急診重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床治療策略演示文稿當前第1頁\共有46頁\編于星期五\9點（優(yōu)選）急診重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床治療策略當前第2頁\共有46頁\編于星期五\9點當前第3頁\共有46頁\編于星期五\9點定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎當前第4頁\共有46頁\編于星期五\9點定義SCAP是一個進展性疾病，從局部炎癥到系統(tǒng)性全身炎癥，導致一系列感染相關的并進行性發(fā)展的并發(fā)癥：膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和多器官功能障礙。從而出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、先前合并癥的惡化和初始抗感染治療失敗等導致患者進行性惡化。促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)相互作用，從而導致凝血功能亢進和纖溶功能受損。當前第5頁\共有46頁\編于星期五\9點

在近十年，重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）發(fā)生率明顯升高，當出現(xiàn)了膿毒性休克需要血管升壓藥或出現(xiàn)呼吸衰竭需要氣管插管機械通氣的CAP直接進入ICU治療。在ICU的SCAP死亡率高達30-40%。CAP患者容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，這些也增加了患者的死亡率。

在急診CAP患者中，由于沒有立即入住ICU的指證，早期識別那部分能夠快速進展從而導致不良預后的SCAP患者是個大的挑戰(zhàn).當前第6頁\共有46頁\編于星期五\9點早期識別急診重癥社區(qū)獲得性肺炎具有重要意義急診重癥社區(qū)獲得性肺炎是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，也是國內(nèi)急診的常見病種能否早期識別，對患者諸多方面產(chǎn)生重要意義患者的生存與否疾病恢復后的生活質(zhì)量疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸就診體驗和花費當前第7頁\共有46頁\編于星期五\9點陳旭巖等.中國急救醫(yī)學.2013;23(9):781-786由中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會倡導自2012-03～2012-12在全國35個城市的多家二、三級醫(yī)院，以問卷形式開展了為期10個月的急診醫(yī)師CAP診治觀念實況調(diào)研下面簡要提及部分調(diào)研結(jié)果當前第8頁\共有46頁\編于星期五\9點

急診醫(yī)師正確認識并規(guī)范化診治CAP與患者生存與否、疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸、診治花費、疾病恢復后的生活質(zhì)量息息相關《中國大陸急診醫(yī)師社區(qū)獲得性肺炎診治觀念調(diào)研結(jié)果報告》顯示，急診醫(yī)師在CAP認知和診治方面仍存在不足.急診醫(yī)師良好的CAP臨床思維，有助急診CAP患者得到快速、有效地識別和處理，使患者利益最大化當前第9頁\共有46頁\編于星期五\9點急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷當前第10頁\共有46頁\編于星期五\9點明確患者是否存在感染是

急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷的第一步急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷的第一步，明確是否存在感染？社區(qū)獲得性肺炎？病史及臨床表現(xiàn)對確定急診重癥感染診斷的敏感性及特異性都很低實驗室檢查影像學檢查等Textinhere癥狀與體征++包括：局部和全身的表現(xiàn)如：血白細胞計數(shù)、C-反應蛋白增高、PCT等如：CT、超聲等綜合以上因素進行急診重癥社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷當前第11頁\共有46頁\編于星期五\9點判斷是否為存在感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標當前第12頁\共有46頁\編于星期五\9點注意識別特殊易感人群持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在慢性炎疾病（結(jié)核病、乙型肝炎）基礎臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復輸血創(chuàng)傷嚴重評分＞25分長期禁食相關感染的實驗室檢查結(jié)果不夠明確常見可疑的特殊患者群臨床表現(xiàn)不典型體征不明顯老年存在合并癥免疫缺陷常以納差、消瘦等來就診以其他系統(tǒng)疾病，如心力衰竭等的臨床表現(xiàn)為主呼吸頻率、心率、腹脹等改變不明顯實驗室檢查可能為正常或以其他異常，如電解質(zhì)紊亂等為主SCAP特殊患者的表現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥當前第13頁\共有46頁\編于星期五\9點免疫易感性在重癥感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應免疫反應紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂特異性免疫功能非減損非特異性免疫系統(tǒng)激活和失控當前第14頁\共有46頁\編于星期五\9點重視“鑒別診斷”的意識和能力在急診SCAP的診斷過程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診斷”的

