第九章心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)冠心病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）2第二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一冠心病（coronaryheartdisease）

定義：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心肌病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）3第三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一動脈粥樣硬化共同特點：動脈發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性的病變，導致管壁增厚，失去彈性和官腔縮小。動脈粥樣硬化的病理變化：在以上病變過程中，受累的動脈從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復核糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸退變和鈣化。第四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一第五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一冠心病的流行病學特點冠心病是世界性現(xiàn)代社會死亡率最高的一種疾病。從疾病結(jié)構(gòu)上：美國從1940年起持續(xù)第一位。我國的疾病結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生很大變化,1957年冠心病占第五位,1975年上升到第二位,1984年已經(jīng)上升到第一位。第六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一冠心病臨床表現(xiàn)：心絞痛心律失常心力衰竭心肌梗死7第七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一心絞痛：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。心肌梗死：癥狀嚴重，由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。第八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一病因及發(fā)病機制多因素共同作用危險因素（riskfactor）：血脂異常吸煙高血壓糖尿病體力活動減少遺傳因素年齡性別9第九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一第十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一病理改變動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性→擴張受限斑塊→血管腔堵塞→絕對縮小11第十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一12泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998第十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一動脈粥樣硬化血栓形成—是許多疾病的共同病理基礎(chǔ)，其進展性過程如下：13正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一14穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜第十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一15斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一16外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜第十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一冠心病的血管粥樣斑塊第十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一藥物治療原則1.降低心肌耗氧量。2.擴張血管,改善心肌供血。3.預防血栓形成。治療的最終目的:

控制癥狀的發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量第十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一治療藥物的選用1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用：硝酸甘油，硝酸異山梨酯2.β-受體阻斷藥：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓：普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾3.鈣通道阻滯劑(CCB)

：抑制心肌收縮力，擴張血管，降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；維拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地爾硫卓4.抗血小板及其他抗血栓藥物：抗凝、抑制血小板聚集,改善微循環(huán)，預防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI):抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),擴張血管，改善心室重構(gòu)及心功能。卡托普利、依那普利6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC(總固醇）、TG（甘油三酯），升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀第十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一

一、穩(wěn)定型心絞痛勞累→心肌缺血胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功能障礙無心肌壞死20第二十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，超過30min少見緩解方法：停止原來活動或含服硝酸甘油體征：可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快

21第二十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一心絞痛的治療—發(fā)作期立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含化,1～3分鐘緩解,持續(xù)30分鐘硝酸異山梨酯(消心痛):5～10mg舌下含化,2～3分鐘見效,持續(xù)2～3小時

22第二十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一心絞痛的藥物治療—緩解期1.長效硝酸酯類制劑：長效硝酸甘油片2.5mg，Q8h;單硝酸異山梨酯20～40mg，Q12h;硝酸異山梨酯5～20mg，Q8h2.β-B：阿替洛爾12.5～25mg，qd

美托洛爾25～100mg,bid3.鈣通道阻滯劑：維拉帕米80mg,tid，硝苯地平10～25mg,tid;地爾硫卓30～90mg,tid4.抗血小板藥物:阿司匹林75～150mg,qd23第二十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一24左冠狀動脈前降支近端95％狹窄6.介入治療：PTCA—再通球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失第二十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一257.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）CABG嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命第二十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療主要目的：

1.預防心肌梗死和猝死，提高生存；2.減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。

選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預防心肌梗死和死亡。第二十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（一）改善預后的藥物

1．阿司匹林

2．氯吡格雷

3．β受體阻滯劑

4．調(diào)脂治療

5．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

（二）減輕癥狀，改善生活質(zhì)量的藥物1.β受體阻滯劑2.硝酸脂類3.鈣拮抗劑4.其他：曲美他嗪、尼可地爾第二十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（一）改善預后的藥物

1．阿司匹林：隨機對照研究證實了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險。阿司匹林的最佳劑量范圍為75~150mg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。

