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文檔簡介
妊娠并發癥前置胎盤胎盤早剝羊水過多過少第一頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六定義
Definition
孕28周后,胎盤附于子宮下段,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口,位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤.
發生率:0.20-1.57%;85-90%為經產婦.第二頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六病因
Etiology高危人群:孕婦年齡多產次Multiparity剖宮產史Priorcesareansection吸煙
Smoking第三頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六病因
Etiology
可能的有關因素:★子宮內膜病變或損傷★受精卵滋養層發育遲緩★胎盤異常:胎盤面積過大、副胎盤、膜狀胎盤第四頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六分類
Classification
以前置胎盤與宮頸內口的關系,將前置胎盤分為三類:完全性前置胎盤(中央性前置胎盤)部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤第五頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六第六頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六胎盤低置胎盤附著在子宮下段,其邊緣接近宮頸內口。第七頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六前置胎盤類型判定
胎盤組織下緣與宮頸內口的關系,隨診斷時期不同而有變化,分類可隨之改變。低置胎盤在宮口開2厘米時,能變成部分性前置胎盤。臨產前的完全性前置胎盤,于臨產后因宮口擴張可變成部分性前置胎盤。因此,目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。第八頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六前置胎盤透視圖
完全性部分性邊緣性第九頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六臨床表現Clinicalmanifestation無痛性陰道流血
Painlesshemorrhage★流血時間:妊娠晚期(妊娠28周后)或臨產時。偶爾也有發生于妊娠20周者。★特點:無誘因的、無痛性、反復的。★出血量及出血發生的早晚與前置胎盤種類有關.★貧血程度與出血量有關第十頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六無痛性陰道流血機制隨子宮下段延伸形成和宮頸內口擴張,造成胎盤附著面血管斷裂;下段子宮肌纖維收縮欠佳,會造成出血持續性加劇第十一頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六臨床表現Clinicalmanifestation無痛性陰道流血貧血、休克:與出血量成正比。腹部檢查:胎先露高浮及胎位異常第十二頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六診斷
Diagnosis*病史:妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性的反復陰道流血,應考慮為前置胎盤。第十三頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六*體征
-signs1.一般情況:失血性貧血及休克的表現。2.腹部檢查:子宮大小與停經周數相符;
宮體軟,無壓痛;子宮下段有胎盤占據,胎頭浮;
臨產后宮縮有間歇;3.胎兒窘迫:出血量多時出現。第十四頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六*
輔助檢查:B超第十五頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六第十六頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六部分性前置胎盤
(Crucial三角)第十七頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六*輔助檢查:B超*可確定前置胎盤的種類
*經腹B超判斷胎盤位置易于操作,費用低*由于膀胱和胎盤可能位于子宮后壁,故有時出現假陰性,發生率約8-10%*陰式B超能顯著提高前置胎盤正確診斷率*如果前置胎盤屬于低置型或腹式B超不能明確是否是前置胎盤,可行陰式B超不宜過早診斷前置胎盤第十八頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六
*產后檢查胎盤胎膜
核實診斷胎盤有黑紫色陳舊性血塊附著胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm第十九頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六鑒別診斷Differentialdiagnosis胎盤早剝宮頸出血帆狀胎盤前置血管破裂第二十頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六對母兒的影響產后出血植入性胎盤Placentaaccreta(10%)產褥感染羊水栓塞早產及圍生兒死亡率高第二十一頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六預防加搞好計劃生育,防止多產、多次刮宮或宮內感染,減少子宮內膜損傷。強產前宣教,及時就醫,早期診斷,正確處理。第二十二頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六處理Treatment
原則:抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。在母親安全的前提下,盡量避免胎兒早產,以減少其死亡率。方法;1.期待療法
2.終止妊娠
3.產后處理:積極預防感染,繼續糾正貧血。第二十三頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六期待療法適應癥:妊娠34周前,胎兒體重小于2000g,胎兒存活,陰道出血量不多,孕婦全身情況好者。前置胎盤圍產兒死亡率與終止妊娠時孕周密切相關優點
:最大限度保證胎兒成熟部分前置胎盤患者胎盤移行,轉化為正常位置胎盤患者應住院治療,嚴密監護第二十四頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六期待療法絕對臥床休息,左側臥位,吸氧禁止性生活及陰道檢查、肛診,預防便秘宮縮抑制劑硫酸鎂硫酸舒喘靈第二十五頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六
促進胎肺成熟地塞米松預防感染廣譜抗菌素
可適當使用地西泮、苯巴比妥等鎮靜劑糾正貧血促進胎兒發育第二十六頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六終止妊娠指征:孕婦反復多量出血甚至休克者,不論胎兒成熟與否胎齡達36周以上,胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟胎齡未達36周出現胎兒窘迫征象時都需要采取積極措施終止妊娠第二十七頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六終止妊娠1)剖宮產術--處理前置胎盤的主要手段。術中積極抗休克,切口避開胎盤。