意識和能力非常關鍵決定性地影響患者的

治療方向和疾病預后，務必予以重視CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現(xiàn)胸部X篇未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞；但并不是說用CT代替胸部X片檢查是明智之舉21、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2011;31(10):865-8712、李玉函等.中國急救醫(yī)學.2012;32(3):193-195當前第15頁\共有46頁\編于星期五\9點急診CAP的病情判斷當前第16頁\共有46頁\編于星期五\9點PSI評分可用于評價病情嚴重程度CAP病情嚴重程度的評價方法很多，PSI評分(肺炎嚴重指數(shù))是常用的主要評分方法之一1李玉函等.中國急救醫(yī)學.2012;32(3):193-195FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250PSI評分2患者特征得分患者特征得分年齡男性年齡收縮壓≤90mmHg+20女性年齡-10體溫<35℃或>40℃+15居住在養(yǎng)老院+10心率≥125次/分+10腫瘤+30PH<7.35+30肝臟疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10鈉<130mq/dl+20腦血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10腎臟疾病+10紅細胞壓積<30%+10精神狀態(tài)改變+20PaO2<60mmHg或氧飽和度<90%+10呼吸頻率≥30次/分+20胸膜滲出液+10PSI評分有Ⅰ~Ⅴ個風險等級；風險等級越高，病情越重2當前第17頁\共有46頁\編于星期五\9點CURB-65評分也可用于評價病情嚴重程度CURB-65也是CAP病情嚴重程度的常用評價方法1李玉函等.中國急救醫(yī)學.2012;32(3):193-195CurtainJPetal.BiomedResInt.2013;2013:590407CURB-65評分2患者特征得分C-意識障礙*+1U-尿素氮>7mmol/l+1R-呼吸頻速≥30/min+1B-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)+165-年齡≥65歲+1CURB-65評分結(jié)果≥3分即為重癥2當前第18頁\共有46頁\編于星期五\9點PCT水平與CAP患者嚴重程度正相關PCT與CURB-65評分相關性高，隨評分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.當前第19頁\共有46頁\編于星期五\9點PCT的參考值說明參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05

≤PCT＜

0.5輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細菌感染，但應排除是否為出生48小時內(nèi)的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細胞肺癌等疾病；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴重膿毒癥PCT≥10

嚴重膿毒癥或膿毒性休克不鼓勵應用抗生素建議應用抗生素強烈建議應用抗生素其下降80%時，建議停用抗生素，當其下降90%時，強烈建議停用抗生素Lancet2010;375:463-74當前第20頁\共有46頁\編于星期五\9點袁佳祥，男，16歲，自幼聾啞，“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶1天，加重伴咳血半天”于日急診入院。入院BP80/47mmHg，

R35次/分白細胞,22.8×10^9/L,紅細胞5.25×10^12/L，血紅蛋白156g/L，血小板284×10^9/L，中性粒細胞百分比96%，BUN8.5mmol/L,BNP12400pg/L，心臟彩超示心包積液,

CURB-65評分3分，入住EICU.當前第21頁\共有46頁\編于星期五\9點

肺炎嚴重評分(PSI)和CURB-65是常見的肺炎嚴重程度評分標準，但是對于是否入住ICU的SCAP標準是不夠的。

在

2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識中,符合一個主要標準或者是大于等于三個次要標準進入ICU的指征。當前第22頁\共有46頁\編于星期五\9點2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識

滿足一條主要標準或滿足三條次要標準符合重癥肺炎診斷標準，建議患者ICU治療

重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）診斷標準當前第23頁\共有46頁\編于星期五\9點重視急診SCAP患者的器官功能變化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部擴散急性呼吸衰竭系統(tǒng)性感染菌血癥嚴重膿毒癥膿毒性休克多器官衰竭高凝狀態(tài)全身炎性反應急性器官衰竭低血壓灌注不足液體復蘇治療仍然難以糾正微循環(huán)衰竭對于急診SCAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能急診SCAP作為一種進行性疾病，可能導致患者迅速失代償、多器官衰竭甚至死亡當前第24頁\共有46頁\編于星期五\9點器官功能障礙指標（1）低血壓狀態(tài)：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指數(shù)（CI）<58.3Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持續(xù)2小時以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

當前第25頁\共有46頁\編于星期五\9點器官功能障礙指標（2）高膽紅素血癥：總膽紅素>70μmol/L（4mg/dl）血小板減少和凝血普：

<100×109/L；或凝血異常：活化部分凝血活酶時間（APTT）>60秒或國際標準化比值（INR）>1乳酸鹽清除率反映血流動力學的優(yōu)化與否。早期乳酸清除率=(起始血乳酸值-6h后血乳酸值)/起始血乳酸值×100%，最好維持在10%以上腹脹：腸鳴音減少，持續(xù)時間>24h意識狀態(tài)之格拉斯哥評分（GCS）：>14分

當前第26頁\共有46頁\編于星期五\9點在臨床工作中，病情分級標準及治療場所的決策并不是絕對的，診治的急診醫(yī)師應動態(tài)觀察患者的病情變化，并結(jié)合患者、當?shù)蒯t(yī)療資源等具體情況，做出合理、安全的診療決策當前第27頁\共有46頁\編于星期五\9點正確認識急診SCAP的病原學現(xiàn)狀當前第28頁\共有46頁\編于星期五\9點病原學檢測是診斷急診重癥感染的最有力的證據(jù)，但是病人的因素病原微生物方面的因素微生物實驗室方面的因素

…...

