心絞痛心衰心律失常第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六七、心血管系統藥第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六抗心絞痛藥110硝酸甘油Nitroglycerin片劑、注射劑111硝酸異山梨酯IsosorbideDinitrate片劑、注射劑112硝苯地平Nifedipine片劑113地爾硫卓Diltiazem片劑第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

心絞痛

各種原因引起的暫時性心肌缺血所導致的心前區劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。

第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六概述心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇短暫的缺血、缺氧所引起的綜合癥，是冠心病的常見癥狀。主要表現為胸骨后及心前區陣發性絞痛或悶痛，常放射至左肩、左上肢等部位。疼痛是由心肌缺血、缺氧，局部代謝產物乳酸、丙酮酸等增多所致。第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六心絞痛分類1.穩定型

常在勞累或情緒激動時發作，最常見，與冠脈內斑快形成有關。2.不穩定型

不定時的頻繁發作，有可能發展為心肌梗死，由冠狀動脈內斑快破潰、血小板聚集、血栓形成有關。3.變異型

常在夜間或休息時發作，主要由冠狀動脈痙攣引起。

第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六室內壓室內容積心肌供氧與需氧的關系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力動脈粥樣硬化心肌缺血胸痛

左室功能減退O2demand（需氧）O2supply（供氧）灌注壓血流量側支循環第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六抗心絞痛藥作用機制1.舒張血管、↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。2.舒張冠脈，促進側支循環/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。3.促進脂代謝轉化為糖代謝而改善心肌代謝。第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六抗心絞痛藥物

1.硝酸酯類：如硝酸甘油2.β受體阻斷藥：如普萘洛爾等3.鈣通道阻滯藥：如硝苯地平、地爾硫卓等第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六硝酸甘油（nitroglycerin）【藥理作用】1.擴張外周血管，降低心肌耗氧量

舒張V→回心血量↓→前負荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓

舒張大A→左室后負荷和作功↓→耗氧量↓2.改變心肌血流分布，改善缺血區供血

①增加心內膜下血供②選擇性擴張心外膜較大輸送血管③開放側支循環

④增加缺血區供血3.抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六硝酸甘油（Nitroglycerin）

【作用機制】硝酸酯類：進入細胞—釋出NO2-（硝基）與巰基（-SH）反應生成NO（一氧化氮是內源性擴血管物質）活化鳥苷酸環化酶cGMP生成激活cGMP依賴蛋白激酶，抑制細胞內鈣離子釋放和細胞外鈣離子內流細胞內游離鈣濃度抑制收縮蛋白血管擴張。

第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

非缺血區缺血區對照硝酸酯類的效應非缺血區缺血區輸送血管阻力血管第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六硝酸甘油Nitroglycerin【體內過程】1.舌下含服舌下黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避開“首過效應”2.不同類型心絞痛選用不同制劑。【臨床應用】各型心絞痛：穩定型（首選）,發作頻繁，靜滴；

急性心肌梗塞：早期應用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六局部全身血管舒張所致不良反應

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內壓↑長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內壓↑（？）體位性BP↓→暈厥注意事項：耐受性，可能與細胞內生成NO過程中需—SH，使胞內—SH氧化，致—SH減少有關。可間歇給藥或減小劑量。第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六舌下含服取坐位，既能預防也應急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。

三片無效有問題，急性心梗要考慮。

隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六β受體阻斷藥降低心肌耗氧量阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積↑→耗氧↑（缺點）。總耗氧↓

改善缺血區血供

耗氧↓→非缺血區血管阻力↑，缺血區血管舒張→血流流向缺血區↑供血；心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內膜缺血區。促進氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。改善心肌代謝↓FFA，↑糖代謝，耗氧↓抑制血小板聚集第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六β-受體阻斷藥穩定型心絞痛：可用不穩定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用有效量個體差異較大，應從小量開始。久用停藥時，會加劇心絞痛的發作或心梗，應逐漸減量。心臟功能抑制心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六鈣拮抗藥抗心絞痛作用降低心肌耗氧量舒張血管，降低外周阻力，↓后負荷↓心率，↓收縮力；拮抗交感活性增加缺血區血供擴張冠脈、↑側支循環、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區血流量；

保護缺血心肌

↓Ca2+

超載；↓組織ATP分解，↓黃嘌呤氧化酶激活和繼發性氧自由基產生；抑制缺血時cAMP堆積。第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六臨床應用1.對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩定型及不穩定型心絞痛。2.對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。

硝苯地平：變異性心絞痛（首選）維拉帕米：伴心律失常的不穩定/穩定心絞痛地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制/不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間縮短延長延長左室舒張末壓↓↑不變/降低心臟容積↓↑不變/縮小第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥114美西律Mexiletine片劑115普羅帕酮Propafenone片劑、注射劑116普魯卡因胺Procainamide注射劑117普萘洛爾Propranolol片劑118阿替洛爾Atenolol片劑119美托洛爾Metoprolol片劑、注射劑120胺碘酮Amiodarone片劑、注射劑121維拉帕米Verapamil片劑、注射劑第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六mv300-70-900相Na+內流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內流3相K+外流4相APDERP第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩、傳導阻滯分I、II、III度傳導阻滯，治療藥物：

阿托品

異丙腎上腺素

快速型(>100次/分）房性早搏、心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發性室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速、心室顫動。第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物分類

