心電向量圖操作步驟及常見圖分析第一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

心電向量圖是診斷心血管疾病的一個重要檢查手段。自臨床應用以來，充分證明這種輔助診斷手段有很大的價值。心電向量圖表示的是某一瞬間心臟除極與復極的心電向量的變化。用它來解釋心臟的電激動更接近心臟電活動的實際情況，同時可以完滿解釋心電圖波形變化的機理。心電圖僅能表示心臟電流大小與正負變化，所以稱數量心電圖；而心電向量圖不僅能反映心電大小，還能解釋瞬間的方位變化。隨著電腦的發展，利用高新技術，心電圖向量檢查得到了長足的發展，可以從時間域、空間域和瞬時空間域（淚點或時標），整體、直觀細致第二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六地表達出三位一體的心臟生物電空間解剖部位、傳導系系統順逆時相和心肌結構與相應的生物電擴布特點，更有利于臨床應用。但由于心臟超聲等其它臨床檢測手段的逐步完善，很多心電圖已經不用向量檢查就可確診，所以心電學界對向量檢查不夠重視。目前心電向量圖的應用主要限于不典型的下壁、間壁及后壁心肌梗死、不典型的束支傳導阻滯（左右束支、間隔支、左前分支、左后分支）、假性電軸偏移、預激綜合征的診斷及寬QRS性心動過速的鑒別診斷仍然有很大的幫助，對室上嵴型R`、右胸導聯Ｊ波與不完全性右束支阻滯的鑒別診斷也有較大的價值。作者為了普及心電向量圖的知識，特編寫本教案與大家共同學習。第三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六一、電極安放：先做一次常規心電圖，以便參考，然后按Frank導聯定好背部與前胸第五肋間對應正中線上的M點，將V5的電極放到該處，再在同一橫面水平分別把V1放在右腋中線（I點）,V2放在前正中線（E點）,V4放在左腋中線上（A點）,V3放在V2與V4中點（C點）,V6放到右側頸項部離中線約1厘米處（H點）,最后放四肢電極（左下肢為F點）。(以下按北泠Cardio100型心電工作站為例,部分病例為美高儀工作站）第四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六第五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六第六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

二、采集資料：安放好電極后，再按不同機型的程序進行資料采集（勿復蓋前面病人的資料）。采集時X、Y、Z軸的心電圖基線必須平穩，如基線不平穩要檢查電極是否松脫或病人肢體活動，并給予糾正。一般儀器采集15秒鐘后自動結束該程序進入下一步。第七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六三、回放：采集資料后一般將采集的15秒的正交心電圖全部回放一次，觀察3秒鐘以后第幾秒心電圖基線最平穩，以便截取P、QRS、T波受干擾最少的那次心搏作為本次分析、測量的目標。確定目標心搏后再次回放，截取前面確定的目標心搏，回車，進入下一步（波形劃分）。第八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六本圖為回放至第5秒停止回放時的實時圖。P、QRS、T環起止未分清，呈顏色一致互相連接的曲線。第九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

四、波形劃分：波形劃分即在除極向量曲線上分別劃定P、QRS、T波的界限或寬度。注意1、所選的除極向量曲線P、QRS、T曲線起止點應清晰。如不清晰需另選一個受干擾最少的P、QRS、T波心電圖分析。2、必須準確劃分P、QRS、T波的起點與終點。如以下圖形：（波形劃分后回車得出三面向量圖）第十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

波形劃分最關鍵的是QRS終點的確定，象本圖如按早期復極綜合征的觀點J點應劃到X軸的終末R`波頂點，實際上此時三軸除極向量曲線均未回到基線，故應劃到三軸交點才正確。第十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六波形劃分后回車得出不同顏色的P、QRS、T環圖。第十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六此圖X與Z軸均有小終末r`向量，劃法與前圖相同，T波起點較難確定，一般取T環明顯變密點為起點。第十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

五、打印：波形劃分后退出該程序即自動進入打印程序。打印前一般先在放大情況下分別觀察P、QRS、T環是否異常，得出初步印象并確定打印倍數。然后分別打印有參數各面心電向量圖與P、QRS、T環分開記錄的各面向量圖。后者打印比例一般取0.5mV=2cm。特殊情況下比例可取0.25mV=2cm使初始向量更清晰。