影響急診重癥感染患者的臨床方方面面當前第29頁\共有46頁\編于星期五\9點痰標本痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學診斷標本，但痰易被口咽部細菌污染，痰標本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細菌的分離率和結(jié)果解釋痰細菌學的規(guī)范化處理采集----------送檢---------實驗室處理抗生素治療前漱口深咳嗽留取膿性痰高滲鹽水霧化吸入導痰真菌和分枝桿菌檢查應收集3次清晨痰標本不得>2h40C保存應在<24h處（延遲）合格標本(鱗狀上皮細胞<10個／f氐倍視野，多核白細胞>25個／低倍視野，或二者比例<l：2．5)痰涂片（快速判斷）痰培養(yǎng)當前第30頁\共有46頁\編于星期五\9點急診就診的急診SCAP患者的病史及一般實驗室、影像學檢查結(jié)果對致病微生物的確診往往可能只起到輔助參考作用在EICU，應在懷疑某病原體存在和臨床及流行病學線索的基礎上，針對特定病原體進行相關檢查陸一鳴等.中國急救醫(yī)學.2012;32(2):128-129當前第31頁\共有46頁\編于星期五\9點3全面考慮患者情況選擇適宜的治療方案當前第32頁\共有46頁\編于星期五\9點明確診斷，確定抗菌治療指征處理決策和評估病情盡早開始初始經(jīng)驗性治療結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行病特點(一)遵循原則進行急診重癥感染抗菌治療急診SCAP抗菌治療的基本原則重視病原學診斷控制和避免耐藥藥物經(jīng)濟學評價尹文等.中國急救醫(yī)學.2012;32(1):1-3當前第33頁\共有46頁\編于星期五\9點加強重視療效評價和臟器功能評價尹文等.中國急救醫(yī)學.2012;32(1):1-3注意加強對療效評價的重視危重癥患者，需重視臟器功能評價目前我國急診SCAP的急診診療中存在以下不足：重制定輕評價，初始方案等同于一勞永逸，過于強調(diào)抗感染治療，忽視重要臟器功能評價和整體治療，導致嚴重后果當前第34頁\共有46頁\編于星期五\9點治療72h療效評價——患者一般狀況、生化檢查、胸片等臨床與病原學檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細菌是否致病菌報告耐藥，臨床是否耐藥治療無反應的分析——診斷是否正確？致病菌及耐藥性評估是否正確？抗感染治療方案是否合理？抗菌藥物劑量、療程是否合適？

…..….臨床事實最重要！當前第35頁\共有46頁\編于星期五\9點爭分奪秒搶時間依據(jù)PK/PD和患者具體情況確定合理給藥方法療效評估盡可能降價治療盡可能縮短療程治療無反應時的考慮

急診SCAP抗生素治療策略當前第36頁\共有46頁\編于星期五\9點起始充分的治療（InitialAdequateTherapy）對患者可能病原菌的廣覆蓋起始的及時性起始適當治療的延誤未能覆蓋致病責任菌不充分治療InadequateTherapy

使用最少數(shù)目的抗生素來經(jīng)驗性治療（覆蓋）最有可能的致病菌

當前第37頁\共有46頁\編于星期五\9點盡可能降價治療“降價治療”目的：

此理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速徹底的殺滅高危致病菌，防止誘導耐藥，縮短病程、促進臨床康復；

不僅要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，也要有效控制治療療程。當前第38頁\共有46頁\編于星期五\9點降階梯治療三部曲起始適當?shù)膹V譜抗生素進行重拳猛擊根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進行再評價根據(jù)評價加過調(diào)整抗感染方案，降級換用窄譜抗生素降階梯治療策略當前第39頁\共有46頁\編于星期五\9點抗生素治療療程美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會（ATS/IDSA）指南常規(guī)的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學組的共識初始經(jīng)驗治療時間為7~14天；如果證實存在多重耐藥菌(MDR)病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應，根據(jù)患者情況酌情減量。當前第40頁\共有46頁\編于星期五\9點

多重耐藥菌感染抗生素的選擇

盡早經(jīng)驗性覆蓋及時目標性治療

重視個體化方案關注群體化耐藥

依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸判別實驗室意義“準確”就是最好的“重拳”當前第41頁\共有46頁\編于星期五\9點

（二）機械通氣策略呼吸機輔助呼吸盡早應用無創(chuàng)通氣，輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜PH＜7.35），降低氣管插管率，降低住院時間，降低病死率。重度呼吸性酸中毒（PH＜7.25）嚴密觀察下，短時間（1-2小時）試用NPPVNPPV1-2小時后，血氣、神志無明顯改善，應立