急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡演示文稿當前第1頁\共有116頁\編于星期五\8點（優選）急性肺栓塞診治指南解讀容奇醫院簡當前第2頁\共有116頁\編于星期五\8點進一步的檢查、治療D-二聚體ECGBNP肌鈣蛋白超聲心動圖胸部CT平掃CTPA抗凝？溶栓？當前第3頁\共有116頁\編于星期五\8點當前第4頁\共有116頁\編于星期五\8點當前第5頁\共有116頁\編于星期五\8點Theclinicalpresentationofacutepulmonaryembolismrangesfromshockorsustainedhypotensiontomilddyspnea.Pulmonaryembolismmayevenbeasymptomaticanddiagnosedbyimagingproceduresperformedforotherpurposes.Dependingontheclinicalpresentation,thecasefatalityrateforacutepulmonaryembolismrangesfromabout60%tolessthan1%.Anticoagulationisthefoundationoftherapyforpulmonaryembolism.Dependingontheestimatedriskofanadverseoutcome,admissiontoanintensivecareunitandtreatmentwiththrombolysisorcatheterorsurgicalembolectomymayberequired,butearlyhospitaldischargeorevenhometreatmentmaybeconsidered.Thisreviewfocusesontheoptimaldiagnosticstrategyandmanagement,accordingtotheclinicalpresentationandestimatedriskofanadverseoutcome.當前第6頁\共有116頁\編于星期五\8點當前第7頁\共有116頁\編于星期五\8點疑似PE病人(新出或呼吸困難加重，胸痛，不能解釋的低血壓)臨床可能性評估血流動力學不穩定血流動力學穩定低到中度臨床可能高度臨床可能非致命性危重致命性危重和高度臨床可能有多層CT無多層CT經胸或經食道超聲心動有右心功能不全無右心功能不全尋找其它可能的診斷D-二聚體正常升高多層CT除外肺栓塞陰性確診肺栓塞當前第8頁\共有116頁\編于星期五\8點

指南背景當前第9頁\共有116頁\編于星期五\8點重要的急性肺栓塞診治指南1、2000年歐洲心臟病學會（ESC）2、2001年中華醫學會呼吸病學分會（草案）3、2003年英國胸科學會4、2008年歐洲心臟病學會（ESC）2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療當前第10頁\共有116頁\編于星期五\8點2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療當前第11頁\共有116頁\編于星期五\8點

特點：作者均為全球頂級的專家，包括波蘭、英國、法國、意大利、美國、德國、奧地利、瑞士、葡萄牙。篇幅為歷次最大，內容長達40頁可操作性極強PIOPEDII的研究成果已完全融入指南更注重各種指標的量化評價當前第12頁\共有116頁\編于星期五\8點

內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估3、急性肺栓塞的預后評價指標4、處理流程5、治療更新當前第13頁\共有116頁\編于星期五\8點修正Geneva評分與Wells評分當前第14頁\共有116頁\編于星期五\8點修正Geneva評分與Wells評分修正Geneva評分Wells評分變量分值變量分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE1個月內手術或骨折生長活躍的腫瘤+1+3+2+2易患因素既往DVT或PE

近期手術或制動腫瘤+1.5+1.5+1癥狀單側下肢痛咯血+3+2咯血+1臨床體征心率

75~94次/分

>=94次/分下肢深靜脈觸痛及單側水腫+3+5+4心率>100次/分DVT臨床體征+1.5+3臨床判斷

PE以外其他診斷可能性小+3臨床評估PE發生的可能性低級中級高級0~34~10>=11臨床評估PE發生的可能性低級中級高級0~12~6>=7PE發生的可能性不大可能很可能0~4>4當前第15頁\共有116頁\編于星期五\8點2009年中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療當前第16頁\共有116頁\編于星期五\8點D二聚體在肺栓塞診斷中的價值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測，并認為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細胞凝集法D二聚體定量檢測方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結合臨床評分排除急性肺栓塞以簡化診斷程序。當前第17頁\共有116頁\編于星期五\8點三種D二聚體測定方法在急性肺栓塞診斷中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法陰性)------可排除肺栓塞臨床可能性低、中級的患者。Tinaquant（乳膠凝集法）<500ug/L(即中敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。SimpliRED（全血紅細胞凝集法）<500ug/L(即低敏感法陰性)-------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。那些情況可安全排除急性肺栓塞？當前第18頁\共有116頁\編于星期五\8點深靜脈血栓的輔助檢查舊指南提及超聲技術、MRI、肢體阻抗容積圖、放射性核素靜脈造影、靜脈造影。新指南增加了CT靜脈造影（CTV），并對加壓超聲（CUS）與CTV在肺栓塞診斷中的地位作出了詳細敘述。當前第19頁\共有116頁\編于星期五\8點CUS舊指南：可以發現95%以上的近端下肢靜脈內的血栓。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,其檢查陽性率較低。新指南：新觀點1、若疑診PE患者（非高危）發現近端DVT即有充分理由開始抗凝治療，不必做進一步檢查。2、降低SDCT的假陰性率。（后述）3、可用于對造影劑或放射線有禁忌癥的患者。當前第20頁\共有116頁\編于星期五\8點

