眩暈診治專家共識目錄一、相關(guān)的概念關(guān)于眩暈或頭暈的定義和分類，國際上目前存在２種方案：1、美國２位學(xué)者Drachman和Hart在1972年把頭暈分類為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕。2、專注于研究前庭疾病的跨學(xué)科國際組織巴拉尼協(xié)會，于2009年將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、姿勢性癥狀和前庭視覺癥狀。國內(nèi)的臨床實踐中習(xí)慣于使用眩暈、頭暈和頭昏的概念。準(zhǔn)確和完整的病史采集可以使70%以上眩暈/頭暈的診斷近乎明確。本共識建議：1、問診需還原眩暈/頭暈的真實場景；避免簡單描述；眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素，須完整地記錄。二、病史采集和體格檢查1、前庭功能檢查（1）分別針對半規(guī)管和耳石器功能：冷熱試驗和視頻頭脈沖試驗用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能；（2）前庭誘發(fā)肌源性電位，包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位，和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位，用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。2、聽力學(xué)檢查（1）純音電測聽：了解聽力下降的程度及類型；（2）腦干聽覺誘發(fā)電位：用于蝸后病變的篩查。3、MRI和CT等影像學(xué)檢查診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周圍前庭病變。三、輔助檢查臨床醫(yī)生應(yīng)該基于患者的病史和體格檢查，有針對性地選擇相應(yīng)的輔助檢查。四、常見疾病的診斷和治療（一）前庭周圍性病變良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)1前庭神經(jīng)元炎(VN)2梅尼埃病3突發(fā)性感音性聾伴眩暈4前庭陣發(fā)癥（VP）5雙側(cè)前庭?。˙VP）6較少見的前庭周圍性病變7（一）前庭周圍性病變１、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)

：在眩暈/頭暈疾病譜中占17%～30%（1）表現(xiàn)短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過程中，有時出現(xiàn)在抬頭和低頭時。（2）診斷位置誘發(fā)試驗可在70%以上的患者中發(fā)現(xiàn)與癥狀同步發(fā)生的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對應(yīng)的眼外肌的作用方向相一致。（3）治療后半規(guī)管BPPV的治療常用Epley法和Semont法，水平半規(guī)管BPPV則常用Barbecue法和Gufoni法。

不能配合的患者，可嘗試BrandtDaroff訓(xùn)練。頻繁復(fù)發(fā)以及復(fù)位后存在殘余癥狀的患者，可嘗試藥物輔助治療。極少數(shù)難治性BPPV，可以考慮手術(shù)。不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等相鑒別。需要強(qiáng)調(diào)的是，既要防止漏診又要警惕BPPV診斷的泛化，手法復(fù)位是治療的根本。２、前庭神經(jīng)元炎(VN)

：在眩暈/頭暈疾病譜中占５％～９％（1）表現(xiàn)VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈常持續(xù)1～3ｄ，部分可達(dá)１周余；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無聽力障礙。（2）診斷體檢見眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè)，甩頭試驗患側(cè)陽性，閉目難立征及加強(qiáng)試驗多向患側(cè)傾倒，冷熱試驗、vHIT及oVEMP顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。（3）治療應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?。部分VN未及時治療或因單側(cè)前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。除典型的臨床表現(xiàn)外，冷熱試驗具有較大的診斷價值，vHIT和前庭誘發(fā)肌源性電位有一定的價值，可酌情選擇；眩暈惡心等癥狀控制后，應(yīng)及時停用前庭抑制劑。４、突發(fā)性感音性聾伴眩暈：30%～40%的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)A、突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)達(dá)到高峰；B、與病前或?qū)?cè)比較，聽力圖中至少２個連續(xù)頻段的聽力下降≥20DB。（2）治療SSHL的治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激，推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可以試用。需要強(qiáng)調(diào)的是，伴有眩暈的SSHL應(yīng)與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL伴眩暈，因前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。極少數(shù)耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似，有條件者應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查，必要時應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至?？啤＃怠⑶巴リ嚢l(fā)癥（VP）：在眩暈/頭暈性疾病譜中占比３％～４％（1）確診ＶＰ的標(biāo)準(zhǔn)A、至少10次眩暈發(fā)作；B、多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時間不超過１min；C、對于患者個體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性；D、卡馬西平或奧卡西平試驗性治療有效；E、難以歸咎為其他疾病。６、雙側(cè)前庭?。˙VP）：有報道ＢＶＰ在眩暈/頭暈疾病譜中占比為４％～７%（1）表現(xiàn)BVP一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動幻覺；約１/３的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。（2）治療主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練，繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對原發(fā)病治療。不典型ＶＰ需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)癥狀持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。ＶＰ的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗性治療和輔助檢查等綜合判斷，防止漏診以及診斷的泛化。7、較少見的前庭周圍性病變（二）前庭中樞性病變導(dǎo)致眩暈/頭暈的中樞病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。１、腦干和小腦病變：在眩暈/頭暈疾病譜中占7％～12％（1）表現(xiàn)A、眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時者多見于ＴＩＡ和部分多發(fā)性硬化；B、持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾??；C、持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。絕大多數(shù)的腦干和（或）小腦病變同時伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)。（2）診斷垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等（+），平滑跟蹤試驗（+）而甩頭試驗（-），有時可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗的錯位性眼震。2、前庭性偏頭痛(VM)：在眩暈/頭暈疾病譜中占6.7％～11.2％(1)診斷A、至少發(fā)作５次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)５min至72h；B、現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛疾病分類（ICHD）標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛；C、至少50%的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀中的一項：①頭痛：至少符合２項，即位于頭部一側(cè)或呈搏動性或疼痛達(dá)到中到重度或活動后加重頭痛；②畏光且懼聲；③視覺先兆；D、臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。除了A之外，若患者只存在B或C，則應(yīng)診斷可能的VM。部分VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別；VM合并焦慮抑郁的比例較高，應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別。VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案。

