收入掛鉤4、

按地理區(qū)域繳納四、醫(yī)療社會保險的給付項目

（一）給付原則：（條件：資格+手續(xù)+規(guī)章）——同等待遇，病情需要。7醫(yī)學PPT（二）給付項目：醫(yī)療服務給付a、治療性服務

b、輔助性服務

c、基本藥物（處方藥和非處方藥）（三）發(fā)展趨勢：a、醫(yī)療給付項目：由單純的治療性服務轉向綜合性醫(yī)療服務（包括預防與康復在內）

b、發(fā)展中國家：以“初級醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務”為核心項目

c、對藥物的范圍加強限制。

8醫(yī)學PPT五、支付方式

（一）支付的地位與作用1、三角關系：被保險人→社會保險機構→醫(yī)院（醫(yī)療行為）2、是醫(yī)療費用控制的閥門。（二）支付方式：預付制，后付制。

9醫(yī)學PPT幾種付費方式的比較：1、按服務項目付費，會導致過度醫(yī)療服務，提高對介入管理成本2、按人頭付費：（人數(shù)*定額）服務人數(shù)上升；服務成本下降→預防上升，質量下降。3、

總額預付制（年度預算）→質量下降定額付費（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質量下降。10醫(yī)學PPT4、定額付費（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質量下降。5、按病種分類付費：疾病→分組→每組分級→分級定價。或導致過渡醫(yī)療，診斷升級。6、工資制：（直接提供醫(yī)療服務）→服務下降，積極性下降。7、“以資源為基礎的相對價值標準”（RBSVS）支付制：以資源投入為基礎的相對價值標準，可以降低費用。

11醫(yī)學PPT六、醫(yī)療保險費用分擔（個人）方式

（一）定額支付（二）扣除保險：（部分自付：起付線或起保線）（三）共付保險：（比例共擔——當自付比例達到25%時，總費用明顯降低）（四）限額保險：（最高支付限額，即封頂線）

實行三段通道式

12醫(yī)學PPT七、醫(yī)療保險制度改革的趨勢（一）從后付制（病人抵制）轉向預付制（二）集服務提供和籌資于一體的“有管理的保健組織”的興起——費用節(jié)省機制1、健康維護組織（HMOS）四種形式

由醫(yī)療服務提供者發(fā)起并組織管理；由私人醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由大中企業(yè)或企業(yè)聯(lián)合體組織發(fā)起；由社區(qū)團體組織發(fā)起2、優(yōu)惠服務提供者組織（PPOS）

13醫(yī)學PPT（三）儲蓄性醫(yī)療保險制度（應對老齡化）1、代表國家：新加坡2、優(yōu)點：a、提高個人責任感b、應對老齡化c、減輕政府負擔14醫(yī)學PPT第二節(jié)我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度1998年《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定》基本框架：一、堅持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求1、低水平：基本醫(yī)療保障籌資水平：單位6%+個人2%2、廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療統(tǒng)一）15醫(yī)學PPT二、基本醫(yī)療保險費由單位與個人共擔，形成新的籌資機制。三、統(tǒng)帳結合：1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費（在起付標準與最高支付限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付）2、帳：門診、小病醫(yī)療費用由個人賬戶支付。四、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的范圍，加強基金管理。五、加快醫(yī)療機構改革，提高醫(yī)療服務的質量與水平。16醫(yī)學PPT六、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度銜接。

1、待遇不變，原渠道解決：特殊人員（離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人）2、適當照顧：退休人員

3、補貼政策4、補充醫(yī)保：特定行業(yè)企業(yè)

5、代繳：國企下崗職工（由企業(yè)再就業(yè)服務中心代繳）17醫(yī)學PPT主要問題：一、層次單一：多層次的醫(yī)療保障體系尚未確立。二、醫(yī)療費用機制不健全三、配套的醫(yī)療改革嚴重滯后1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理的醫(yī)療行為導致醫(yī)療資源嚴重浪費。

2、藥政管理混亂

18醫(yī)學PPT第三節(jié)我國農村合作醫(yī)療制度及改革一、農村合作醫(yī)療制度的興起與發(fā)展：合作醫(yī)療與公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療是我國傳統(tǒng)的三大醫(yī)療保障制度。（一）合作醫(yī)療的萌芽：是20世紀40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社）（二）建立（農業(yè)合作化發(fā)展）

1955年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)組最早實行“山醫(yī)合作”

19醫(yī)學PPT（三）發(fā)展：（人民公社化后：1958）

（四）大發(fā)展：1966毛澤東批示湖北省長陽縣樂園公社合作辦醫(yī)療保險的經(jīng)驗。

（五）解體：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，實行家庭聯(lián)產承包責任制。20醫(yī)學PPT二、農村合作醫(yī)療的重建與改革（一）

重建：1994：“中國農村合作醫(yī)療制的改革”試點：開封市，林州市1997《關于發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療若干意見》，掀起了合作醫(yī)療的高潮但合作醫(yī)療的作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。199