內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估3、急性肺栓塞的預后評價指標4、處理流程5、治療更新當前第21頁\共有116頁\編于星期五\8點舊指南將肺栓塞的嚴重程度分為“大面積”與“非大面積”，而在“非大面積”又分出“次大面積”新指南認為評價肺栓塞的嚴重程度應依據肺栓塞早期死亡風險的評估，而不是依據肺動脈內血栓形狀、分布及解剖學負荷。因此，建議以早期死亡風險評估取代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等容易使人誤解的術語。依據危險分層指標對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風險進行危險分層。危險分層指標包括：臨床特征、右心功能不全表現及心肌損傷標記物（見下表）。當前第22頁\共有116頁\編于星期五\8點急性肺栓塞危險分層的主要標志臨床特征休克低血壓右心室功能不全標志超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重螺旋CT示右室擴大BNP或NT-proBNP升高右心導管示右室壓力升高心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性當前第23頁\共有116頁\編于星期五\8點根據上述指標存在與否，可在床旁快速區分高危及非高危PE患者（見下表）。這種危險分層也用于疑診肺栓塞的患者。危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。當前第24頁\共有116頁\編于星期五\8點基于肺栓塞早期病死率的危險分層肺栓塞相關早期死亡風險

危險分層指標

治療推薦臨床表現(休克或低血壓)右心室功能不全

心肌損傷

高危＞15％

＋

a（＋）

a（＋）溶栓或栓子切除術非高危

中危3-15%

_++

住院治療+--+

低危＜1％

—

－

－

早期出院或家庭治療a:如出現休克或低血壓，則不必確認右心室功能不全或心肌損傷。當前第25頁\共有116頁\編于星期五\8點依據臨床評分對沒有休克和低血壓PTE的診斷

---(除外PTE)Validcriterion(nofurthertestingrequired),1,green;invalidcriterion(furthertestingnecessary),-,red;controversialcriterion(furthertestingtobeconsidered),±,yellow.aNon-diagnosticlungscan:loworintermediateprobabilitylungscanaccordingtothePIOPEDclassification.依據PIOPED研究分類：綠色：不需進一步檢查。紅色：需進一步檢查。.黃色：進一步檢查需考慮除外肺栓塞當前第26頁\共有116頁\編于星期五\8點根據臨床評分確診:非高危PE確診肺栓塞依據PIOPED研究分類：綠色：不需進一步檢查。紅色：需進一步檢查。.黃色：進一步檢查需考慮當前第27頁\共有116頁\編于星期五\8點

內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估3、急性肺栓塞的預后（高危、低危）的評價指標

（2008指南新增內容）4、處理流程5、治療更新當前第28頁\共有116頁\編于星期五\8點1、血流動力學狀態的臨床評價2、右心室功能不全的標志3、心肌損害的標志4、附加的危險標志5、預后評價的策略急性肺栓塞的預后評價（2008指南新增內容）當前第29頁\共有116頁\編于星期五\8點1、血流動力學狀態的臨床評價休克

低血壓

暈厥

心跳驟停超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他2、右心室功能不全的標志RV擴大RV運動減弱RV/LV增加三尖瓣反流速度增加但：目前仍未有統一的RVD超聲診斷標準當前第30頁\共有116頁\編于星期五\8點最長的短軸：RV/LV

