氯胺酮對小兒術后靜脈鎮痛中芬太尼作用的影響【摘要】目的研究氯胺酮在小兒術后靜脈自控鎮痛中對芬太尼作用的影響。方法全麻下擇期腹部手術病兒38例,病人隨機分為兩組，每組19例。F組芬太尼μg/，FK組μg/+氯胺酮70μg/靜脈術后鎮痛治療。分別于手術結束后6、24、36、48h記錄疼痛、鎮靜評分、發生的不良反應(瘙癢、惡心嘔吐、精神癥狀)、血氧飽和度。結果FK組的疼痛評分在各時間點均明顯低于F組在相同時間點的疼痛評分()。兩組之間的鎮靜評分無統計學差異()。兩組中F組惡心、嘔吐(%)、靜脈炎的發生率較KF組高()。兩組中均未出現具有精神癥狀的病例。兩組的血氧飽和度值在各時間點均不低于96%，而且兩組之間無統計學差異()。結論70μg/氯胺酮在靜脈術后鎮痛中能夠增強芬太尼的鎮痛作用，減少芬太尼的用量，從而減少副作用。

【關鍵詞】靜脈自控鎮痛；小兒；芬太尼；氯胺酮

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheeffectofKetamineonthefunctionoffentanylduringpostoprativePCIAinpediatricpatients.Methods37pediatricpatientsundergoinggeneralanesthesiaforelectiveabdominalsurgerywererandomlydividedinto2groups.GroupF(fentanylgkg·h),GroupFK(fentanylgkg·h+ketamine70gkg·h),toacceptintravenouspostoperativeanalgesia.ThepainscoresofVAS,sedationscores,theincidenceofsideeffectincludingitching,nausea,vomiting,andcentralexcitatoryphenomena,andSpO2wererecordedat6h,24h,36hand48hafterThepainscoreofgroupFKateachtimepointwassignificantlylowerthanthatofgroupF(P＜).Therewasnosignificantdifferenceamongthetwogroups(P＞)onsedationscores.Theincidenceofnausea,vomiting,oritchingofGroupFwashigherthanGroupKF(P＜).Nocasewithcentralexcitatoryphenomenawasfoundineachgroup.Ateachtimepoint,nosignificantdifferencewasfoundinSpO2amongthesegroups(P＞),andalltheSpO2valueswerenotlessthan96%.ConclusionLowdoseofketamine(70gkg·h)canaugmenttheanalgesiceffectofPCIAwithfentanyl,lowerthedosageconsumptionoffentanylinpediatricpatients,andreduceitssideefftect.

Keywords：PCIA;pediatrics;fentanyl;ketamine

成年人術后鎮痛已廣泛應用于臨床，收到了滿意的臨床效果。但是對于小兒術后鎮痛選擇藥物的種類及劑量，臨床應用不一。本研究觀察小兒術后芬太尼伍佐小劑量的氯胺酮持續靜脈鎮痛的效果，旨在為合理地設計小兒術后持續靜脈鎮痛(PCIA)用藥提供可行可靠的方法。

1資料與方法

一般資料ASAⅠ～Ⅱ級擇期腹部手術患兒38例，其中男22例，女16例，年齡8/12歲～7歲(±歲)，體重～35kg(±kg)。所有病例均施行基礎麻醉+骶麻。

鎮痛方法術畢選用一次性微量連續輸液泵以2ml/h進行術后靜脈鎮痛。患者隨機分為兩組，每組19例。F組芬太尼μg/，FK組μg/+氯胺酮70μg/靜脈術后鎮痛治療。每種配方中均加入恩丹西酮(樞丹)4mg，并用醫用生理鹽水將混合藥液稀釋至100ml。

觀察指標于手術結束后6、24、36、48h記錄疼痛、鎮靜評分、發生的不良反應(瘙癢、惡心嘔吐、精神癥狀)、血氧飽和度。每次進行疼痛評分和鎮靜評分時，使患者充分理解評分的標準。鎮痛效果評價(1)PrinceHenry評分法，從0到4分共分5級，0分：翻身咳嗽時不痛；1分：安靜平臥時不痛，咳嗽時疼痛；2分：深呼吸時即有疼痛，安靜時不痛；3分：靜息狀態即有疼痛，但較輕，可忍受；4分：靜息狀態下即有劇烈疼痛，難以忍受。(2)Ramsay法患兒鎮靜評分：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、能聽從命令，4分為嗜睡可喚醒，5分呼吸反應遲鈍，6分為深睡狀態、呼喚不醒。

1.4統計學方法計量資料數據以表示。采用SPSS統計軟件對各組不同時點的不良反應發生率進行χ2檢驗；對各組不同時點的鎮痛評分、鎮靜評分和血氧飽和度進行方差分析。α=。

2結果

兩組患兒在性別、年齡、體重、麻醉時間及手術時間方面無統計學差異，詳見表1。KF組的疼痛評分在各時間點均明顯低于F組()，詳見表2。F組、KF組的鎮靜評分無統計學差異()，詳見表3。兩組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發生率無統計學意義；KF組中無一例靜脈炎，而F組高達%，詳見表4。兩組中均未出現具有精神癥狀的病例。各時點血氧飽和度最低值均不低于96%。

