子宮內膜異位癥學生稿第一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六定義l有生長功能的子宮內膜組織，出現在子宮腔粘膜以外身體其他部位時稱子宮內膜異位癥（簡稱內異癥EM）子宮內膜生長在卵巢稱巧克力囊腫子宮內膜生長在其他部位稱內異癥結節子宮內膜生長在子宮肌層稱子宮腺肌病第二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

概述l發病率5～15％l發生于生育期年齡，以25～45歲為多見l人群中不孕癥占15％，內異癥中不孕高達40％l因不孕行腹腔鏡檢查的病人中12~48%有內異癥存在第三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六發病相關因素

與卵巢激素有關l月經初潮前無發病者l絕經后病灶萎縮吸收l癥狀與卵巢功能的周期變化有明顯關系l抑制卵巢的激素能使病灶消失第四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

病因etiologicalfactorl子宮內膜種植學說1921年由sampson提出l體腔上皮化生及靜脈淋巴播散學說l免疫學說l遺傳傾向第五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六病因1

子宮內膜種植學說＋免疫功能低下≥90％婦女有經血逆流，大量婦女分娩及流產僅有5%~15％內異癥免疫功能降低不能清除反流到腹腔經血內膜碎片不能清除分娩或手術脫落的子宮內膜在雌激素、細胞因子和酶的作用下→形成異位病灶→產生臨床癥狀第六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六病因2

體腔上皮化生及靜脈淋巴播散盆腔淋巴結、淋巴液及靜脈中發現內膜組織內膜可出現于機體任何地方如:牙齦、皮膚卵巢、腹腔上皮均為有組織化生潛能體腔上皮分化，受經血、炎癥或卵巢刺激—激活演化為子宮內膜

用雌激素的男性前列腺癌患者可發生內異癥第七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六免疫功能低下為內異癥發生前提白介素（

IL）↑促進異位內膜的種植NK細胞↓清除異常細胞能力減弱

4.VEGF（血管生成因子）↑調節新生血管生成因子促進內異癥種植發展第八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六病因3

遺傳傾向l有家族聚集傾向可能為多基因遺傳第九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六內異癥第十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六病理內異癥主要病理變化為異位的子宮內膜隨卵巢周期變化周期出血周圍纖維組織增生和粘連第十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六卵巢內異癥

早期增生合并妊娠為蛻膜變第十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六子宮內膜種植過程三個階段

（1）黏附：

NK細胞↓

腹腔趨化因子↑→巨噬細胞、白細胞↑→粘連（2）血管形成：腹腔間皮細胞合成白介素－8（IL）↑血管生成因子（VEGF）↑→異位血管形成（3）種植：子宮內膜種植卵巢→巧克力囊腫子宮內膜種植腹膜→內異癥結節第十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六盆腔內膜異位及形成過程

無色內異灶（靜止期）→火焰狀紅色灶（活動期）內異灶內周期出血，經6～24個月后：形成紫褐斑或小泡盆腔內異結節單個或多個巧克力囊腫內異癥囊內出血壓力↑→小裂口→周圍組織增生粘連第十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

內異癥

盆腔內異癥多見于宮骶韌帶、直腸陷窩、子宮后壁、盆腔最低處卵巢內異癥（又稱巧克力囊腫）80％有一側卵巢受累囊內含有褐色粘糊狀陳舊血，似巧克力表面呈灰藍色，早期見紫褐色斑塊經期反復出血形成多個囊腔，囊內壓力增高囊壁破口，少量血滲漏出引起局部組織粘連第十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六內異癥好發部位：子宮直腸陷窩卵巢第十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

鏡下組織學檢查早期：異位的子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血異位內膜反復出血后：典型結構消失，僅見少量內膜間質細胞僅見紅細胞或含鐵血黃素的巨嗜細胞第十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六巧克力囊腫