2．氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75mg/d，1次口服。

3．β受體阻滯劑：推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。第二十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10~20mg每日2～3次口服非選擇性美托洛爾25~100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50~200mg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25~50mg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5~10mg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5～10mg每日2次口服α、β選擇性表常用β受體阻滯劑第二十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（一）改善預后的藥物4．調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。對于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標為LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）。高危或中危者接受降LDL-C藥物治療時，治療的強度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30%~40%。在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。第三十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一表臨床常用他汀類藥物

藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀10～20mg每日1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40~80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5~10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服第三十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（一）改善預后的藥物5．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益。第三十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一表臨床常用的ACEI劑量

藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5~50mg每日3次口服巰基伊那普利5~10mg每日2次口服羧基培哚普利4~8mg每日1次口服羧基雷米普利5~10mg每日1次口服羧基貝那普利10~20mg每日1次口服羧基西那普利2.5~5mg每日1次口服羧基賴諾普利10~20mg每日1次口服羧基福辛普利10~20mg每日1次口服磷酸基

第三十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如β受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。

第三十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物

1．β受體阻滯劑：減慢心率，以減少心肌耗氧量。可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。要求靜息心率降至55~60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風險。嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑郁是應(yīng)用β受體阻滯劑的相對禁忌證。

2．硝酸酯類：硝酸酯類藥為血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。第三十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一表常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服0.5~0.6mg一般連用不超過3次，每次相隔5min

噴霧劑0.4mg15min內(nèi)不超過1.2mg

皮膚貼片5mg每日1次，注意要定時揭去二硝酸異山梨酯普通片10～30mg每日3～4次口服緩釋片或膠囊20～40mg每日1～2次口服單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊40～60mg每日1次口服第三十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物

3．鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。

β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。第三十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一表臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30~60mg每日1次口服氨氯地平5~10mg每日1次口服非洛地平5~10mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平2～8mg每日1次口服地爾硫卓普通片30~90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90~180mg每日1次口服維拉帕米普通片40~80mg每日3次口服維拉帕米緩釋片120~240mg每日1次口服第三十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物

4．其他治療藥物。

1）代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine），抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。

2）尼可地爾：尼可地爾（nicorandil）是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服。第三十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一二、非藥物治療（血管重建治療）

對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。

1．CABG：在比較CABG和藥物治療的臨床試驗的薈萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的預后。包括：①左主干的明顯狹窄。②3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄。③2支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狹窄。第四十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一冠脈搭橋手術(shù)治療冠狀動脈旁路血管移植術(shù)（CABG術(shù)）第四十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一二、非藥物治療（血管重建治療）2．PCI：心絞痛癥狀藥物不能控制。無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且經(jīng)冠脈造影提示狹窄≥70%者可行PCI。第四十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈內(nèi)血管支架植入術(shù)（STENT）第四十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一心臟X綜合征

心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個特殊類型，又稱微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運動試驗陽性，但選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外冠狀動脈痙攣。

心臟X綜合征藥物治療建議:

（1）使用硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療。（2）合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物治療。（3）合并高血壓、糖尿病的患者使用ACEI治療。（4）其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪。第四十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一不穩(wěn)定型心絞痛定義：勞累性心絞痛以外的缺血性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊破裂、糜爛免疫：巨噬細胞↑血栓形成血管收縮45第四十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負荷即可誘發(fā)