適應癥:①完全性前置胎盤②部分性前置胎盤陰道出血較多③邊緣性前置胎盤,依據產程進展及是否有出血,放寬指征。④合并產科指征。
2)陰道分娩第二十八頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六終止妊娠剖宮產適于所有前置胎盤患者,特別是嚴重大出血患者,是唯一選擇術中根據胎盤位置靈活選擇子宮切口第二十九頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六剖宮產術中出血時處理常用方法壓迫出血部分,10分鐘以上縫合胎盤部位雙側子宮動脈結扎髂內動脈結扎宮腔添塞子宮切除第三十頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六第三十一頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六胎盤早剝Placentalabruption
第三十二頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六定義妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱胎盤早剝(Placentalabrution)。
發生率國內0.46%-2.1%,國外1%-2%.發生率隨孕婦年齡和產次增加.第三十三頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六病因Etiology孕婦血管病變機械性因素(外力\臍帶牽引)子宮內壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關的高危因素--吸煙可卡因濫用孕婦有血栓形成傾向
胎盤附著部位有子宮肌瘤等第三十四頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六病理變化
主要病理變化是
底蛻膜出血,形成血腫,使胎盤自附著處分離。第三十五頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六胎盤早剝出血類型顯性剝離
出血突破胎盤和子宮壁附著處
隱性剝離
血液隱匿在胎盤和子宮肌壁間,未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時出血達到一定程度,血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流第三十六頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六兩種病理現象
子宮胎盤卒中(uteroplacentalapoplexy):胎盤早剝發生內出血時,血液積聚于胎盤與子宮壁之間,由于胎盤后血腫的壓力加大,使血液浸入子宮肌層,引起肌纖維分離,斷裂、甚至變性,當血液滲透至子宮漿膜層時,子宮表面呈現紫藍色瘀斑,尤以胎盤附著處為著,稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙
第三十七頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六嚴重的胎盤早剝可能發生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統
DIC
激活纖溶系統,產生大量FDP
凝血功能障礙消耗大量的凝血因子第三十八頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六臨床表現
Clinicalmanifestation胎盤早剝臨床表現多樣。易誤診。典型癥狀為妊娠晚期突然出現的持續性腹痛,伴有或不伴陰道流血。分為3度第三十九頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六臨床表現
I度:分娩期多見,胎盤剝離面積小癥狀:①輕微腹痛或無腹痛。②貧血不明顯。腹部檢查:①子宮軟,大小與妊娠周數相符。②胎位清楚,胎心率多正常產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。第四十頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六第四十一頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六臨床表現II度:胎盤剝離面積1/3左右。癥狀:①突然發生的持續性腹痛、腰酸、腰背痛,疼痛程度與胎盤后積血正相關。②無陰道流血或少量陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查:①子宮大于妊娠周數,宮底高度隨血腫增大而升高。②胎盤附著處壓痛明顯(后壁胎盤不明顯)③宮縮有間歇。④胎位可捫及胎兒存活。第四十二頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六臨床表現Ⅲ度:胎盤剝離面積大于1/2,臨床表現較II度加重癥狀:①突然發生的持續性腹痛、腰背痛②休克癥狀腹部檢查:①子宮大于妊娠周數②子宮硬如板狀,有壓痛,間歇期不能放松。③胎位觸不清楚,胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。第四十三頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六輔助檢查
B超檢查(1)胎盤后方出現液性低回聲區,界限不太清楚;(2)胎盤增厚;(3)若胎盤后血腫較大時,能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。(4)超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性
第四十四頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六輔助檢查化驗檢查
①血常規②有關DIC化驗:篩選試驗(血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。③腎功能:尿常規,腎功能與二氧化碳結合力。第四十五頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六試管法
6分鐘凝固示血纖維蛋白原1.5g/L以上>6分鐘凝固1-1.5g/L>30分鐘不凝<1g/L已凝血塊在60分鐘內又溶解,示纖維蛋白原含量低或纖溶亢進。第四十六頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六診斷癥狀和體征B超檢查試驗室檢查第四十七頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六鑒別診斷
前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發病有關因素經產婦多見常伴有子癇前期或外傷有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史腹痛無發病急,腹痛劇強烈子宮收縮煩躁不安陰道流血外出血,出血量與全身癥狀呈正比內、外出血;出血量與失血不呈正比嚴重時可有血尿少量陰道流血可出現血尿子宮軟與妊娠月份一致板樣硬可比妊娠月份大子宮下段有壓痛可見病理性縮復環胎位胎心胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失胎位尚清楚常有胎兒窘迫陰道檢查胎先露與手指之間有軟組織感胎先露與手指之間無軟組織感胎先露與手指之間無軟組織感胎盤檢查無血塊壓跡,胎膜破口距胎盤邊緣〈7cm早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化第四十八頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六并發癥
