無創呼吸機的臨床應用廊坊市第四人民醫院急診科劉中懷當前第1頁\共有73頁\編于星期四\1點NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監護條件2.

掌握適應癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機7.

開動和連接呼吸機，參數的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應過程）。9.嚴密的監護。10.療效判斷11.防治并發癥和不良反應12.輔助治療（濕化，排痰等）當前第2頁\共有73頁\編于星期四\1點1.建立開展NIPPV的基礎條件人員培訓（專業組，醫生，呼吸治療師，護士）基礎知識，適應癥，禁忌癥，操作，監護等場地（ICU，病房，人員/病人比例）設備（連接方法，呼吸機）監護和緊急插管的條件當前第3頁\共有73頁\編于星期四\1點無創通氣臨床應用范圍病人吸氣努力流速/容量正常病理早期呼吸功能不全ABCD早期介入無創通氣垂危有創通氣上機時機拔管脫機后當前第4頁\共有73頁\編于星期四\1點無創通氣與有創通氣在臨床應用方面的關系相互補充而不是相互代替當前第5頁\共有73頁\編于星期四\1點無創通氣的適用的場合急診科ICU普通病房（呼吸、心內、婦產、兒科）家庭、社區圍手術期（外科麻醉）康復治療NIPV當前第6頁\共有73頁\編于星期四\1點無創通氣的適應癥心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暫停綜合癥（OSAS）重癥肌無力肺間質纖維化NIPV當前第7頁\共有73頁\編于星期四\1點無創通氣的禁忌癥心跳呼吸停止不合作；合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）上氣道阻塞(排痰障礙）近期上腹部手術后；誤吸可能性高；面部創傷/術后/畸形當前第8頁\共有73頁\編于星期四\1點必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應急教育的內容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應（漏氣等）等。3.病人的教育當前第9頁\共有73頁\編于星期四\1點4.試用和適應連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態下佩戴頭帶和連接器調節好位置和松緊度（頭帶應均勻用力）讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法（呼吸機管道暫不連接或使用很低的壓力）當前第10頁\共有73頁\編于星期四\1點無創正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器當前第11頁\共有73頁\編于星期四\1點無創通氣連接的藝術為病人選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件，直接決定無創通氣的成功與否細節決定成敗！當前第12頁\共有73頁\編于星期四\1點偉康Performance系列鼻面罩Image3CounterDeluxe死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用當前第13頁\共有73頁\編于星期四\1點ComfortLite

CorfortCurve當前第14頁\共有73頁\編于星期四\1點頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶當前第15頁\共有73頁\編于星期四\1點漏氣接頭一次性漏氣接頭WhisperSwivelII靜音漏氣接頭PEV平臺漏氣閥當前第16頁\共有73頁\編于星期四\1點漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加!ComfortClassic一體化漏氣口漏氣量與壓力的關系WhisperSwivelII漏氣接口漏氣量與壓力的關系當前第17頁\共有73頁\編于星期四\1點漏氣接頭的漏氣量漏氣量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳當前第18頁\共有73頁\編于星期四\1點頭帶、頭帽松緊度調試——參考漏氣量當前第19頁\共有73頁\編于星期四\1點同步性能最大壓力，最大漏氣補償能力控氧模塊，氧濃度調整模式選擇監測（潮氣量）和報警無創呼吸機選擇

當前第20頁\共有73頁\編于星期四\1點BiPAP?呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式當前第21頁\共有73頁\編于星期四\1點什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人當前第22頁\共有73頁\編于星期四\1點什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP?呼吸機可以在一定條件下用于有創通氣當前第23頁\共有73頁\編于星期四\1點什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內能觸發呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人當前第24頁\共有73頁\編于星期四\1點什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人僅BiPAP?Synchrony有該模式當前第25頁\共有73頁\編于星期四\1點什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人當前第26頁\共有73頁\編于星期四\1點新的通氣模式1----PAVPAV

(ProportionalAssistVentilation)

成比例輔助通氣新一代輔助通氣模式當前第27頁\共有73頁\編于星期四\1點基本概念

輔助并擴大病人的通氣量

1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)當前第28頁\共有73頁\編于星期四\1點PAV有的優勢病人舒適度提高人機同步性提高氣道峰壓降低鎮靜藥物使用減少減少過度通氣減少肌肉萎縮最生理化的通氣模式當前第29頁\共有73頁\編于星期四\1點AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量保證壓力支持AVAPS自動調節壓力支持水平，以保證病人獲得足夠的潮氣量AVAPS可用于BiPAP?

Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC新的通氣模式2----AVAPS當前第30頁\共有73頁\編于星期四\1點AVAPSAVAPS可以理解為自動的BiPAP根據設定的目標潮氣量,自動調節病人的吸氣壓力(IPAP)當前第31頁\共有73頁\編于星期四\1點AVAPS的優點AVAPS配合BiPAP技術和Auto-Trak機制觸發和切換靈敏度高峰流速漏氣補償IPAP值隨著每一次呼吸逐漸改變改善病人的舒適性和同步性該機制是基于潮氣量而不是分鐘通氣量在改善病人舒適性和同步性的基礎上，提高機械通氣的安全性可以用于各種類型的病人遠期可減少醫護人員的工作量當前第32頁\共有73頁\編于星期四\1點6.初使參數設置英國胸科學會2002年推薦治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時，通氣模式和參數設置為：S/T模式，呼氣氣道正壓為（4-5cmH2O），吸氣氣道正壓（IPAP）為（12-15cmH2O），并逐漸增至1.96KPa（20cmH2O），備用支持頻率為15/min,備用I:E為1:3。當前第33頁\共有73頁\編于星期四\1點治療的時間和療程尚未有明確的標準。多數文獻報導每次用3-6小時，每天1-3次。也有報導夜間睡眠時應用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應用。當前第34頁\共有73頁\編于星期四\1點7.主要監測指標主觀反應主要生命體征（RR呼吸頻率是否穩定，輔助呼吸肌是否減輕Bp,HR,P)呼吸生理指標（血氧飽合度，潮氣量，動脈血氣等）面罩情況（舒適度及漏氣情況）有無并發癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道分泌物潴留）當前第35頁\共有73頁\編于星期四\1點8.療效判斷經有效NPPV治療，絕大多數患者應在1-2小時內主觀癥狀及氣體交換指標明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應在4-6小時好轉。正規NPPV治療1-2小時后應全面評估患者的一般狀況及動脈血氣結果。當前第36頁\共有73頁\編于星期四\1點

應用無創通氣臨床應用的策略

積極的常規治療鼻/面罩通氣1-2小時后如無改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa氣管插管和有創通氣常規脫機面罩無創通氣協助脫機當前第37頁\共有73頁\編于星期四\1點HARMONY操作程序--連接管路報警及電源指示器操作控制面板顯示屏當前第38頁\共有73頁\編于星期四\1點壓力接通關閉按鈕回路連接處濕化液當前第39頁\共有73頁\編于星期四\1點AC電源指示燈DC電源指示燈綠色高優先級別警報低中優先級別報警黃色當前第40頁\共有73頁\編于星期四\1點加熱濕化按鈕斜坡按鈕警報靜音按鈕滾動按鈕警報重置按鈕用戶按鈕當前第41頁\共有73頁\編于星期四\1點電源入口輸入端軟線固定裝置通信連接端口軟線固定裝置Rd卡連接部位過濾器蓋當前第42頁\共有73頁\編于星期四\1點IPAPEPAP呼吸頻率吸氣時間轉換模式當前第43頁\共有73頁\編于星期四\1點估計漏氣率（之前6次平均值）當前第44頁\共有73頁\編于星期四\1點呼吸頻率當前第45頁\共有73頁\編于星期四\1點每分鐘通氣量當前第46頁\共有73頁\編于星期四\1點潮氣量當前第47頁\共有73頁\編于星期四\1點加熱濕化設置當前第48頁\共有73頁\編于星期四\1點1、同時按右側用戶鍵及報警靜音鍵顯示開鎖圖標：轉換模式當前第49頁\共有73頁\編于星期四\1點2、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節IPAP：當前第50頁\共有73頁\編于星期四\1點2、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節EPAP：當前第51頁\共有73頁\編于星期四\1點3、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節BPM：當前第52頁\共有73頁\編于星期四\1點4、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節TI吸氣時間設置當前第53頁\共有73頁\編于星期四\1點5、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節BI-FLEX(S模式）當前第54頁\共有73頁\編于星期四\1點6、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節RAMP:當前第55頁\共有73頁\編于星期四\1點7、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節起始壓力：斜坡啟動壓力（根據睡眠舒適程度調整）當前第56頁\共有73頁\編于星期四\1點8、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節壓力上升時間：壓力上升時間當前第57頁\共有73頁\編于星期四\1點9、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節窒息報警時間：呼吸暫停報警當前第58頁\共有73頁\編于星期四\1點10、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節管道脫落報警：連接斷開警報當前第59頁\共有73頁\編于星期四\1點11、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并顯示治療時間：當前第60頁\共有73頁\編于星期四\1點12、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節背景燈：按鍵背景燈光設置當前第61頁\共有73頁\編于星期四\1點13、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕并調節設置鎖開關：當前第62頁\共有73頁\編于星期四\1點

護理措施觀察面罩漏氣情況,必要時調整固定帶張力;鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導病人有規律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導患者在遇到緊急情況(如咳嗽、咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸；當前第63頁\共有73頁\編于星期四\1點呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP呼吸機使用中的常見問題當前第64頁\共有73頁\編于星期四\1點呼吸困難癥狀加重

原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足存在未發現的禁忌癥，如未經引流的氣胸

解決方法：加強病人輔導和訓練調整合適的EPAP調整合適的PS仔細查體排除禁忌癥當前第65頁\共有73頁\編于星期四\1點同步不良

原因：

精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障

解決方法：加強病人的輔導和訓練調整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道的積水、調整合適的濕化溫度維修當前第66頁\共有73頁\編于星期四\1點低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？解決方法：適當調整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰調整合適的漏氣量延長治療時間調整其它治療措施當前第67頁\共有73頁\編于星期四\1點CO2潴留改善不明顯

原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調整其它治療？

解決方法：增大PS適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當調節EPAP，抵消PEEPi，減少重復呼吸及時吸痰延長治療時間調整夜間EPAP水平調整其它治療當前第68頁\共有73