根據VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥；又分Ia、Ib、Ic三個亞類

Ia適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺

Ib輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉

Ic重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長APD的藥物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動過速+++

+-----房性早搏++-+++++++

陣發性室上性心房撲動++--++++++

房性陣發性心房顫動++--+++++++

室性早搏+-+++++++++++心動過速+-++++++++++++

心室顫動+-++---+++強心苷中毒+++++++++奎尼丁普魯卡因胺胺碘酮洛爾帕米卡因苯妥心動過速心動過速+++++

--++++++++++--+++++++室上性室性第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六抗心力衰竭藥122地高辛Digoxin片劑第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系統供血不足，靜脈系統（肺循環和體循環）淤血充血性心力衰竭（CHF）第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六慢性心衰癥狀動脈系統供血不足：

倦怠、乏力

肺淤血

呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退靜脈系統淤血第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六心力衰竭的病因

第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CHF心排出量↓RAS（腎素-血管緊張素）被激活AngⅡ↑心血管重構缺血癥狀淤血癥狀血容量增加水鈉潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒縮功能↓前負荷↑后負荷↑交感N↑兒茶酚胺↑

CHF發病機制及藥物作用環節β受體阻斷藥擴血管藥利尿藥ACEI正性肌力藥第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40~60年代）心循環模式（強心，利尿+擴血管藥，70~80年代）神經內分泌綜合調控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）

現代治療目標緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚；延長壽命，↓病死率和↑生活質量第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

治療CHF藥物的分類

1.強心苷類：地高辛等2.利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米3.血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等4.血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等5.血管擴張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等6.β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾7.非強心苷類正性肌力藥：米力農、維司力農等（磷酸二酯酶抑制藥）第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

強心苷類

洋地黃毒苷

地高辛西地蘭

毒毛花苷-K來源于植物第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六紫花洋地黃第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

【體內過程】藥物口服吸收率(%)起效時間作用消失時間半衰期消除方式肝腸循環(%)洋地黃毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝為主26地高辛60～851～2h1～2d33-36h60-90%腎排7西地蘭20～3010～30min1～1.5d33h90-100%腎排少毒毛花苷K2～55～10min6h19h100%腎排少第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六1.加強心肌收縮力（正性肌力作用）是治療心衰的藥理學基礎。特點：（1）增強心肌收縮效能、縮短心肌收縮期：由于心肌收縮力增強，收縮期縮短，舒張期延長，有利于靜脈血液回流，使心室充盈更為完全，有利于心臟本身獲得較長的休息時間，亦有利于冠脈血液灌流，改善心肌代謝。

藥理作用★一正、兩負、三利尿第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（2）降低衰竭心臟心肌耗氧量

問題：心肌耗氧量的多少取決于哪幾個因素？心肌收縮力，耗氧量；心肌收縮力，耗氧量。心率，耗氧量，心率，耗氧量。室壁張力，耗氧量，室壁張力，耗氧量第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

心衰時，心室舒張末期容積增大，心腔內殘留血量增多，室壁張力增大，加之心率加快，外周血管阻力增高，心肌耗氧量增高。強心苷加強心肌收縮力，心肌耗氧量，但因心排出量，心室舒張末期容積縮小，室壁張力，心率，這些因素均使心肌耗氧量。總之，總耗氧量，心臟工作效率提高。此特點是治療治療CHF的重要條件，有別于腎上腺素。加強心肌收縮力第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

（3）增加衰竭心臟的心輸出量

心衰患者由于心肌收縮力減弱，心輸出量。強心苷加強心肌收縮力，心輸出量反射性使交感神經張力外周血管擴張阻力心排血量但對正常心臟的心排血量并不增加。第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六2.減慢心率（負性頻率作用）

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減慢心率是由于心肌收縮力增強后繼發的。心功能不全時，心排出量，對主動脈弓頸動脈竇壓力感受器的刺激交感神經迷走神經張力心率強心苷加強心肌收縮力心輸出量頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器刺激導致迷走神經活性抑制竇房結衰竭心臟的心率。

心率減慢可進一步延長舒張期，使心臟得到更好休息，對心衰有利。

第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六3.減慢傳導（負性傳導）治療量通過加強心肌收縮力心輸出量興奮迷走神經傳導中毒量直接抑制房室傳導，引起部分或完全房室傳導阻滯。浦氏纖維自律性增高及ERP（有效不應期）縮短是中毒時出現快速型室性心律失常的機理。

第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六4.利尿作用心肌收縮力心輸出量腎血流量尿量直接抑制腎小管Na+-K+－ATP酶,Na+重吸收減少第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六NKANCE強心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換［K＋］［Na+］［Ca2+］強心苷作用機制示意圖第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％)Na＋

Na＋-Ca2+交換胞內Ca2+

（治療量）強心苷作用機制適度抑制Na+-K+-ATP酶

第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

強心苷中毒機制重度抑制Na+-K+-ATP酶

胞內Ca2+大量，K+

各種心律失常。禁鈣補鉀！第四十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

【臨床應用】

1.CHF：↓舒張末壓與容積，改善血流動力學，緩解癥狀，提高生活質量。

最佳適應癥伴房顫、房撲或心室率快的CHF伴高血壓、瓣膜病、先心、風心療效好貧血、