需要強(qiáng)調(diào)的是，既需防止漏診又需警惕VM診斷的泛化；注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。2015年國際前庭疾病分類將PPV和CSD合并修改為持續(xù)性姿勢性感知性頭暈（PPPD），作為行為性前庭疾病納入最新的國際疾病分類草案中。（三）精神心理性頭暈診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（１）頭暈和（或）姿勢性不穩(wěn)感持續(xù)３個月以上，發(fā)作超過15ｄ/月；（２）癥狀可為自發(fā)性，但常在直立位或置身于復(fù)雜的視覺環(huán)境中加重；（３）多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)病，緩慢起病者少見。治療：PPPD需要前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理治療及必要的藥物治療。１、直立性低血壓：患者在直立位時收縮壓和（或）舒張壓下降超過20mmHg和（或）10mmHg（1mmHg＝0.133kPa）（1）臨床表現(xiàn)將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出汗等，但患者的意識并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘，有時也稱為暈厥前。（2）診斷患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時，應(yīng)行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗及必要的心臟檢查。（3）治療應(yīng)糾正降壓藥的過量或血容量不足，自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)予病因治療，必要時可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等;避免誘因，如空腹或飽食后的過量運(yùn)動；心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？?。２、藥源性眩暈（DIV）：見于部分抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖甙類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等。多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。（四）全身疾病相關(guān)性頭暈３、視性眩暈：視性眩暈在眩暈/頭暈疾病譜中的約占為4.5％，女性多于男性。（1）臨床表現(xiàn)A、常有前庭病變史；B、癥狀發(fā)生于非特定的活動著的視覺場景中，如患者處于車流或涌動的人群中或電影屏幕前。（2）治療予病因治療、視覺脫敏及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。４、暈動病：（1）病因控制暈動病發(fā)作的藥物多為前庭抑制劑。（2）治療患者乘車船時應(yīng)靠窗而坐，避免環(huán)顧周圍環(huán)境，脫敏性適應(yīng)包括漸進(jìn)性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進(jìn)性的駕車訓(xùn)練等。（五）病因不明對于此類患者，經(jīng)過仔細(xì)的問診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查之后，應(yīng)該密切隨訪。而部分所謂病因不明的慢性頭暈，本質(zhì)實為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后，未及時或正確診療而導(dǎo)致癥狀的遷延不愈，應(yīng)注意鑒別。１、椎基底動脈供血不足（PCI）：PCI僅指后循環(huán)的腦梗死或TIA。盡管一些回顧性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風(fēng)險增高，但眩暈的常見病因卻并非VBI或被曲解的PCI。因此對于病因不明確的眩暈/頭暈患者，應(yīng)該加強(qiáng)病因診斷或隨訪，而不該隨意診斷為VBI或PCI。２、頸性頭暈：（1）旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞（RVAO）：是指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時，椎動脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過性后循環(huán)血流的下降，其本質(zhì)為PCI，目前全世界范圍內(nèi)的報道僅150余例。（2）頸部交感神經(jīng)損傷的假設(shè)，已基本被否定。（3）頸部本體覺異常，多與揮鞭樣損傷相關(guān)，相對較為肯定。３、良性復(fù)發(fā)性眩暈（BRV）：BRV僅有少數(shù)發(fā)展為MV或梅尼埃病，絕大部分依然保持其初始表現(xiàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)BRV的隨訪。六、病因診斷中值得商榷的問題多數(shù)國內(nèi)外的專家對頸性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度，需進(jìn)一步的研究。１、對癥治療眩暈急性發(fā)作持續(xù)時間較長且伴有惡心嘔吐等表現(xiàn)者，應(yīng)予前庭抑制劑，常用藥物包括抗組胺劑、抗膽堿能劑和苯二氮類等。急性期的癥狀控制后應(yīng)及時停藥，否則會抑制中樞代償機(jī)制的建立。２、病因治療及預(yù)防措施（1）BPPV應(yīng)重視手法復(fù)位；（2）VN或SSH