第十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六六、分析打印好向量圖片后，即進行各面P、QRS、T環的形態（正常形態，環體光滑；異常形態，環體呈8字形、局部扭結、蝕缺、淚點密集等）、運轉方向（順鐘向與逆鐘向轉），主體環、最大向量、初始向量、終末向量的方位、時限、電壓等分析。第十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六（一）、分析依據：1、度數標記：一般有兩種（1）Helm法：座標中X軸左側為0度，按順時針方向把圓周劃分為360度；（2）心電圖法：座標中X軸左側為0度，右側為+180度或-180度，坐標中Y軸上方為+270度或-90度。座標中Y軸下方為+90度。第十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六2、方位標記：一般按幾何學分法，將三個面的方位分成四個象限，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ象限，也可按實際方位分為左上，左下，右上，右下，前上，后下等。診斷描述時，主體環、初始或終末向量、ST向量等常要說明其方位。第十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅡⅡⅡⅢⅢⅢⅣⅣⅣ額面右側面橫面第十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六3、等電點：（1）E點：P環起點為E點。它是P環前穩定不動時形成之點。相當于心電圖的T-P段。(2)O點：QRS起點為O點，亦稱為原點。相當于心電圖的P-R段基線。(3)J點：T環的起點為J點。正常情況下三點重疊一起，由于QRS環是向量分析重點，習慣上把O點作為座標軸心的參考點。第十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六此為圖38-2放大8倍的橫面向量圖，P、QRS、T環清楚，初始與終末向量淚點清晰可數。第二十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六4、定量分析基礎：（1）淚點：時間標記把電子束的光亮遮斷形成的輝點即淚點。若電子束每秒遮斷500次（部分儀器為400次），每個淚點相當2毫秒。淚點的鈍頭表示運行方向，尖端表示運行的后方。第二十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六向量環起始與終末處淚點較小且較密集，分別為初始向量與終末向量，J向量與T向量淚點更密集，環體淚點清晰可數。離心支回心支第二十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六（2）振幅：一般1mV=20mm，打印時0.5mV=20mm。（3）QRS環分析相關標測線：最大QRS向量，最大向上向量，最大向下向量，最大向左向量（左向力），最大向右向量（右向力），最大向前向量（前向力），最大向后向量（后向力）及初始或終末向量的各個方向的向量。第二十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六本圖定標電壓為1mV=40mm。測量最大向量為80mm，轉換成電壓為2.0mV。第二十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六回心支F-額面第二十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六回心支離心支H-橫面第二十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六S面（右側面）離心支回心支S-右側面第二十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六5、分析內容：(1)P環：前半部代表右房除極，后半部代表左房除極，它的中段為左右房除極向量的重疊。起始向量向前下略偏左(P1向量),代表右房激動。以后轉向左下稍偏后(P2向量),代表雙房激動。最后向量指向左后下（P3向量）。P環形態不規則，一般長度大于寬度，任何一面P環最大向量均＜0.2毫伏，時限＜110毫秒（放大觀察或看報告數據）。第二十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六第二十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六FSH圖49P環，1：16本圖E點不在正中點。圖49P環，1：16本圖E點不在正中點O點O點O點E點E點E點離心支離心支離心支回心支回心支回心支額面右側面橫面第三十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六例262圖P環放大16倍E點E點E點O點O點O點回心支回心支回心支離心支離心支離心支額面橫面右側面第三十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六(2)QRS環：主要分析環體形狀正常還是異常，有無畸形、扭曲、蝕缺，環體是否光滑，環體大小、長短、寬度、各方位面積；各部的方位與運行速度。三個面環體的轉向（順鐘向-CW或逆鐘向-CCW轉），呈8字形（小環須占長環的1/4以上）者是先順后逆或先逆后順；最后確認符合那種異常向量圖象。第三十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六第三十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六第三十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六第三十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六第三十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六正常QRS環無畸形、扭曲、蝕缺，環體光滑。初始15毫秒內、終末最后20毫秒內運行緩慢，QRS環最大時限〈100毫秒（小于110毫秒較合理）。R向量三個面均＜2毫伏。第三十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

橫面：環體光滑，呈逆鐘向轉，圓形、扇形或三角形，長度大于寬度。成人QRS環的1/3（或更少）位于X軸之前，個別正常變異（矮胖者）例外。絕大部分初始15秒指向右前方，但20毫秒一定指向左前方。正常終末向量50%位于右后方，右后方面積＜20%。最大向量一般在左后方。第三十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

