昏迷的鑒別診斷與治療連秀峰第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷診斷的基本思路層次1、什么叫昏迷2、是不是昏迷3、昏迷的主要病因4、昏迷的程度的判定標準5、昏迷的診斷程序6、昏迷的鑒別要點7、昏迷的救治原則第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷的定義昏迷是最嚴重的意識障礙對外界各種刺激無意識反應，不能被喚醒該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙，包括：意識水平（覺醒或清醒）受損意識內容（認知功能）改變第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識概念維持意識清醒的重要結構

1、腦干上行網狀激活系統

2、廣泛的大腦皮質神經元完整性

第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—病因分類一、顱內病變顱內感染，腦膜炎、腦炎、腦膿腫腦血管病，腦溢血、腦梗塞腦變性疾病，阿爾茨海默病(Alzheimer病,AD)韋尼克腦病(Wernicke腦病)、帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）顱腦外傷腦腫瘤腦寄生蟲病癲癇第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

阿爾茨海默病(Alzheimer病；AD)

阿爾茨海默病是病因未明的原發性退行性腦變性疾病。多起病于老年前期或老年期，潛隱起病，緩慢進展，以智能損害為主。病理改變主要為皮層彌漫性腦萎縮，神經元大量減少，并可見老年斑、神經元纖維纏結、顆粒性空泡小體等病變，膽堿乙酰化酶及乙酰膽堿含量顯著減少。起病在65歲以前者（老年前期），多有同病家族史，病變發展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語和失明。先天愚型者本病發病率較高。第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六Alzheimer病Alzheimer病又稱初老期癡呆，是以進行性癡呆為主要臨床表現的大腦變性性疾病，起病多在50歲以后。隨著人類壽命的延長，本病的發病率呈增高趨勢。按照美國的診斷標準，上海60歲以上人群發病率為3.46％。65歲以上人群為4.61％。臨床表現為進行性精神狀態衰變，包括記憶、智力、定向、判斷能力、情感障礙和行為失常甚至發生意識模糊等。患者通常在發病后5～6年內死于繼發感染和全身衰竭。第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六Wernicke′s腦病韋尼克腦病(Wernicke′sencephalopathy,WE)是慢性酒精中毒常見的由于維生素B1（即硫胺）缺乏引起的中樞神經系統的代謝性疾病。本病由CarlWernicke于1881年首先報道。當時描述的3例病人，特點為急性起始的疾病，以精神障礙、眼肌麻痹和共濟失調性步態為主要癥狀。3例均以死亡為結局。病理解剖后發現為血管損害，主要累及了腦室和灰質。第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）是一種常見的神經系統變性疾病，老年人多見，平均發病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見。我國65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。大部分帕金森病患者為散發病例，僅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質多巴胺（dopamine,DA）能神經元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。導致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環境因素、年齡老化、氧化應激等均可能參與PD多巴胺能神經元的變性死亡過程。

第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—病因分類二、全身性病變感染性疾病：感染休克、敗血癥、中毒性菌痢缺氧與CO2儲留：嚴重心律失常、心力衰竭、休克、呼吸衰竭內分泌與代謝障礙：甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒水電解質平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥中毒：農藥中毒、藥物中毒、酒精中毒物理性損害：中暑、淹溺、觸電第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六顱內與全身疾病鑒別要點：