左：囊壁為卵巢間質及增生期異位內膜組成右：未見內膜上皮僅見吞噬含鐵血黃素細胞第十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六臨床分期1985年美國生殖學會（AFS）提出修正分期法：以異位灶的大小、粘連的范圍評分確定分期分期內容全面、客觀有利于疾病的評估及治療方案的選擇但此法必須經腹腔鏡或開腹探查確診，臨床難以普遍推廣

第十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

癥狀20％無癥狀不同部位不同癥狀主要癥狀疼痛月經不調不孕周期性異常出血第二十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

癥狀1疼痛

痛經特點

痛經占30～50％繼發性進行性痛經與病灶大小不成正比與部位有關月經最多時最痛放射疼痛疼痛時間長晚期嚴重患者為長期下腹痛、經期加劇第二十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六癥狀1

疼痛的部位

痛經：87％性交痛：65.2%

下腹痛：71.3％全腹痛：56.2%

肛門痛：42.6%第二十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六癥狀1

卵巢巧克力囊腫破裂陳舊的暗黑色粘稠血流入腹腔引起突發性劇烈腹痛，伴惡心嘔吐和肛門墜痛等急腹癥癥狀若未及時處理可引起更嚴重的種植及粘連第二十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六癥狀2

月經失調發生率：15～30％病因黃體功能不足排卵障礙臨床表現：經前點滴出血或月經中期出血經量增多經期延長第二十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

癥狀3

不孕人群不孕率10～15％內異癥不孕率達40％第二十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六癥狀3

不孕細胞免疫缺陷:自身免疫反應↑產生子宮內膜抗體干擾卵細胞分裂；受精卵運輸、著床

排卵障礙卵泡黃素化不排卵綜合征(Lufs)卵巢顆粒細胞對LH的反應下降卵泡未排卵已黃素化第二十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

不孕卵泡黃素化不排卵綜合征(Lufs)卵泡未排卵已黃素化發育到20mm后仍繼續生長其卵泡壁張力變小生長速度減緩第二十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六Lufs基礎體溫圖及正常基礎體溫圖第二十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六癥狀4

念珠菌發病率高

念珠菌發病與自身免疫性疾病有關過敏體質第二十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六診斷1

病史l育齡婦女l繼發性、進行性痛經l常伴不孕

第三十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

診斷

2

體征l子宮后傾固定＋痛性結節l

子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶或子宮后壁觸及痛性結節第三十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六診斷2

體征l卵巢巧克力囊腫一側或兩側與子宮粘連不活動的囊性包塊月經期增大，月經結束后、經前縮小l囊腫破裂時可有腹肌緊張、壓痛反跳痛后穹隆觸痛急腹癥癥狀第三十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六子宮直腸陷窩內異癥粘連第三十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六診斷3

體征15％子宮腺肌病與內異癥并發子宮旁包塊后、穹隆結節子宮對稱性增大，質地較硬，有壓痛痛經與內異癥相同第三十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六輔助檢查1

B超l

巧克力囊腫壁厚、粗糙不平，有分隔l

內含液體粘稠l結合臨床及體征與卵巢腫瘤鑒別第三十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六卵巢巧克力囊腫模式圖第三十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六B超巧克力囊腫圖l巧克力囊腫大小：

7.o×6.6cml巧克力囊腫壁厚、粗糙不平l

內含液體粘稠第三十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六輔助檢查2

CA125測定CA125可為內異癥診斷治療客觀指針：l血清CA125

≥35u/mI、<200u/mll腹水CA125可高10～100倍l復發或病情加重CA125升高卵巢惡性腫瘤血清CA125>500u/ml第三十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六CA125診斷內異癥的特異性lCA125診斷內異癥特異性：70％靈敏度：50％～60％準確率：93.4％lCA125陰性不能排除內異癥第三十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六輔助檢查3