橫面

最大向量終末向量初始向量離心支回心支前右左后第三十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六第四十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六此為A型預激橫面向量圖：環體呈順鐘向轉位，初始向量指向左前，54ms內淚點密集，大部分環體在左前，故胸導聯QRS主波方向均向上。第四十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六此為A型預激的右側面向量圖：環體呈逆鐘向轉位，初始向量指向前下，呈S樣彎曲，初始向量54ms內淚點密集，大部分環體在前上，故胸導聯QRS主波方向均向上。第四十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

此圖為前面A型預激綜合征向量圖的12導聯心電圖，各導聯QRS起始處均有典型的δ波，V1-V5導聯QRS主波方向向上，δ波方向也向上。第四十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六額面：環體呈柳葉或扁圓形，形態及轉向常隨心電位置不同而異。當R向量〉60度時，一定順鐘向轉，R向量＜+20度則逆鐘向轉。R向量在40~60度之間環體可不展開或呈8字形，或可順可逆。當順時鐘向轉時，初始向量指向右上或左上，20毫秒一定位于X軸之下；當逆時鐘轉時初始向量指向右下或左下，20毫秒應位于Y軸左側，右下面積＜總面積的20%，R向量一般指向左下方。第四十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

此額面向量圖環體呈柳葉狀，初始向量指向正上方，順鐘向轉，終末向量在右上。額面額面最大向量電軸約59度離心支回心支第四十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六額面離心支回心支最大向量

此額面向量圖環體呈橢圓形，環體光滑，初始向量指向左下，呈逆鐘向轉位，R向量約-4度（額面電軸），環體大部分在X軸左上方，20毫秒前在左下方，終末向量在右上為主，終于左上。第四十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六右側面：環體多卵圓形、長形或8字形，呈順鐘向轉。初始15毫秒應指向前上方或前下方，最大向量指向下后方。

第四十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

此右側面向量圖呈長扇形，環體光滑，初始向量指向前上，18毫秒后轉向前下指向后下，大部分環體在后下，終末向量大部分在后上，終于前上。右側面終末向量初始向量上前下離心支回心支最大向量第四十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

此為異常右側面向量圖。環體呈長條形，或茄子狀，環體光滑，絕大部分環體在Z軸下方，初始向前向量消失，指向后下，終末向量在后上。右側面上前下后最大向量回心支離心支第四十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六(3)T環：T環總體運行速度遲緩。正常T環轉向及最大方位與QRS環多數基本一致，婦女與兒童T環可指向左后，而使TV1~V3倒置。T環呈卵圓形，有時是8字形或重疊成線形，輪廓光滑。最大向量應＞1/4R向量、但不應大于R向量。T環多長而窄，長/寬（L/W)＞2.5。QRS—T夾角（R-T夾角）各面均不應＞+75度，側面可稍大一些，但＜+120度，額面最小，應＜+40度。第五十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六例155圖正常T環，離心支淚點密集，回心支淚點稀疏,顯示T波升支緩慢降支陡峭。放大16倍離心支回心支回心支離心支離心支回心支右側面額面橫面第五十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六R-T夾角增大：額面約100度，（正常小于40度）橫面約150度（正常小于75度），兩個基本點面T環長/寬小于2.5。額面右側面橫面第五十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六T環異常：此為127-2T環放大圖，兩個面長/寬小于2.5,升支與降支淚點密度一致。（1：16）離心支離心支離心支回心支回心支回心支橫面額面右側面第五十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六(4)ST向量：QRS環終點沒有回到原點就產生ST向量,即0-J向量。此時QRS環呈開放狀態。一般ST向量較小，振幅＜0.1毫伏，當ST向量增大時需要測量ST向量的方位和振幅。有大J波者，可有明顯的J向量。如圖例86-1。第五十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六左右前后橫面第五十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

該圖是近期前間壁心肌梗死的橫面向量圖。其心電圖V1-V3導聯還較明顯呈凹面向上抬高。該橫面向量圖的J點在Z軸上，離X軸6mm處（6mm=0。2mV-----30mm=1mV），這6mm的線段就是ST向量。