（30天PE相關的死亡）

RV/LV＞1.0，PPV10％

RV/LV＞1.0＋CT阻塞指數＞40％，PPV18.8％

RV/LV≤1.0，uneventfuloutcome→100％四腔心層面：RV/LV

（30天PE相關死亡）RV/LV＞0.9，NPV92.3％，PPV15.6％其他：室間隔形狀：室間隔弓狀凸出（ISB）

肺動脈內徑→均未發現與預后相關超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他2、右心室功能不全的標志CTPA當前第31頁\共有116頁\編于星期五\8點PA肺動脈阻塞指數（Miller）和CT阻塞指數用于預后評估的相關性不如功能性指標（血流動力學）。現均不推薦用于預后評估。CT在已確診的PE患者中的價值：鑒別出低?；颊撸o右室擴大）

CTPA當前第32頁\共有116頁\編于星期五\8點腦鈉肽BNP與NT-proBNP不良結局→PPV12～26％預后良好→NPV94～100％可靠地識別出預后良好的PE患者2、右心室功能不全的標志超聲心動圖CTPA腦鈉肽其他當前第33頁\共有116頁\編于星期五\8點其他體征：頸靜脈擴張（排除心包填塞、縱隔腫瘤）其他如：三尖瓣反流雜音、右室奔馬律→主觀→容易誤導心電圖新出現的RV負荷增高的表現：V1～V4導聯T波倒置、

V1呈QR、S1Q3T3、完全性或不完全性RBBB

均有一定的參考意義，但敏感性較低。右心導管可測量右心室充盈壓、心輸出量→不推薦常規使用當前第34頁\共有116頁\編于星期五\8點1、血流動力學狀態的臨床評價2、右心室功能不全的標志3、心肌損害的標志4、附加的危險標志5、預后評價的策略急性肺栓塞的預后評價（2008指南新增內容）當前第35頁\共有116頁\編于星期五\8點3、心肌損害的標志肌鈣蛋白CTnI、CTnT心型脂肪酸結合蛋白（hearttypefattyacidbindingprotein，H-FABP),尚待確認。聯合心肌損害與RVD的標志

（右心功能不全、心肌損害均未有統一的標準）當前第36頁\共有116頁\編于星期五\8點急性肺栓塞30天全因死亡率的預測

4、附加的危險標志當前第37頁\共有116頁\編于星期五\8點classI,<65points(0%);classII,66–85points(1%);classIII,86–105points(3.1%);classIV,106–125points(10.4%);classV,>125points(24.4%).Lowrisk=classesIandII(0–1%).急性肺栓塞30天全因死亡率的預測

分數越高、分級也越高，死亡風險越高60分：定向障礙/嗜睡/昏迷30分：癌癥20分：心率>110次/分，呼吸頻率>30次/分，體溫<36℃，SaO2<90%10分：男性，心衰，慢性肺疾病當前第38頁\共有116頁\編于星期五\8點1、血流動力學狀態的臨床評價2、右心室功能不全的標志3、心肌損害的標志4、附加的危險標志5、預后評價的策略急性肺栓塞的預后評價（2008指南新增內容）當前第39頁\共有116頁\編于星期五\8點

其它輔助檢查的地位當前第40頁\共有116頁\編于星期五\8點肺動脈造影（PA）舊指南：在其它無創性檢查手段能夠確診PTE,而且臨床上擬僅采取內科治療時,則不必進行此項檢查。新指南：相似。當前第41頁\共有116頁\編于星期五\8點CTPA舊指南發現段以上栓子－－－→確診亞段PTE－－－→診斷價值有限新指南段以上PE（SDCT/MDCT）－－－→確診段以下PE（SDCT/MDCT）無DVT－－→unclearSDCT(－)＋PTP低、中＋CUS(－)－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP低、中－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP高－→？？當前第42頁\共有116頁\編于星期五\8點CTV（舊指南未作介紹）新指南主要介紹了PIOPEDII的研究成果：