3.胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）46第四十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一治療原則病情嚴重，盡早開始抗心肌缺血治療病情發(fā)展常難以預料，應(yīng)入院在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理47第四十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療調(diào)脂藥物：他汀類硝酸酯類藥物：吸入或含化，必要時靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑：變異型心絞痛最佳48第四十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一抗血栓藥物：肝素與低分子肝素抗血小板制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑纖溶藥物：增加死亡率，并不推薦尿激酶組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）3.介入治療或CABG49第四十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一三、急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction，AMI）50第五十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死定義：即急性心肌缺血性壞死，是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持續(xù)地急性缺血所致的壞死。概述：冠心病的嚴重類型發(fā)病率逐年上升我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰死亡率極高51第五十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞與斑塊大小不一定相關(guān)AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者52病因和發(fā)病機制第五十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一促使斑塊破裂及血栓形成的誘因每日6Am～12Am，交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等創(chuàng)傷感染等53第五十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一病理冠狀動脈病變：AS+閉塞性血栓（96%）54第五十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一病理演變：冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死：壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合55第五十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)先兆新發(fā)心絞痛原有心絞痛加重原來有效的止痛措施減效或無效可能伴有ECG的異常改變56第五十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一癥狀：疼痛:重、長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發(fā)熱，WBC↑胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯低血壓和休克:主要因為心肌>40%的廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴重者可發(fā)生肺水腫，甚至右心衰57第五十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一體征：心臟體征:

心界輕至中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征58第五十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一心肌梗死治療原則保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死區(qū)擴大縮小缺血區(qū)范圍及時對癥處理，防止猝死嚴重心律失常心力衰竭各種并發(fā)癥59第五十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一治療方案及時對癥處理，防止猝死控制心律失常：易導致猝死，必須及時消除用于控制快速型心律失常利多卡因Vf:非同步直流電除顫用于控制慢速型心律失常阿托品人工起搏器60第六十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一解除疼痛:嗎啡/度冷丁控制休克：補液升壓藥物血管擴張劑其他：皮質(zhì)激素，洋地黃等61第六十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一治療心力衰竭：嗎啡利尿劑血管擴張劑多巴胺62第六十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一挽救瀕死的心肌抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷溶栓藥物尿激酶、鏈激酶等介入治療PTCA和支架（stent）植入術(shù)63第六十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一溶栓劑的使用方法不宜使用溶栓藥物的情況:1.發(fā)病時間超過12小時,尤其是24小時以上。2.存在禁忌證:腦出血或未控制的出血；6個月內(nèi)顱內(nèi)病變；未得到控制的高血壓（BP≥180/110mmHg）10天內(nèi)做過手術(shù)或有嚴重創(chuàng)傷；活動性胃出血等。3.不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波型急性心肌梗死第六十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一溶栓劑的使用方法尿激酶：為我國應(yīng)用最廣的溶拴劑，根據(jù)我國的幾項規(guī)模臨床試驗結(jié)果，目前建議劑量為150萬u左右于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，1/12h，或低分子量肝素5000u皮下注射，每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進行的幾組大規(guī)模臨床試驗及國內(nèi)的研究，建議l５萬U于1h內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注封7500~10000U，1/12h．或低分子量素5000u皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注，應(yīng)用5Omgrt-PA（8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用。）第六十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)及相互作用

（一）硝酸酯類（nitrateesters）

硝酸酯類藥物不良反應(yīng)輕，應(yīng)用安全。主要不良反應(yīng)是由血管擴張作用繼發(fā)引起，如：皮膚潮紅、搏動性頭痛、顱內(nèi)壓增高等，偶見體位性低血壓和過敏反應(yīng)。[禁忌證]肥厚性梗阻型心肌病引起的心絞痛；縮窄性心包炎；顱腦外傷、顱內(nèi)出血；急性下壁心肌梗死合并右室受累者；肺心病和低氧血癥；；二尖瓣狹窄時；青光眼第六十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一[預防硝酸酯類耐藥性]1.間歇給藥2.與抗氧化劑合用

間歇給藥法可防止耐藥,其間歇期取決于藥物的半衰期,保證每日有一定的無硝酸酯期:硝酸甘油需大于8～12小時；消心痛需大于12～14小時。

聯(lián)合使用其他氧自由基清除劑，如維生素C、維生素E等藥物，清除超氧陰離子而減少一氧化氮滅活，可防止硝酸酯耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生。