顱內疾病全身疾病首發癥狀頭痛、抽搐、癱瘓、精神異常等顱外原發疾病表現顱內高壓明顯不明顯定位體征有無影像檢查異常正常腦脊液異常正常第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類1、意識障礙程度（1）嗜睡（2）昏睡（3）昏迷：淺昏迷、中度昏迷、深度昏迷第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類1、意識障礙程度（1）嗜睡患者處于睡眠狀態喚醒后定向力基本完整，能配合檢查意識障礙早期表現，常見于顱內壓增高病人第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類1、意識障礙程度（2）昏睡較深的睡眠狀態較重的疼痛或言語刺激方可喚醒簡單模糊作答，旋即熟睡第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類1、意識障礙程度（3）昏迷意識水平嚴重下降，是一種病理性睡眠狀態對刺激無意識反應，不能被喚醒患者起病狀態\癥狀＆體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\深昏迷第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類1、意識障礙程度（3）昏迷的分級及鑒別要點分級對疼痛反應無意識自發動作腱反射瞳孔對光反射生命體征淺昏迷明顯+++穩定中度昏迷重刺激可有可有+－+－無變化深昏迷－－－－顯著變化第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類2、特殊類型意識障礙（1）意識模糊意識范圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中錯覺，幻覺少見，激惹，或與困倦交替可伴自主神經改變（心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅）運動障礙（震顫或肌陣攣）第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類2、特殊類型意識障礙（2）譫妄狀態定向力\自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸常有錯覺\幻覺，錯視為主，形象生動逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態—高熱\中毒（如阿托品類）慢性譫妄狀態—慢性酒中毒第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類2、特殊類型意識障礙（3）醒狀昏迷去皮層綜合征無意識的睜眼閉眼\咀嚼＆吞咽光\角膜反射存在，對外界刺激無反應去皮層強直狀態，病理征（+）保持覺醒—睡眠周期（上行網狀激活系統未受損）見于缺氧性腦病，腦皮質廣泛損害第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類3、特殊類型意識障礙—醒狀昏迷無動性緘默(jiānmò)癥腦干上部或丘腦網狀激活系統損害對外界刺激無意識反應，四肢不動\不語，肌肉松馳無錐體束征，無目的睜睛或眼球運動睡眠—醒覺周期保留伴自主神經功能紊亂（體溫高\心率＆呼吸節律不規則\多汗\尿便潴留或失禁）第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類閉鎖綜合征幾乎全部運動功能喪失（四肢癱\中腦以下腦神經癱），不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷，實為清醒，EEG正常多見于腦橋基底部病變（雙側皮質延髓束＆皮質脊髓束受損）與昏迷鑒別：讓患者：“睜開你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出鑒別第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六意識障礙—臨床分類3、特殊類型意識障礙—醒狀昏迷無動性緘默癥腦干上部或丘腦網狀激活系統損害對外界刺激無意識反應，四肢不動\不語，肌肉松馳無錐體束征，無目的睜眼或眼球運動睡眠—醒覺周期保留伴自主神經功能紊亂（體溫高\心率＆呼吸節律不規則\多汗\尿便潴留或失禁)第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六閉鎖綜合癥（locked-insyndrome）閉鎖綜合癥（locked-insyndrome）又稱閉鎖癥候群，即去傳出狀態，系腦橋基底部病變所致。主要見于腦干的血管病變，多為基底動脈腦橋分支雙側閉塞，導致腦橋基底部雙側梗塞所致。患者大腦半球和腦干被蓋部網狀激活系統無損害，因此意識保持清醒，對語言的理解無障礙，由于其動眼神經與滑車神經的功能保留，故能以眼球上下示意與周圍的環境建立聯系。但因腦橋基底部損害，雙側皮質腦干束與皮質脊髓束均被阻斷，外展神經核以下運動性傳出功能喪失，患者表現為不能講話，有眼球水平運動障礙，雙側面癱，舌、咽及構音、吞咽運動均有障礙，不能轉頸聳肩，四肢全癱，可有雙側病理反射。因此雖然意識清楚，但因身體不能動，不能言語，常被誤認為昏迷。腦電圖正常或輕度慢波有助于和真正的意識障礙相區別。第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷病人的診斷思維程序