1、簡單的DVT診斷方法。因其可以在注射一次造影劑后與

CTPA一同完成。

2、CTV聯合CTA：診斷PE的敏感性83％→90％，特異性相似（95％左右）。

3、NPV的提高無臨床意義，且提高總檢出率有限。

4、輻射劑量顯著增加，尤其對于年輕婦女。并不作為常規與

CTPA同時完成。當前第43頁\共有116頁\編于星期五\8點釓增強磁共振血管造影在肺栓塞診斷中的價值

——PIOPED（肺栓塞診斷的前瞻性研究）Ⅲ

前瞻性、多中心（7所醫院）研究時間：2006-4-10~2008-9-30篩選了13390例患者最終入組371例確診/排除PE患者AnnInternMed.2010;152:434-443.當前第44頁\共有116頁\編于星期五\8點研究方法當前第45頁\共有116頁\編于星期五\8點研究流程當前第46頁\共有116頁\編于星期五\8點很多疑診PE的患者不符合入組條件最終入組371例研究流程當前第47頁\共有116頁\編于星期五\8點該研究采用的確診/排除PE的標準以CTPA和VQ肺掃描作為“金標準”當前第48頁\共有116頁\編于星期五\8點（1）25%（92/371）的病例存在MRA技術不足（2）在技術充足的病例，MRA敏感性78%，特異性99%（3）在技術充足的病例，MRA聯合MRV敏感性92%，特異性96；但是，有52%的病例技術不足。AnnInternMed.2010;152:434-443.當前第49頁\共有116頁\編于星期五\8點Limitation:Ahighproportionofpatientswithsuspectedembolismwasnoteligibleordeclinedtoparticipate.該研究的局限性：有較高比例的疑診PE患者不合適或被拒絕參加研究。AnnInternMed.2010;152:434-443.當前第50頁\共有116頁\編于星期五\8點結論：MRPA僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。在技術充足的情況下，MRPA聯合MRV比單獨MRPA有更高的敏感性，但是獲得充足的成像技術較為困難。AnnInternMed.2010;152:434-443.當前第51頁\共有116頁\編于星期五\8點PIOPEDⅢ研究小結：1、對MRPA的評價不如PIOPEDⅡ對CTPA評價那么高。2、究其原因，還是MRPA的老問題：成像技術較復雜、成像時間相對較長（在危重病人受限）、成像質量相對CTPA差。3、適應癥：僅在能常規較好完成該檢查的醫療中心考慮使用，并僅限于標準檢查有禁忌癥的患者（主要是指有造影劑過敏、放射線禁忌證）使用。當前第52頁\共有116頁\編于星期五\8點核素肺通氣灌注顯像（V/QScan）舊指南（密切結合臨床）V/QScan正常－－－－→排除PEV/QScan高度可能－→確診PEV/QScan非診斷性異常－→進一步檢查新指南（結合臨床評分）V/QScan正常－－－－→安全排除PEV/QScan非診斷性異常＋PTP低→排除PEV/QScan高度可能＋PTP中、高－→確診PEV/QScan高度可能＋PTP低－→進一步檢查當前第53頁\共有116頁\編于星期五\8點超聲心動圖舊指南：1、提示診斷和除外其它心血管疾患。2、劃分次大面積PE。3、發現肺動脈近端血栓→確診新指南：（新增以下內容）1、休克、低血壓→心超無RV功能不全/高負荷→排除PE引起2、非高危的確診PE患者→預后分層－劃分中、低危當前第54頁\共有116頁\編于星期五\8點

內容提要1、臨床肺栓塞可能性評估(依據臨床評分、D-二聚體、血管超聲)2、疾病嚴重程度分層(依據早期死亡風險)評估3、急性肺栓塞的預后（高危、低危）的評價指標

（2008指南新增內容）4、處理流程5、治療更新當前第55頁\共有116頁\編于星期五\8點考慮溶栓或栓子切除術疑似高危肺栓塞如休克、低血壓盡快CTPA心臟超聲右心負荷增加病例穩定當前第56頁\共有116頁\編于星期五\8點疑似非高危PTE(如無休克、低血壓)當前第57頁\共有116頁\編于星期五\8點當前第58頁\共有116頁\編于星期五\8點當前第59頁\共有116頁\編于星期五\8點關于診斷策略的一些說明以SDCT陰性排除PE并不安全，因Se、NPV較低。SDCT陰性必須同時以CUS排除DVT才能排除PE。DD定量在住院起病的疑診PE患者中價值有限。當前第60頁\共有116頁\編于星期五\8點

治療更新當前第61頁\共有116頁\編于星期五\8點1、血流動力學與呼吸支持2、溶栓治療3、外科肺動脈栓子摘除術4、經皮導管栓子摘除術與碎解術5、初始抗凝治療6、治療策略7、長期抗凝治療與二級預防8、靜脈濾器當前第62頁\共有116頁\編于星期五\8點1、血流動力學與呼吸支持正性肌力藥物：異丙腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺多巴胺腎上腺素當前第63頁\共有116頁\編于星期五\8點血管擴張劑：

