休克病人的護理詳解演示文稿當前第1頁\共有31頁\編于星期三\20點（優選）休克病人的護理當前第2頁\共有31頁\編于星期三\20點一、概述

[定義]

機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環血容量銳減致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環障礙為特點的病理過程。[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力當前第3頁\共有31頁\編于星期三\20點二、病因與分類一低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發生（損傷性、失血性休克）。二染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。三心源性休克 四神經性休克五過敏性休克血流動力學如何分類？當前第4頁\共有31頁\編于星期三\20點三、病理生理各種休克共同的病生基礎:有效循環血容量銳減微循環、代謝改變，內臟器官繼發性損害組織血液灌注不足當前第5頁\共有31頁\編于星期三\20點1、微循環變化

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴張期：血液濃縮→

心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑,處高凝狀態，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧→釋放大量水解酶→組織損傷→多器官功能受損。當前第6頁\共有31頁\編于星期三\20點2、機體代謝變化無氧代謝→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損神經體液激素調節失代償當前第7頁\共有31頁\編于星期三\20點3免疫系統的影響：缺血再灌注損傷誘發大量炎性介質釋放入血，肝功能異常，菌群易位，腎上腺激素，前列腺激素的增加等造成免疫功能抑制，病人更加容易感染。當前第8頁\共有31頁\編于星期三\20點

內臟器官繼發性損害肺：肺微循環栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。

休克早期,可引起呼吸性堿中毒。患者死于低氧血綜合征。當前第9頁\共有31頁\編于星期三\20點腎腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰。

是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效循環血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球濾過率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少。當前第10頁\共有31頁\編于星期三\20點心冠狀A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損。

休克早期，處于代償性增強的狀態（心收縮力增強、心率加快、心排血量增多）。當前第11頁\共有31頁\編于星期三\20點神經系統：腦腦灌注壓不足：腦缺氧。當動脈血壓<70mmhg↓患者可出現意識很快喪失。

自主功能下降，可發生腦水腫，顱內壓增高，繼之出現相應的臨床表現。當前第12頁\共有31頁\編于星期三\20點肝合成、代謝功能受破壞

休克時肝臟因缺血、缺氧而功能受損，不能充分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。

當前第13頁\共有31頁\編于星期三\20點胃腸道反應缺血再灌注損傷，胃腸道供血不足出現：應激性潰瘍，上消化道儲出血。腸內菌群移位，腸源性的感染。當前第14頁\共有31頁\編于星期三\20點四、診斷要點休克早期診斷可取得良好的預后，這有依賴于及時、準確的病情監測。當前第15頁\共有31頁\編于星期三\20點休克的觀察要點一意識和表情：是腦組織血液灌流和全身循環情況的反映。觀察病人是否呈興奮或煩躁不安狀態。觀察病人有無表情淡漠、意識模糊、反應遲鈍甚至昏迷。觀察病人對刺激有無反應等。二皮膚粘膜的色澤：溫度和濕度是體表灌注情況的標志。休克時面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后恢復紅潤緩慢，說明病情進一步惡化，微循環灌注不足或有淤滯現象。若皮膚有出血點或淤斑，則提示可能進入彌漫性血管內凝血期。在治療當中，當皮膚逐漸轉紅，出汗停止，肢體轉暖。輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉紅潤，說明血流灌注好轉，病情向好的方面發展；反之，則提示病情惡化。三尿量：改變常發生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標。正常尿量穩定在30ml/h以上時，表示休克糾正。如每小時少于30ml則說明循環血量不足。注意尿量和血壓的關系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補液。當前第16頁\共有31頁\編于星期三\20點四、血壓：血壓及脈壓休克前期由于機體代謝機制，血壓變化不大。休克晚期機體代償，血壓呈進行下降。通常認為收縮壓小于90mmhg脈壓<20mmhg是休克存在的表現。血壓回升，脈壓增大則是休克好轉的征象。五脈搏休克早期脈率增長，加重是脈率細弱。臨床常根據脈率與收縮壓的比值計算休克指數：<0.5為正常，>1.0~1.5表示休克，>2.0為嚴重休克。六呼吸呼吸增速、變淺。不規則，表示病情惡化。呼吸增至30次/min以上后降至8次/min以下，均表示病情危重。七體溫病人體溫是否偏低后者高熱。多數病人體溫偏低，感染休克病人有高熱，若體溫突升至40度以上或驟降至36度以下，常表示病情危重。

當前第17頁\共有31頁\編于星期三\20點休克不同時期臨床表現分期休克代償期休克抑制期程度輕度中度重度神志

清楚伴痛苦面容緊張表情淡漠神志不清，昏迷口渴

明顯很明顯非常明顯，但無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白肢端青紫粘膜溫度正常發涼發冷厥冷<肢端更明顯>脈搏

<100次/min，有力100-120次/min速而細弱摸不清血壓

SB正常或偏高，DB生高SB：90-70mmhg,收縮壓<70mmhg,或測不到脈壓縮小脈壓小尿量正常尿少尿少或無尿估計失血量<20%(<800ml)20-40%（800-1600ML）>40%（>1600ml）周圍正常表淺靜脈塌陷毛細血管充盈更加遲緩循環毛細血管充盈遲緩表淺靜脈塌陷當前第18頁\共有31頁\編于星期三\20點休克處理當前第19頁\共有31頁\編于星期三\20點五、處理原則急救補充血容量：首要措施。積極處理原發病糾正酸堿平衡失調應用血管活性藥物改善微循環控制感染應用皮質類固醇當前第20頁\共有31頁\編于星期三\20點六、護理評估1、健康史與相關因素：了解引起休克的各種原因。有無腹痛和發熱，有無大量失血、失液，嚴重損傷或感染等。病人受傷或發病后的救治情況。

當前第21頁\共有31頁\編于星期三\20點2、身體狀況：全身：意識和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（5-12cmH2O）等3、心理和社會支持狀況：當前第22頁\共有31頁\編于星期三\20點CVP測量當前第23頁\共有31頁\編于星期三\20點若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kPa（15cmH2O）時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環阻力增高；若CVP超過1.96kPa（20cmH2O）時，則表示存在充血性心力衰竭當前第24頁\共有31頁\編于星期三\20點

七、護理診斷

（1）體液不足：與大量失血、失液有關（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少（3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關（4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關（5）有感染的危險：與免疫力降低有關（6）體溫過高：與細菌感染有關（7）有受傷的危險：與煩躁、神志不清、疲乏無力有關

當前第25頁\共有31頁\編于星期三\20點八護理措施1、補充血容量2、改善組織灌流3、增強心肌功能4、保持呼吸道通暢5、預防感染6、調節體溫7、預防意外傷害

當前第26頁\共有31頁\編于星期三\20點1、補充血容量

(1)專人護理(2)迅速建立靜脈通路：關鍵性措施(3)合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌(4)密切觀察患者尿量記錄24h出入量(5)密觀病情變化，調整輸液量及速度當前第27頁\共有31頁\編于星期三\20點CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關系當前第28頁\共有31頁\編于星期三\20點2、改善組織灌注休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°