第六十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一[藥物相互作用]

與抗高血壓藥合用，可使藥物降壓作用加強，易發(fā)生體位性低血壓；與肝素合用時，因降低肝素抗凝作用，需加大肝素用量，但停用硝酸酯類藥物時需及時減少肝素用量避免導致出血癥狀；阿司匹林減少硝酸甘油在肝臟的代謝，增加其血藥濃度；乙醇抑制硝酸甘油代謝，引起低血壓，用藥期間禁酒。

第六十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)及相互作用（二）β受體阻斷藥[不良反應(yīng)與注意事項]心血管反應(yīng)：負性肌力、負性頻率、負性傳導；誘發(fā)并加重哮喘；反跳現(xiàn)象。第六十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一[藥物相互作用]

與鈣通道阻滯藥合用加重對心臟的抑制作用及降壓作用；與強心苷合用使心率明顯減慢，導致心動過緩；與胰島素合用，可加強胰島素降血糖作用，導致低血糖；非甾體類抗炎藥減弱藥物的降壓作用；肝藥酶抑制劑西咪替丁減少藥物代謝，延長半衰期。

第七十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)及相互作用（三）鈣通道阻滯藥1.一般不良反應(yīng)顏面潮紅、頭痛、頭暈、惡心及便秘等。

2.嚴重的不良反應(yīng)低血壓、心動過緩、A-V傳導阻滯；（1）維拉帕米、地爾硫卓使心功能受抑制；（2）硝苯地平致個別人心絞痛。

3.禁忌證：（1）嚴重心衰；（2）中度以上房室傳導阻滯；（3）低血壓；（4）病竇綜合征；（5）主動脈狹窄等。第七十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一[藥物相互作用]與地高辛合用，可以減少地高辛的清除率，升高地高辛血藥濃度，引起地高辛中毒；西咪替丁可以降低鈣通道阻滯藥的代謝和清除率，升高鈣通道阻滯藥的血藥濃度，增強藥物的降壓效應(yīng)，易引起低血壓；卡馬西平、利福平可以促進鈣通道阻滯藥的代謝；鈣通道阻滯藥可以降低卡馬西平、環(huán)孢素的代謝。第七十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯類+β受體阻斷藥動脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制或不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間縮短延長延長左室舒張末壓↓↑不變或降低心臟容積↓↑不變或縮小第七十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一心絞痛的聯(lián)合用藥硝酸酯類與β受體阻斷藥硝酸酯類與鈣通道阻滯藥β受體阻斷藥與鈣通道阻滯藥第七十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)及相互作用（四）抗血小板藥1.胃腸道反應(yīng)

表現(xiàn)為惡心、反酸、嘔吐、腹瀉、上腹隱痛等。2.抑制尿酸排泄

小劑量的阿斯匹林可減少尿酸排泄，對敏感者引起痛風的發(fā)作。3.過敏反應(yīng)表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、過敏性紫癜等，其中以阿斯匹林(發(fā)生率0.2%)最為常見。可用氯吡格雷替代治療。4.禁忌證出血性疾病、胃腸疾病、哮喘第七十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一[藥物相互作用]

與其他抗凝藥(如雙香豆素)聯(lián)合使用時易誘發(fā)出血；與腎上腺皮質(zhì)；與胰島素合用，可加強胰島素降血糖作用，導致低血糖；非甾體類抗炎藥減弱藥物的降壓作用；肝藥酶抑制劑西咪替丁減少藥物代謝，延長半衰期。

第七十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一77第二節(jié)高血壓病（Hypertension）第七十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一高血壓是一種以動脈壓升高為主要特征的慢性病并可引起心、腦、腎、眼等多種器官損害心引起心臟病發(fā)，心臟擴大腦形成腦出血或腦梗塞，引起中風腎造成腎臟缺血，引起腎臟功能衰竭心臟擴大腦中風腎臟功能衰竭第七十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一高血壓有什么害處心臟