第五十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六陳舊性前間壁心肌梗死心電圖第五十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六陳舊性前間壁心肌梗死向量圖橫面額面右側面第五十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六V1、V2呈QS型，V3導聯R波電壓小于0.3毫伏，為右胸導聯R波遞增不足第五十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六右側面額面橫面心電向量圖向前向量存在，不符合前間壁心肌梗死第六十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六下壁導聯異常Q波，電軸極度右偏，胸導聯呈順鐘向轉，臨床可疑陣舊性下壁心肌梗死 第六十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六F橫面額面右側面F面初始向量指向左下，環體光滑無蝕缺，無局部扭結，電軸極度右偏不符合下壁心肌梗死第六十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六額面放大額面向量圖顯示：初始14毫秒向量指向左下方，不符合下壁心肌梗死的向量圖特征第六十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六此圖為心房纖顫伴下壁導聯異常Q波，臨床可疑陳舊性下壁心肌梗死 第六十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六額面心電向量圖初始向量指向左上，初始向上向量的電壓、時限及左向力均符合下壁心肌梗死第六十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六典型的完全性右束支阻滯心電圖第六十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六88-2圖：典型的完全性右束支阻滯除極向量曲線圖。X軸有增寬挫折的終末S向量，Z軸有寬大的終末R`向量。第六十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六88-2橫面向量圖：初始向量及離心支走向正常，約42毫秒突然快速轉向右前，62毫秒后明顯傳導延緩，淚點密集，延緩時限64毫秒，在右前形成附加環。放大1：8。第六十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六V1導聯呈rSr`型r`大于r，S1與SV5無明顯增寬，常常診為不完全性右束支阻滯第六十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六常規第五肋間心電向量圖不符合不完全性右束支阻滯終末向量特征，終末延緩小于30毫秒。第七十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六上一肋間心電向量圖終末向量在右前上，橫面終末向量在右前，傳導延緩達34毫秒，應診為非典型性不完全性右束支阻滯。第七十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六V1導聯呈Qr型，且r明顯粗鈍寬大，通常診為不完全性右束支阻滯。且本圖額面電軸-57度，易與左前半阻滯混淆第七十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六五、四肋間心電向量圖也不符合右束支阻滯特征（終末延緩小于30毫秒），故診斷室上嵴圖形。此外，電軸雖左偏明顯，但額面左上向量太少。不符合左前半支阻滯第七十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六室上嵴圖形：本圖V1-V6終末均有R`波（或稱J波），其中V1導聯r`>r，V2導聯RSR`，極似不完全性有束支阻滯。但I、V5導均無S波，aVR終末也無寬鈍的r波。V1-V6終末R波或J波及ST段抬高實際上為心室基底處最后除極所產生的終末向量形成。第七十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六此圖為前圖四肋間橫面向量圖。右前無附加環，終末向量在左前，向左前突出，不符合不完全性右束支阻滯特征。第七十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六第四肋間橫面向量圖。左前終末向量增大，O-J向量也增大，指向左前，此向量使V1-V6導聯ST段抬高，形成所謂的早期復極綜合征，實際上為室上嵴等基底處除極產生的電位差所致。不符合右束支阻滯特征。第七十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六圖40常規12導聯心電圖。V2導聯明顯終末R`。S1、V5無增寬，屬典型的右胸導聯大J波而非右束支阻滯。第七十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六圖40第三、第二肋間V1~V3心電圖，V1~V3導聯均有明顯終末R`波，與完全性右束支阻滯相似。第七十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六此為圖40第五肋間除極向量曲線圖，Z軸無終末R`向量，X軸無增寬S向量，不符合右束支阻滯。第七十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六圖40:正常Frank導聯心電向量圖橫面右前無附加環，不符合右束支阻滯向量圖特征第八十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六圖40:第三肋間除極向量曲線圖。X軸無明顯增寬的終末S向量，而Z軸有明顯終末R`向量，且R`大于R，Y軸S向量粗鈍增寬。第八十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六圖40:第三肋間向量圖，終末向量主要在左前上，橫面右前無附加環，終末向量與T環間有明顯J向量,故此圖屬右胸導聯大J波，而非不完全性右束支阻滯。第八十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六常規12導聯心電圖V1V2導聯呈rsr`形,而且r`大于r，通常診為不完全性右束支阻滯。第八十三頁，共九十七頁