1、尚無靜脈用的特異性作用于肺動脈的藥物

2、吸入NO、前列環素等在PE引起的肺動脈高壓尚無定論。機械通氣，盡量避免：1、鼻導管給氧通?？梢愿纳频脱跹Y2、胸廓內正壓影響靜脈回流、加重右心衰。注意點：VT約6ml/kg，Pplat<30cmH2O當前第64頁\共有116頁\編于星期五\8點舊指南適應證：1、大面積PTE2、若次大面積PTE無禁忌證，可以考慮。新指南適應證：1、無絕對禁忌證的高危PE患者2、中?；颊咴诔浞衷u價出血風險后，可以考慮。2、溶栓治療（Thrombolysis）當前第65頁\共有116頁\編于星期五\8點2、溶栓治療（Thrombolysis）UK：舊指南：12小時方案：負荷量4400IU/KgIV10min，繼以2200IU/Kg/h,維持12小時2小時方案：20000IU/kg持續靜脈滴注2h新指南：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時（中國人適合嗎？）當前第66頁\共有116頁\編于星期五\8點rt-PA舊指南：50～l00mg持續靜脈滴注2h（國家“十五”攻關課題推薦50mg）新指南：100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）當前第67頁\共有116頁\編于星期五\8點

已證實的用于PE的溶栓藥物SK25萬IU靜脈負荷，給藥時間30min，繼以10萬IU/小時，維持12～24小時快速給藥：150萬IU靜滴2小時UK4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h，維持12～24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時rt-PA100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）當前第68頁\共有116頁\編于星期五\8點纖溶(fibrinolytic)治療的禁忌證絕對禁忌證活動性內出血近期自發性顱內出血相對禁忌證2周內的大手術、分娩、器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺;2個月內的缺血性中風;10d內的胃腸道出血;15d內的嚴重創傷1個月內的神經外科或眼科手術難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)近期曾行心肺復蘇血小板計數低于100×109/L妊娠;細菌性心內膜炎;嚴重肝腎功能不全;糖尿病出血性視網膜病變;出血性疾病

舊指南溶栓治療的禁忌證對于立即危及生命的高危PE患者，上述絕對禁忌證也被視為相對禁忌證。當前第69頁\共有116頁\編于星期五\8點溶栓適應證

(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；(3)并發休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現竇性心動過速的患者。當前第70頁\共有116頁\編于星期五\8點溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內出血；(2)近期自發性顱內出血。相對禁忌證：(1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內的缺血性中風；(3)10天內的胃腸道出血；(4)15天內的嚴重創傷；(5)1個月內的神經外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。當前第71頁\共有116頁\編于星期五\8點關于新指南溶栓問題的后續討論K.P.Goran.Thrombolysisduringcardiopulmonaryresuscitationshouldbeaddressedinguidelinesforpulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal,2008,29(24):3066-3067.當前第72頁\共有116頁\編于星期五\8點3、外科肺動脈栓子摘除術舊指南適應證：經積極的保守治療無效的緊急情況,要求醫療單位有施行手術的條件與經驗?；颊邞弦韵聵藴?(1)大面積PTE,肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診);(2)有溶栓禁忌證者;(3)經溶栓和其它積極的內科治療無效者。新指南適應證：高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗。當前第73頁\共有116頁\編于星期五\8點4、經皮導管栓子摘除術與碎解術舊指南適應證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經溶栓或積極的內科治療無效；缺乏手術條件。新指南適應證：高危PE患者有溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗，外科治療以外的選擇。當前第74頁\共有116頁\編于星期五\8點5、初始抗凝治療舊指南：1、靜脈注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮下注射磺達肝癸鈉（Fondaparinux）當前第75頁\共有116頁\編于星期五\8點普通肝素用量調整表當前第76頁\共有116頁\編于星期五\8點被批準用于治療PE的皮下給藥的LWMH與磺達肝癸鈉enoxaparin依諾肝素鈉(克賽)tinzaparin亭扎肝素鈉；肝素鈉，fondaparinux磺達肝癸鈉當前第77頁\共有116頁\編于星期五\8點嚴重腎功能不全患者的LMWH治療:

肌酐清除率<30ml/min舊指南→監測抗Xa因子活性→維持在0.4～1.0IU/ml新指南→監測抗Xa因子活性→Bid給藥0.6～1.0IU/ml，Qd給藥1.0～2.0IU/ml或→選擇UFH當前第78頁\共有116頁\編于星期五\8點6、治療策略高危無溶栓絕對禁忌證→溶栓有溶栓絕對禁忌證→立即危及生命→溶栓→有條件→外科栓子切除、介入治療中危無溶栓禁忌證→溶栓有溶栓禁忌證→單純抗凝低危單純抗凝，早期出院或門診治療當前第79頁\共有116頁\編于星期五\8點7、長期抗凝治療與二級預防繼發于可逆性危險因素→VKA治療3月（IA）不明原因PE→VKA至少3月（IA）首次不明原因PE且出血風險低→長期口服抗凝劑治療（IIbB）第二次不明原因PE→長期口服抗凝劑治療（IA）在接受長期口服抗凝治療的患者規律間斷的評價風險/療效比（IC）當前第80頁\共有116頁\編于星期五\8點在罹患癌癥的PE患者前3～6月建議使用LMWH（IIaB）之后，VKA或LMWH抗凝治療應無限期的繼續或直到癌癥已被認為治愈。（IC）無論療程長短，VKA用量調整的目標INR為2.5（2～3）（IA）當前第81頁\共有116頁\編于星期五\8點推薦常規選用以下方案之一：（1）低分子肝素：通常以高危劑量（如，依諾肝素40mg1/日），術前12h或術后12~24h開始給藥；或以高危劑量的半量在術后4~6h給藥一次，隨后增至高危劑量。（2）磺達肝素（術后6~24h開始，2.5mg皮下注射1/日）（3）調節劑量的維生素K拮抗劑（目標INR2.5；范圍2~3）全髖置換術的血栓預防治療應持續到靜脈血栓栓塞風險消失以后，通常到患者可以下床活動。當前第82頁\共有116頁\編于星期五\8點不推薦單獨使用以下任何一種方法預防血栓：阿司匹林、右旋糖酐、低劑量普通肝素、GCS、足部靜脈泵。全髖置換術的血栓預防GCS＝graduatedcompressionstockings當前第83頁\共有116頁\編于星期五\8點推薦：機械性血栓預防！（1A）→VFP：足部靜脈泵

IPC：間歇充氣壓縮泵當出血風險降低時，推薦以藥物代替或加于機械性血栓預防。全髖置換術伴有高出血風險——血栓預防策略當前第84頁\共有116頁\編于星期五\8點小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制劑的代表物。皮下注射，按體重給予劑量固定：＜50kg5mgQd50～100kg7.5mgQd

＞100kg10mgQd不需要進行凝固試驗和調整劑量，可用于門診治療PTE。Xa抑制劑磺達肝素（磺達肝癸鈉，方達帕魯，fondaparinux，

商品名：arixtra，安卓）Arixtra（安卓）當前第85頁\共有116頁\編于星期五\8點磺達肝素（安卓）－－4種規格當前第86頁\共有116頁\編于星期五\8點規格：0.5ml:2.5mg*2支生產廠家：法國GlaxoWellcomeProduction批準文號：注冊證號H20080111單位：盒價格：￥320~338/盒(0.5ml:2.5mg*2支)當前第87頁\共有116頁\編于星期五\8點下腔靜脈濾網下列情況應該考慮放置下腔靜脈濾網急性靜脈血栓栓塞同時有抗凝絕對禁忌證(如近期手術,出血性中風,活動性或近期出血);大塊PE的幸存者(任何復發PE都會有生命危險);抗凝治療期間發生靜脈血栓栓塞。較年輕的患者使用濾網仍要格外小心,因為濾網的最長使用壽命無法肯定。當前第88頁\共有116頁\編于星期五\8點美國胸科協會抗栓治療指南

靜脈血栓栓塞性疾病預防和治療建議當前第89頁\共有116頁\編于星期五\8點與2001版指南的不同：74項建議,18個表格,794篇參考文獻放棄了匯總表格新增部分:血管外科通過腹腔鏡進行的手術膝關節成形術長途旅行最新修改的部分:腦卒中、心肌梗死第七屆ACCP血栓栓塞預防指南——靜脈血栓預防當前第90頁\共有116頁\編于星期五\8點