-----引至心臟肥大，心力衰竭，冠心病等。腦-----高血壓性腦癥，腦血管破裂，腦溢血，腦血管栓塞等而引至半身不逐(中風)腎臟

-----腎病，腎功能衷退，尿毒癥。第七十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一

血壓、血壓的形成

血壓是血液對血管壁的側(cè)壓，通常所說的血壓是指動脈內(nèi)的壓力。動脈血壓的形成是心室射血和外周血管阻力兩者相互作用對血管壁產(chǎn)生的壓力所致。第八十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一收縮壓、舒張壓

收縮壓就是平常所說的“高壓”，心肌收縮射血中期即心室收縮推動血液在動脈內(nèi)前進，動脈擴張，動脈血壓急劇上升達到最高值，即動脈內(nèi)最大的壓力稱收縮壓。其高低取決于心肌收縮力大小和心搏出量的多少。

舒張壓即平時所說的“低壓”，心臟射血末期即心室舒張時動脈壁回縮，此時血液對血管壁壓力降到最低值，即心臟舒張時血液對于血管壁仍有的壓力稱舒張壓。其受動脈壁彈性和小動脈阻力影響。脈壓即收縮壓與舒張壓之差。

第八十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一

血壓的單位

毫米汞柱和千帕1mmHg=0.133kPa1kPa=7.6mmHg第八十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一1.分類：原發(fā)性、繼發(fā)性2.診斷標準：

140/90mmHg－正常

>160/95mmHg－成人（高血壓）3.

發(fā)病率：中國：3～10％北方>南方逐步上升歐美：10～20％第八十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一4.病因與發(fā)病機理病因：遺傳、精神緊張、過度疲勞、精神創(chuàng)傷、缺乏體力鍛煉、肥胖、攝入食鹽過多、吸煙等。發(fā)病機理：遺傳＋環(huán)境＝綜合因素作用5.臨床表現(xiàn)：緩進型（輕型）、急進型（惡性）第八十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一85發(fā)病機制1.交感神經(jīng)活性亢進：CNS功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，CO↑，阻力小動脈和小靜脈收縮增強→BP↑2.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體使小動脈收縮刺激醛固酮↑→腎臟潴留過多水鈉→血容量↑→BP↑刺激去甲腎上腺素分泌第八十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一86發(fā)病機制3.血管重建4.內(nèi)皮細胞功能受損5.胰島素抵抗第八十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一高血壓對血管的影響第八十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一高血壓對心臟的影響第八十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一高血壓對腦組織的影響第八十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一原發(fā)性高血壓發(fā)病機理多因素疾病，目前機理未完全搞清楚：1、神經(jīng)原性的，2、受體學說，3、鈉和高血壓，4、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是控制血壓的重要機制。

第九十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一原發(fā)性高血壓的診斷

主要根據(jù)病史、家族史、體檢、有關(guān)化驗檢查等排除癥狀性高血壓，即找不到病因的高血壓患者診斷為原發(fā)性高血壓。診斷要點：年齡多在40歲以上

癥狀可有可無，可輕可重

反復測量血壓

叩診：心臟向左擴大，眼底：高血壓所致的血管病變

尿中可出現(xiàn)蛋白及管型

第九十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)

腦部癥狀：以頭痛、頭昏最常見。心臟表現(xiàn)：心臟發(fā)生代償性肥厚，左心室肥厚、左心室擴大，繼續(xù)發(fā)展可左心衰竭。

腎臟表現(xiàn)：長期高血壓引起腎動脈硬化、腎功能減退。

眼底改變：第九十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一93(三)、主要合并癥：腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、一過性腦缺血發(fā)作（TIA）冠心病、心力衰竭慢性腎功能衰竭眼底動脈病變第九十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一94實驗室檢查常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖、眼底檢查、超聲心動圖等特殊檢查：