病史是打開昏迷病因診斷的鑰匙

體檢和生命體征的觀察是判斷病因的重要步驟

輔助檢查是確診的重要方法和依據第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六病史采集昏迷發病過程＆緩急，伴發癥狀＆體征昏迷為首發癥狀或在病程中出現昏迷前有何疾病外傷＆藥物\毒物\農藥中毒史引起昏迷的內科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查1、體溫高熱—感染性或炎癥性疾病體溫過高—中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）體溫過低—休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮靜安眠藥（如巴比妥類）過量第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查2、脈搏緩慢有力：顱內壓增高過緩（＜40次/min）：房室傳導阻滯\心肌梗死過速：休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊：心臟病微弱無力：休克\內出血第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查3、呼吸呼吸類型病變部位過度換氣后呼吸暫停兩側額葉損害潮式呼吸半球病變中樞性過度呼吸中腦病變長吸氣式呼吸橋腦上部病變叢集式呼吸橋腦下部病變不規則呼吸延髓病變第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查4、血壓過高—腦出血\高血壓腦病\顱內壓增高過低—脫水\休克\心肌梗死\鎮靜藥中毒第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查5、氣味酒味—急性酒精中毒肝臭味—肝昏迷蘋果味—糖尿病酸中毒大蒜味—敵敵畏中毒氨味—尿毒癥第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查6、皮膚粘膜黃染：肝昏迷\藥物中毒發紺：心肺疾病等引起缺氧多汗：有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白：休克\貧血\低血糖潮紅：高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑：胸腔擠壓綜合征第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查7、頭顱外傷體征望診可見：①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle癥：耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫：鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏：顱底骨折觸診可證實：凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六Battle征定義屬于顱底骨折的一種體征。多見于顱后窩骨折。特點顱腦創傷后緩慢出現乳突區皮下淤血，表現為乳突部位皮膚青紫。這是由于顱底骨折，出血積聚在筋膜下所致。意義Battle征陽性提示同側后顱凹骨折。受傷后常伴有一側耳道流血或腦脊液漏，同側面聽神經損害。第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者的神經系統檢查1、腦膜刺激征常見于中樞神經系統感染\蛛網膜下腔出血\顱內高壓征但深昏迷時消失第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經系統檢查2、眼征①瞳孔一側瞳孔散大\固定：該側動眼神經受損，常見于鉤回疝雙側瞳孔散大\固定：中腦受損\腦缺氧＆阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小：腦橋被蓋損害，如腦橋出血\有機磷中毒＆嗎啡類中毒一側瞳孔縮小—Horner征：如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六Horner征頸交感神經麻痹綜合征是由于交感神經中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂及患側面部無汗的綜合征。據受損部位可分為中樞性障礙、節前障礙及節后障礙的損害。第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經系統檢查2、眼征②眼底：有否視乳頭水腫、出血③眼球位置：提示顱神經受損眼球內收＆外展障礙指示該側動眼神經＆外展神經癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經受損眼球內聚提示雙外展神經受損第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經系統檢查3、疼痛反應用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應：定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側或不對稱性姿勢反應，對側大腦半球或腦干病變健側上肢防御反應，病側無可判斷有無偏癱面部疼痛表情可判斷有無面癱第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經系統檢查3、疼痛反應去大腦強直：常提示中腦功能嚴重受損，腦功能障礙更嚴重去皮層狀態：見于大腦皮層廣泛受損第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經系統檢查4、癱瘓體征：觀察昏迷患者自發活動減少—判定肢體癱偏癱側下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應差\消失，可見病理征墜落試驗（揚鞭征）：將患者雙上肢同時托舉后突然放開，任其墜落，癱瘓側上肢墜落較快船帆征：呼氣時面頰鼓起，吸氣時陷入，提示該側面肌癱瘓第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經系統檢查5、腦干功能病變受累水平可根據呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運動＆對疼痛運動反應來定位第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷的實驗室檢查常規檢查：血、尿、大便常規，血糖、電解質、血氨、血清酶、肝腎功、血氣分析特殊檢查：心電圖、X線攝片、B超、腦電圖、CT、MRI腰椎穿刺：腦血管造影（DSA）第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷的鑒別診斷腦卒中昏迷腦外傷性昏迷CNS感染性昏迷癲癇性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒癥昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六顱內疾病診斷思路：1、起病形式：①起病急：卒中、外傷、感染②亞急性：腦膜炎、慢性硬膜下血腫③緩慢起病：腫瘤2、定位體征：①局灶癥：卒中、外傷、占位②腦膜癥：蛛網膜下腔出血、腦膜炎、靜脈竇血栓第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六全身疾病診斷思路：①五大器官：心、肺、肝、腎、腦②五大腺體：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺等③五大因素：糖、鹽、酸、毒、血壓如低鈉血癥、血鈉＜135mmol/L，即有癥狀，血鈉＜125mmol/L，淡漠、惡心、嘔吐、厭食血鈉＜110mmol/L，抽搐、昏迷第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷的治療治療原則：迅速采取措施，盡力維持生命體征；積極挽救生命，避免各臟器的進一步損害；進行周密的檢查來確定意識障礙的病因，盡快病因治療第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷的治療密切觀察病情變化：意識瞳孔體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷的治療保持氣道通暢以保證充足的氧氣用鼻管或面罩吸氧必要時需插入氣套管，用呼吸機給氧氣管套管最多只能維持72h后要作氣管切開術，用人工呼吸器維持呼吸經常作血氣分析，一般氧分壓至少高于10.67kpa（80mmHg），二氧化碳分壓在4-4.67kpa（30-35mmHg）左右第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷的治療維護生命體征的穩定和內環境的平衡輸液以保證入量和給藥途徑（外周靜脈\中心靜脈）管理血壓，如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥物平均血壓應當維持在10.67kpa(80mmHg)或以上維持水電解質酸堿平衡，定時測量血電解質含量，據病情補鈉、鉀、鎂等第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六昏迷的治療給予葡萄糖靜脈注射在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化學檢查葡萄糖以高滲為主（50ml，of50%glucose），即可減輕腦水腫，