消耗性凝血障礙(Consumptivecoagulopathy)----DIC急性腎功能衰竭產后出血羊水栓塞胎死宮內第四十九頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六預防
加強產前檢查,積極預防與治療子癇前期;對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理;妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷;胎位異常行外倒轉術糾正胎位時,操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時,避免宮腔內壓驟然降低。第五十頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六處理
處理原則:糾正休克,及時終止妊娠,防治并發癥。
★糾正休克:輸血,輸液★及時終止妊娠:陰道分娩,剖宮產
★并發癥處理
--產后出血
--凝血功能障礙
--腎功能衰竭
第五十一頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六陰道分娩
適應癥:以顯性出血為主,宮口已開大,Ⅰ度患者一般情況較好,估計短時間內能結束分娩者
--人工破膜
--靜脈滴注催產素促進子宮收縮
--密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心
--分娩后及時應用子宮收縮藥
第五十二頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六剖宮產適用于:①Ⅱ度胎盤早剝,特別是初產婦,不能在短時間內結束分娩者;②Ⅰ度胎盤早剝,出現胎兒窘迫征象,需搶救胎兒者;③Ⅲ度胎盤早剝,產婦病情惡化,胎兒已死,不能立即分娩者;④破膜后產程無進展者
第五十三頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六剖宮產注意事項A:剖宮產取出胎兒與胎盤后,應及時加強子宮收縮(宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水),控制出血;B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結扎,或用可吸收線大8字縫合漿肌層,多能止血而保留子宮;C:若屬不能控制的出血,或發生DIC,應行子宮切除第五十四頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六產后出血25%胎盤早剝患者發生產后出血處理:快速恢復血容量催產素、麥角和前列腺素加強宮縮髂內動脈結扎或切除子宮第五十五頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六凝血功能障礙最終目標是迅速娩出胎兒和胎盤,阻止凝血物質進入血管內,發生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿在治療DIC同時,應及時終止妊娠第五十六頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六腎功能衰竭
每小時尿量少于30ml,應及時補充血量。血容量補足,尿量少于17m1或無尿應靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高,CO2結合力下降,提示腎功能衰竭,出現尿毒癥應行血液透析搶救孕婦生命。
第五十七頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六
羊水過多第五十八頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六羊水正常循環:妊娠38周時約1000ml,此后漸減少,40周時平均800ml,過期妊娠后羊水明顯減少。妊娠早期:母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液;妊娠中期:胎兒尿液妊娠晚期:胎兒肺參與羊水的生成,每日600~
800ml從肺泡分泌至羊膜腔;通過胎兒吞咽羊水使羊水量趨于平衡。第五十九頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六定義發病情況
在妊娠任何時期,羊水量超過2000ml者,稱為羊水過多。
文獻報道其發病率為0.5%~1%,合并糖尿病者其發病率可高達20%。一、概述第六十頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六二、病因胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發性羊水過多
羊水過多的孕婦中約25%合并胎兒畸形。
以神經管缺陷疾病最為多見,約占50%,如無腦兒、腦臌出、脊柱裂胎兒;
其次是消化道畸形,占25%,如食管或小腸閉鎖。18三體、21三體、13三體等第六十一頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六二、病因胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發性羊水過多
多胎妊娠并發羊水過多是單胎妊娠的10倍,尤以單卵雙胎居多,且常發生在其中體重較大的胎兒。第六十二頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六二、病因胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發性羊水過多糖尿病、ABO或Rh血型不合、胎兒免疫性水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴重貧血。
胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著。
約占30%,不合并任何孕婦、胎兒或胎盤異常,其原因不明。第六十三頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六急性少見,多發生于孕20周~24周;由于羊水急劇增多,腹部張力較大,壓迫癥狀明顯;檢查子宮大于妊娠月份皮膚緊繃發亮、變薄,靜脈清晰(尤以下肢及外陰)有液體震蕩感,胎兒肢體漂浮胎心遙遠或聽不到臨床表現〃腹部脹痛〃呼吸困難〃不能平臥〃下肢水腫第六十四頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六慢性多見,多發生在妊娠晚期,羊水在數周內緩緩增多。由于羊水增多慢,故而臨床表現輕或無明顯不適孕婦可自訴體重增加快,不易自覺胎動。體征同急性易并發妊高征、胎位異常、早產、胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、產后出血臨床表現第六十五頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六B超(羊水量的重要輔助檢查)最大羊水暗區垂直深度表示羊水量的方法(AFV),>7cm示羊水過多羊水指數(
amnioticfluidindex,AFI)以經臍橫線與腹白線為標志點,將腹分為4部分測定各象限最大羊水暗區垂直深度相加>18cm則為羊水過多。胎兒宮腔內只占小部分,肢體呈現自由體態,漂浮于羊水中,并可同時發現胎兒畸形。診斷第六十六頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六其他檢查
母血及羊水中甲胎蛋白↑血糖血型檢測第六十七頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六五、處理原則原則方法伴胎兒畸形者或出現嚴重并發癥應立即終止妊娠。保守治療(多用于胎兒無畸形,未足月者)
取決于胎兒有無畸形及孕婦癥狀的嚴重程度。第六十八頁,共七十八頁,編輯于2023年,星期六經腹穿刺放羊水減壓
一般采用高位穿刺放水,要求每次所放總量不超過1500ml,放水速度小于500ml/小時
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