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等第九十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一95鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）第九十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一原發(fā)性高血壓的臨床分期

根據(jù)有無心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害及輕重程度分三期：Ⅰ期主要指無心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害Ⅱ期主要指有心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性改變，但臟器功能代償良好Ⅲ期心、腦、腎、眼底除可出現(xiàn)器質(zhì)性損害外，常出現(xiàn)臟器的代償功能不全第九十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一

血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~89

1級高血壓（“輕度”）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（“中度”）160~179100~1093級高血壓（“重度”）>180>110

單純收縮期高血壓>140<90亞組：單純收縮期高血壓<140~149<90第九十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一

高血壓的評估與治療

于不同日多次測收縮壓在140~180mmHg或舒張壓90~110mmHg(1級和2級高血壓)

評估其他危險因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況

開始改善生活方式

按絕對危險分層

第九十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一按絕對危險分層

很高危開始藥物治療

高危開始藥物治療

中危監(jiān)測血壓及其他危險因素3~6個月收縮壓>140或舒張壓≥90開始藥物治療

收縮壓<140舒張壓<90繼續(xù)監(jiān)測

低危收縮壓≥150或

舒張壓≥90開始藥物治療

收縮壓<150舒張壓<95（臨界）繼續(xù)監(jiān)測

第九十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一高血壓的治療：

非藥物治療：控制飲食、適當運動藥物治療原則：強調(diào)個體化，因人而宜小劑量開始，調(diào)節(jié)劑量單味藥開始，再聯(lián)合用藥老年人血壓不易降得過低選擇藥物一定注意藥物的作用，副作用及有無合并癥的存在。第一百頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一防治高血壓的非藥物措施

措施目標減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持在20~24Kg/m2膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜400~500g，水果100g，肉類50~100g，魚蝦類50g，蛋類每周3~4個，奶類每日250g，每日食油20~25g，少吃糖類和甜食。增加及保持適當?shù)捏w力活動如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體懂得體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精<20~30g，孕婦不飲酒。第一百零一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一生活方式的調(diào)整調(diào)整項目推薦SBP下降體重減輕BIM在18.5~24.9kg/m25~20mmHg/10kg新飲食方案多吃蔬菜、水果，低脂8~14mmHg/10kg減少鈉攝入2.4gNa或6gNacl/d2~8mmHg/10kg體育活動規(guī)律的有氧?

30min/d，周多次4~9mmHg/10kg限制飲酒?

750ml/d啤酒2~4mmHg/10kg第一百零二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一

治療藥物（一）

●利尿降壓藥

▲排鉀利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、布美他尼

▲保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利●腎上腺素受體阻滯劑

▲α-受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪

▲β-受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾

第一百零三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一治療藥物（二）●腎上腺素能神經(jīng)元阻斷藥：利血平、胍乙啶

●中樞性抗高血壓藥：

可樂定、α-甲基多巴●血管舒張藥：肼屈嗪、米諾地爾、硝普鈉、吲達帕胺

●鈣拮抗劑

▲非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓

▲二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平第一百零四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一治療藥物（三）●血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）：卡托普利、依那普利●血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦第一百零五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一利尿降壓藥氫氯噻嗪相互作用◆利尿產(chǎn)生的低血鉀可增加洋地黃毒性

◆噻嗪類可對抗口服降糖藥的作用，應(yīng)適當增加后者劑量

◆噻嗪類利尿藥可抑制腎臟排泄鋰．因而可增加該藥的毒性

◆氯霉素和用時，可增加后者及其代謝產(chǎn)物排泄

◆與丙磺舒合用時，尿鈣、鎂和枸櫞酸鹽的排泄較單用氫氯噻嗪時增加

第一百零六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一利尿降壓藥氫氯噻嗪不良反應(yīng)：長期應(yīng)用可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)乏力、倦怠、眩暈、食欲不振、惡心或使血糖、尿酸、血脂升高。輕、中度水腫的首選利尿藥。應(yīng)注意低血鉀與洋地黃相互作用，宜及時補鉀，減量和及時糾冶電解質(zhì)紊亂。低血鉀為常見的最重要的不良反應(yīng)。應(yīng)及時補充鉀鹽及鎂鹽．或與留鉀利尿藥合用。第一百零七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一α-受體阻滯劑