抗子宮內膜抗體l內異癥為一種自身免疫性疾病l抗子宮內膜抗體陽性率60～90％特異性98％診斷符合率93.4％

第四十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六輔助檢查3

抗子宮內膜抗體陽性＋血清CA125↑↓

診斷內異癥的特異性為100％第四十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

輔助檢查4

腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查為

內異癥確診的最可靠方法可明確診斷進行分期進行治療分解粘連腹腔鏡為有創手術，絕大多數仍為臨床診斷腹腔鏡主要作為治療手段第四十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷卵巢惡性腫瘤：實質性或混合性包塊診斷不明應立即剖腹探查，明確診斷盆腔炎性包塊感染癥狀，反復發作，平時疼痛，經期急性發作，抗炎治療有效子宮腺肌病：子宮對稱性增大，質地較硬，有壓痛痛經與內異癥相同15％與內異癥并發

第四十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六治療1

期待療法癥狀輕止痛：經期用前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛、奈普生、布洛芬等檢查輸卵管通暢情況盡快妊娠，分娩后自然好轉第四十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

期待療法

促排卵治療早期或輕度內異癥l

氯米芬促排卵三月lHMG或HCG促排卵lIUI、IVF－ET第四十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六早早孕保胎治療

確定排卵后繼續BBT監測

BBT上升達18天應考慮為早早孕，開始用HCG2000uim.2～3次/周，維持黃體功能，防止黃體功能不足引起流產，保胎應到孕三月在用HCG保胎過程中，若基礎體溫突然下降，則加大HCG使用頻率第四十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六治療2

癥狀較重--藥物治療目的及要求假孕狀態卵巢抑制假絕經狀態藥物治療引起閉經或經量減少→異位的內膜萎縮必須在排除卵巢腫瘤后，才能使用第四十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六藥物治療1

假孕療法孕激素或雌孕激素形成類妊娠狀態，使內膜萎縮或功能減弱短效避孕藥孕激素＋乙炔雌二醇→子宮內膜和異位內膜萎縮→痛經緩解經量減少

18甲基炔諾酮媽富隆第四十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六藥物治療2

單一孕激素抑制垂體促性腺激素分泌→低雌激素狀態→與細胞內雌孕激素受體結合對異位病灶起抗雌激素的作用孕激素

甲羥孕酮

20～50mgqd×3～6月醋酸炔諾酮

5mgqd×6月醋酸甲羥孕酮針depo-MPA150mg/月

im×6月羥孕酮針

250mgim/月

×6月

有突破性出血加用少量雌激素第四十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六藥物治療3

假絕經療法降調節－抑制垂體的藥物阻斷垂體促激素合成，直接抑制卵巢激素合成類雄激素對抗雌激素或爭奪與子宮內膜的性激素受體相結合使子宮內膜失去周期性變化，導致暫短閉經的假絕經狀態－使內膜萎縮停藥后重建卵巢周期第五十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

假絕經療法

達那唑（danzol）達那唑（danzol）—17a-乙炔睪酮衍生物l與性激素結合蛋白結合→游離睪酮↑l抑制FSH及LH峰值→抑制卵巢甾體的生成l直接與子宮內膜ER、EP結合對抗雌孕激素→抑制內膜增生→閉經→子宮內膜萎縮第五十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六假絕經療法1

達那唑（danzol）的應用Danazol400mg/d

最大劑量600～800mg/d

妊娠率800mg/d50～83％一年后復發率為23％以后復發率5～9％／年第五十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六假絕經療法1

達那唑（danzol）的應用副作用：l體重增加l乳房縮小、性欲減退、潮熱、痤瘡l肝功損傷明顯停藥4～6周，月經來潮，月經來潮2月以后再懷孕，以免內膜生長不良，影響胎兒的發育第五十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六假絕經療法1

達那唑danzol陰道栓lDanazol陰道栓50mg/粒，l每天放置一粒l不影響月經l不經肝臟代謝，無肝臟損傷等副作用l效果稍差第五十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

假絕經療法2

孕烯三酮

(gestronone)(內美通)為19去甲睪酮的衍生物藥物作用與danazol相似與孕激素受體結合力強，為danazol的100倍能與雄激素受體結合，與雌激素的結合較弱副作用與達那唑相同，肝臟的損傷較輕，體重增加明顯第五十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六假絕經療法2