表1兩組患兒一般資料比較

表2兩組患兒術后各時點鎮痛效果比較

表3兩組患兒術后各時點鎮靜效果比較

表4兩組不良反應發生率比較

3討論

術后疼痛是小兒手術后常見癥狀。術后合適的鎮痛可明顯加快小兒的恢復時間，減少因疼痛而引起的各種并發癥，縮短小兒平均住院時間[1]。傳統認為小兒神經系統發育不完善，對傷害性刺激應激能力差，加之小兒個體差異較大，術后鎮痛藥物種類和劑量無統一規范，易于發生不良反應，所以小兒術后鎮痛一直未受重視。近期許多研究證實疼痛傳導的解剖學基礎在胎兒期或出生后幾個月就形成，而且皮膚感覺神經末梢與成人相似，甚至超過成人。在外科手術刺激時，小兒也可產生類似成人的應激反應，兒茶酚胺分泌增加，出現高血糖、高血脂、高乳酸血癥等反應。有效的術后鎮痛可以減輕手術引起的小兒疼痛與不適，降低氧和能量消耗。阿片類鎮痛藥是臨床常用的有效鎮痛劑，但其惡心嘔吐、皮膚瘙癢等明顯副作用限制了它的應用，尤其是小兒對阿片類藥物較敏感，容易出現呼吸抑制等副作用，使臨床應用有所顧忌。氯胺酮是一種苯環己哌啶衍生物，它的基本結構是環己胺。作為一種非競爭性受體拮抗劑，氯胺酮的主要分子目標是N甲基D門冬氨酸谷氨酸(NMDA)受體，此外，它還可以作用于膽堿能受體、煙堿受體、阿片受體、單胺能受體等。小劑量氯胺酮與阿片類藥物聯合應用時，可以增強阿片類藥物的鎮痛效果，從而相對減少阿片類藥物的用量[4～6]；此外，當存在阿片類藥物耐受性疼痛時，術后應用小劑量氯胺酮能夠提供迅速、持久的鎮痛。與阿片類藥物聯合應用能夠使術后鎮痛效果得到改善并減少阿片的副作用，在急性疼痛刺激時，脊髓神經元釋放的肽類、氨基酸類物質，在中樞疼痛感受中起重要的作用，其中以NMDA最為重要，采用小劑量的氯胺酮來治療中樞性疼痛已在臨床應用。Krystal等的觀點，即當靜脈輸注速率μg/kg·min-1(估計血漿濃度50μg/L)時，不會引起幻覺和認知功能方面的障礙。有人發現，小劑量氯胺酮與芬太尼聯合應用，能夠有效地升高術后患者SpO2水平。他們認為，這主要是由于疼痛減輕后，患者能夠提高呼吸幅度，更好地咳嗽、排痰，從而維持恰當的分鐘通氣量。小劑量氯胺酮還能擴張氣管及支氣管，減少氣道痙攣，改善通氣功能[10]。本研究應用小劑量氯胺酮復合芬太尼用于學齡兒童術后自控鎮痛，旨在評價其安全性及有效性。觀察結果表明，小劑量氯胺酮聯合芬太尼效果較好，且安全，副作用發生率低，患兒總體評價優良率明顯高于單純芬太尼組。由于小兒對疼痛的反應和藥物的耐受性方面存在差異，正確的給藥方法是PCA安全有效的關鍵。本研究按體重嚴格計算氯胺酮用量，減少了芬太尼用藥量，提高了鎮痛效果，減輕了副作用。綜上所述，氯胺酮用于學齡兒童術后鎮痛安全有效，小劑量氯胺酮復合芬太尼可作為小兒術后自控鎮痛的一種良好方法。

【參考文獻】

[1]KehletH.Multimodalapproachtocontrolposloperativepathophysiologyandrehabilitation[J].BrJAnaesth,1997,78(suppl):606.

[2]Fellanalgesiainchildren[J].BrJAnaesth,1993,70:4-5.

[3]GrehnLS.Adverseresponsestoanalgesia,sedationandneuromuscularblockingagentsininfantsandchildren[J].AdvPractAcuteCritiCare,1998,9(1):36-48.

[4]ReevesM,LindholmDE,MylesPS,etal.Addingketaminetomorphineforpatientcontrolledanalgesiaaftermajorabdominalsurgery:adoubleblinded,randomizedcontrolledtrial[J].AnesthAnalg,2001,93:116-120.

SchmidRL,SandlerAN,Katzandefficacyoflow2doseketamineinthemanagementofacutepostoperativepain:areviewofcurrenttechniquesandoutcomes[J].Pain,1999,82:111-125.

[6]蔡鐵良.小劑量氯胺酮與嗎啡合用于硬膜外鎮痛的觀察[J].臨床軍醫雜志,2003,31(2):27-28.

[7]Weinbroumsinglesmalldoseofpostoperativeketamineprovidesrapidandsustainedimprovementinmorphineanalgesiainthepresenceofmorphine2resistantpain[J].AnesthAnalg,2003,96:789-795.

[8]HeadleyPM,GrillnerS.Excitatoryaminoacidsandsandsynaptictransmissionevidenceforaphysiologicalfunction[J].TrendsPharmAcolsci,1990,11:205-211.

[9]KrystalJH,KarperLP,BennettA.Interactiveeffectsofsubanes