哌唑嗪

不良反應(yīng)

：

首次給藥可致“首劑現(xiàn)象”，給藥2mg以上患者，在給藥后30~90min出現(xiàn)，服利尿藥缺鈉患者特別顯著，表現(xiàn)為站立位血壓顯著下降，昏厥、衰弱、心悸等。一般反應(yīng)輕，如頭昏、頭痛、乏力、口干、惡心、水腫、排尿困難、鼻塞、便秘、過敏性皮疹等。

第一百零八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一α-受體阻滯劑

哌唑嗪劑量，療程，用法：首次劑量0.5~1mg，1日2~3次。然后逐漸增至滿意效果，每天總量可達20mg，維持量每日6~10mg。首次服藥應(yīng)在臨睡前應(yīng)用，可減少反應(yīng)。

第一百零九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一β-受體阻滯藥

美托洛爾用法與用量：◆口服：有明顯的個體差異，劑量應(yīng)個體化，從小劑量開始，逐漸加量，每次25~50mg，每日2~3次。應(yīng)減量停藥。◆靜脈注射：5mg以5~10%葡萄糖液稀釋至20mL，以每分鐘1~2mg的速度推注，5min后可重復，總量10~15mg。第一百一十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一β-受體阻滯藥

美托洛爾不良反應(yīng)◆較大劑量或個體敏感性高者可致嚴重竇房結(jié)功能不全，房室傳導阻滯及心功能不全◆大劑量可誘發(fā)哮喘患者哮喘發(fā)作◆偶有胃部不適，眩暈、抑郁、注意力不集中，性功能障礙◆長期用藥可使甘油三酯增高第一百一十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一β-受體阻滯藥

美托洛爾相互作用◆與鈣通道阻滯劑有相似的副作用，合用時可致嚴重的緩慢型心律失常，甚至心臟驟停，禁忌與維拉帕米和用與地爾硫卓和用應(yīng)減量◆與西咪替丁合用時血濃度增高◆與苯巴比妥和用時血濃度降低第一百一十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一鈣拮抗劑硝苯地平用法與用量：◆口服：每次10~20mg，每日3~4次。◆急用時可舌下含服10~20mg。◆咽部噴霧：每次1.5~2mg，一般每日3~4次。第一百一十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一鈣拮抗劑硝苯地平不良反應(yīng)一般較輕，常見有臉部潮紅，頭暈、頭痛、無力、惡心、食欲不振。少數(shù)人有口干、心悸等，久用可致水鈉潴留。有時可致心動過速，與普萘洛爾合用可避免之。與利尿藥合用可減輕水鈉潴留。第一百一十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一鈣拮抗劑硝苯地平

相互作用◆與其他降壓藥合用，有導致低血壓的可能◆與硝酸酯類合用，抗心絞痛作用增強◆有報道硝苯地平使血中地高辛濃度升高40%第一百一十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一（ACEI）：卡托普利用法用量起始量12.5mg，每日2次，飯前l(fā)h服用。1~2周后可逐漸增加至每次50mg，1日3次。曾用其他降壓藥者應(yīng)減量。腎功能損傷者亦應(yīng)減量，可改為每日1次。對于合用其他降壓藥者應(yīng)適當減量。第一百一十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一（ACEI）：卡托普利不良反應(yīng)◆常見咳嗽，皮疹，呈斑丘疹樣，發(fā)生率13％~14%。◆味覺擾亂或喪失，眩暈、頭痛、血壓過低和胃腸道紊亂，停藥即可恢復。