孕烯三酮

(gestronone)(內美通)l孕烯三酮2.5mg每周2次×6～8月l治療1月癥狀緩解率60％l4月癥狀緩解率75～100％l24月妊娠率64％l復發率2～17％第五十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

假絕經療法3

促性腺激素釋放激素激動劑GnRH-a使垂體降調節，抑制卵巢功能，形成假絕經狀態→閉經→縮小病灶→緩解痛經→提高受孕率停藥后重建卵巢周期達菲林（亮丙瑞林〕（leuprorelin）3.75mg雷諾德（戈舍瑞林）(goserelin)3.6mg每28天皮下注射一次×3～6月第五十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六GnRH-a治療期間雌激素閾值：l用藥>3個月可出現類絕經癥狀lE210～20Pg/ml異位病變退化，骨礦丟失最大lE2100～300Pg/ml異位病變生長，骨密度正常lE230～45Pg/ml異位病變退化，骨礦減少最小

（E2治療的窗口期）第五十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

GnRH-a治療及反加法用藥>3個月雌激素水平<30pg/ml時可出現類絕經癥狀用反加法使E2水平達治療的窗口期水平止骨質丟失孕馬雌酮（倍美力）0.3125~0.625mg+甲羥孕酮2mgQd

或利維愛1.25~2.5mgqd第五十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六藥物治療5

米非司酮抑制排卵，誘發黃體溶解，干擾增子宮內膜完整性，是一種孕激素拮抗劑對垂體促性腺激素有抑制作用，應用時可有輕度潮熱可導致閉經米非司酮12.5mgBid.×3～6月第六十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六治療3

積極手術治療手術指針內異癥藥物治療癥狀不緩解、局部病變加重、或生育功能仍未恢復有巧克力囊腫>5~6cm迫切需要生育者手術種類保留生育功能手術保留卵巢功能手術根治性手術第六十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六手術治療

手術注意事項手術前后應用藥物治療術前用藥軟化病灶，利于清除徹底術后用藥防止復發需要生育者術后治療藥物治療3～6月后爭取盡快妊娠

HCG或HMG促排卵治療經上述治療不能妊娠者IVF－ET第六十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六內異癥治療評價內異癥的不孕癥治療l單純藥物治療有效率50％l手術治療有效率70％l

藥物加手術治療有效率為82％第六十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

保留生育功能手術盡量切除病灶，保留子宮雙側卵巢或盡量保留正常卵巢組織

腹腔鏡手術適于早期內異癥病灶清除，分離粘連；激光、電灼巧克力囊腫穿刺，抽出囊液，注入無水酒精B超下巧克力囊腫穿刺抽出囊液，注入無水酒精或硬化劑剖腹手術適用于粘連嚴重，巧克力囊腫巨大的患者

第六十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

保守性手術腹膜表面表淺病灶激光刀或電凝第六十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六內異癥保守性手術第六十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六內異癥保守性手術卵巢巧克力曩腫穿刺第六十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六手術治療效果不孕時間越長手術后妊娠率越低不孕<5年術后妊娠率62.5%不孕>5年術后妊娠率<25%術后時間越長妊娠率越低術后一年妊娠率32.7%術后二年妊娠率12.5%術后三年妊娠率6.7%第六十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六保留卵巢功能手術45歲以下，無生育要求的重癥患者手術切除子宮及盆腔病灶至少保留一側卵巢或部分卵巢組織第六十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六根治性手術45歲以上癥狀重子宮、雙附件盆腔內所有病灶切除第七十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六

剖腹手術注意事項

l避免剝破囊腫種植l抽吸囊液，完整剝離囊腔，卵巢成型l保持輸卵管自然走行，不可打折或扭曲l分離粘連細心、徹底l

銳性分離粘連，不用電凝，以免加重粘連第七十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期六巧克力囊腫破裂手術問題巧克力囊腫破裂急診手術效果常不理想應綜合考慮破口小，體征不重→保守治療破口大，在破裂24～48小時內手術破裂>48小時組織水腫→保守治療，準備