較2001年抗凝理論的進展：新的研究:數量眾多新的抗凝藥物:fondaparinux melagatran/ximelagatran

不再使用的抗凝藥物:調節劑量普通肝素

danaparoid

重組水蛭素低分子右旋糖酐 強烈的負面評論:阿司匹林,口服維生素K拮抗劑第七屆ACCP血栓栓塞預防指南——靜脈血栓預防當前第91頁\共有116頁\編于星期五\8點VTE（靜脈血栓栓塞癥

）:第3位最常見的血管疾病“實際上等于卒中的發生率"3單純DVTPE伴有或不伴DVT年發生率高達69/100,0003高達145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.當前第92頁\共有116頁\編于星期五\8點VTE:經常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE當前第93頁\共有116頁\編于星期五\8點GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時首次發現的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時間(天)VTE:威脅生命的疾病

明確診斷的PE的病死率:3個月17%75%PE死亡發生于首次住院期間當前第94頁\共有116頁\編于星期五\8點THR（全髖關節置換術）術后VTE發生率未進行血栓預防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有*Commonestcauseofre-admission已進行血栓預防當前第95頁\共有116頁\編于星期五\8點VTE的干預策略

識別高?；颊哳A防性抗凝當前第96頁\共有116頁\編于星期五\8點機械性預防主要用于高出血危險的患者（證據級別：1C＋）抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據級別：2A）為保證正確的使用和最佳的依從性，應采取謹慎的態度（證據級別：1C+）靜脈血栓栓塞的預防一般建議當前第97頁\共有116頁\編于星期五\8點不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）靜脈血栓栓塞的預防一般建議當前第98頁\共有116頁\編于星期五\8點骨科大手術致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓靜脈DVT當前第99頁\共有116頁\編于星期五\8點未進行預防治療的血栓危險性危險水平DVT，％PE，％腓腸肌近端臨床致死性低度危險

<40歲、無其它危險因素的小手術患者20.40.2<0.01中度危險有其它危險因素的小手術患者年齡40－60歲、無其它危險因素的手術患者10-202-41-20.1-0.4高度危險

>60歲或40－60歲但合并其它危險因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態）的外科手術患者20-404-82-40.4-1.0極度高危險有多重危險因素的外科手術患者（>40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關節置換術，HFS

大的創傷，SCI40－8010－204－100.2－5當前第100頁\共有116頁\編于星期五\8點

患者群：內科：無活動障礙,住院時間短外科：手術時間<30min,可以活動,

無其他危險因素

推薦的預防措施：無特殊預防治療活動低?；颊弋斍暗?01頁\共有116頁\編于星期五\8點

患者群：內科：臥床/病重 外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術證據證明:LDH（小劑量肝素）~LMWH

可供選擇的抗凝方法:LDH（小劑量肝素）

LMWH（低分子肝素）

IPC（間歇性氣囊加壓）：(高出血危險性)

治療開始：越快越好治療時間：出院(而不是“可以活動”)中?；颊弋斍暗?02頁\共有116頁\編于星期五\8點

患者群：接受大型骨科手術的患者(THR全髖關節置換術,TKA全膝關節置換術,HFS髖部骨折手術)

證據證明： 靜脈造影：fondaparinux>LMWH>OVKA

臨床：LMWH~OVKA（口服VitK拮抗劑）可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)

治療開始：術后(若HFS延遲進行，術前即開始預防)

抗凝時間：>10天(2-4周)高?；颊弋斍暗?03頁\共有116頁\編于星期五\8點建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態相匹配的預防性抗栓治療（1A,參照相關外科手術部分的建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當前的危險狀態相適宜的預防性抗栓治療（1A,參照相關內科患者處理的相關建議)對于長期置入中心靜脈導管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規預防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對使用固定計量的華發林（1B)癌癥患者的血栓預防當前第104頁\共有116頁\編于星期五\8點下列患者建議采取預防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經系統疾病或炎癥性腸?。?/p>

建議預防性應用：低劑量UHF（證據級別：1A）LMWH（證據級別：1A）內科患者的血栓預防當前第105頁\共有116頁\編于星期五\8點長途旅行血栓栓塞預防飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH或fondaparinux不建議應用阿司匹林作為旅行相關VTE的預防新增建議當前第106頁\共有116頁\編于星期五\8點