◆較少見的有蛋白尿、中性粒細胞減少、腎功能損害等。

◆在腎功能不全患者可引起血鉀、血肌酐及尿素氮的增高，停藥后可消失。

第一百一十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一（ACEI）：卡托普利相互作用◆消炎痛、布洛芬、阿斯匹林可減低本品的降壓效果◆本品可使丙磺舒的血漿藥物濃度提高14%◆可增加提高血清鉀藥物的作用（定期測血鉀，以免出現(xiàn)高血鉀，特別是與保鉀利尿劑合用時）第一百一十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)

氯沙坦◆通常起始和維持劑量為50mg，每天1次。部分病人每天劑量可增至100mg，以產(chǎn)生進一步的降壓作用。血容量不足如大量應(yīng)用利尿劑者起始劑量為25mg。老年人或腎功能損害的病人，不必調(diào)整起始劑量。有肝功能損害病史的病人應(yīng)減少用量。◆本藥耐受性良好，副作用輕微而短暫。可見頭暈、胃腸道反應(yīng)，偶見過敏，罕見血管神經(jīng)性水腫及谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。第一百一十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一120藥物選擇要點1.利尿劑：包括噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑四類，臨床藥師注意點：噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時適用于輕、中度高血壓屬于基礎(chǔ)用藥，能增強其他降壓藥物的療效第一百二十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一1212.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者臨床藥師注意點：不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病第一百二十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一1223.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用方案：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者臨床藥師注意點：不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫第一百二十二頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一1234.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，6～8周達最大作用作用持久而平穩(wěn)，持續(xù)時間能達到24小時以上方案：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效臨床藥師注意點：治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳第一百二十三頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一1245.鈣離子通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小方案：與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用臨床藥師注意點：開始治療階段可反射性使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫第一百二十四頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一125并發(fā)心力衰竭

小劑量開始無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI方案：癥狀明顯的心力衰竭應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療第一百二十五頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一126并發(fā)糖尿病

積極控糖、降壓方案：

ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制第一百二十六頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一127方案：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合使用ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化臨床藥師注意點：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化并發(fā)慢性腎功能衰竭第一百二十七頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一128并發(fā)腦血管病要求降壓緩慢、平穩(wěn)可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合用藥并發(fā)冠心病：宜選用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑第一百二十八頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一129并發(fā)高血壓急癥●首先使血壓迅速降低;●同時對靶器官的損害及相應(yīng)功能障礙進行處理;●給藥方案:硝普鈉開始10～25μg/min靜滴,然后根據(jù)需要每隔5～10分鐘增加劑量.

硝酸甘油開始時可5～10μg/min靜滴,以后逐漸增加劑量.

硝苯地平可口服或舌下給藥10～20mg.第一百二十九頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一130并發(fā)左心室肥厚最有效的藥物為ACEI,其次為CCB和β-受體阻斷藥.并發(fā)胰島素抵抗

宜選用ACEI并發(fā)冠心病宜選用β-受體阻斷藥和CCB第一百三十頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一口服降壓藥（一）

每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)利尿劑

血鈉降尿酸升雙氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide12.5~25qd降血鉀血鈣升血膽固醇、糖升氯噻嗪Chlortalidone12.5~25qd降血鉀血鈣升血膽固醇、糖升

吲噠帕胺Indapamide1.25~2.5qd血鉀降布美他尼Bumetanide0.5~4bid,tid血鉀降呋噻米Furosemide40~240bid,tid血鉀降阿米洛利Amiloride5~10qd血鉀升螺內(nèi)酯Spironolacton25~100qd血鉀升男性乳房發(fā)育氨苯蝶啶Triamterene25~100qd血鉀升第一百三十一頁，共一百四十頁，編輯于2023年，星期一

口服降壓藥（二）交感神經(jīng)阻滯劑

外周阻滯劑

胍乙啶Guanethidine10~25qd體位性低血壓、腹