室性早搏的評估

廣州市番禺區中醫院高江寶2014EHRA/HRS/APHRS“室性心律失常專家共識”目前一頁\總數十五頁\編于三點室早的診斷包括：室早的形態（是單形還是多形）、數量（是多還是少）、起源部位（心室游離壁還是流出道）、與運動的關系（增多還是減少）、伴有還是不伴有器質性心臟病等。尤其是最后一點，因患者的預后往往不取決于室早，而取決于心臟病本身。2014年歐洲心律協會/美國心律學會/亞太心臟節律學會（EHRA/HRS/APHRS）聯合發布了《室性心律失常專家共識》，對室早的認識在不斷深化，內容貼近臨床且更注重實用。目前二頁\總數十五頁\編于三點器質性心臟病的鑒別流程：目前三頁\總數十五頁\編于三點常規12導聯心電圖：有助于發現陳舊性心肌梗死的瘢痕（Q波或碎裂QRS波）、心室肥厚或其他心臟病證據，有利于發現遺傳性心律失常伴有的心電圖異常（例如異常J波、QT間期延長、Brugada波、epsilon波等），還能對室早起源部位進行定位。動態心電圖：能計算室早負荷，利于多源性、多形性室早的檢出，有時還能捕捉到室早誘發多形性室性心動過速（室速）和心室顫動（室顫）的心電圖，為日后射頻消融做準備，其還有助于判定患者的癥狀是否與室早有關。共識強調，對短聯律間期＜300ms的室早要格外小心，其提示患者可能存在短QT間期，容易發生惡性室性心律失常。還須觀察室早是否伴短長短現象，是否存在室早代償間期后的間歇依賴性QT間期延長、J波幅度增高等。重要的檢查：目前四頁\總數十五頁\編于三點心臟彩超：用以評估心臟形態、結構與功能、瓣膜情況、肺動脈壓等。檢查結果對判斷患者是否伴有器質性心臟病與預后十分重要。MRI：盡管12導聯心電圖、心臟彩超能準確評估絕大部分室早患者，但增強MR仍可對可疑結構性心臟疾病提供額外的診斷與預后評估信息；尤其對心肌病（擴張型心肌病、肥厚型心肌病、ARVC、心室致密化不全心肌病）、結節病、心肌淀粉樣變性等均有重要的診斷作用。磁共振延遲增強掃描還能發現心肌瘢痕組織和室壁運動異常。重要的檢查：目前五頁\總數十五頁\編于三點運動試驗:運動試驗可以用來確定室早是否由運動激發或抑制，評估是否能誘發持續發作時間更長的室性心律失常，特別是那些癥狀與運動有關的患者。運動試驗還對兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的診斷有特殊價值，運動可誘發室早惡化患者，需要進一步完善檢查，因為該類患者通常需要治療。重要的檢查：目前六頁\總數十五頁\編于三點室性早搏的處理流程：目前七頁\總數十五頁\編于三點對于無器質性心臟病患者，是否伴有嚴重癥狀是決定治療與否的重要指標。當醫生已向患者解釋室早屬良性的，給予安慰后卻仍無法減輕癥狀時，則應進行治療。此外，室早已引發左室收縮功能障礙或左室容積增加時也須治療。對于24小時室早＞10000次患者，隨訪時需要反復查心臟彩超及動態心電圖，對于室早較少的患者，癥狀進一步加重時才需要進一步檢查。對于器質性心臟病患者，是否伴有嚴重癥狀也決定其是否應進行治療。研究表明：當MRI檢出患者有明顯心肌瘢痕且室早負荷＞10%時，根除室早能改善患者的左室功能。當頻繁室早干擾同步化治療時，射頻消融可能獲益。室性早搏的治療原則目前八頁\總數十五頁\編于三點藥物治療：

1、癥狀嚴重而無法耐受時，可應用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，但療效差，僅10%~15%患者能得到減少90%室早的療效，與安慰劑相似。兩者相比，β受體阻滯劑作用更優，且鈣拮抗劑可能引起患者不適。

2、各類膜抑制劑藥物治療室早更加有效，但除鹽酸胺碘酮外，其他藥物都可能升高患者死亡風險，使用時須謹。室性早搏的治療手段：目前九頁\總數十五頁\編于三點射頻消融：導管消融能根除患者70%~100%的室早。室早的起源部位是決定導管消融能否成功的關鍵，起源于冠狀竇和心外膜的室早導管消融療效差，多形性室早及術中不能誘發的室早療效也較差。故指南推薦：1、藥物治療失敗、不能耐受或不接受藥物治療且癥狀嚴重者；2、對能觸發多形性室速或室顫的室早，當其屬于單形性或形態很少變化的室早時，共識推薦有經驗的醫生可行射頻消融治療（Ⅱa，C）。室性早搏的治療手段：目前十頁\總數十五頁\編于三點定義：出現大量、頻發室早后，可引起患者心臟擴大及心功能下降，排除其他原因與類型心肌病后，則可診斷為室早性心肌病。發病情況：較多研究表明：頻發室性早搏，與可逆性心肌病有相關性，且導管消融后心肌病消失。可導致左室收縮功能受損的24小時室早負荷通常在＞15%～25%以上，盡管也可低至10%。然而，對于特定患者，室早可為潛在心肌病的一種臨床結果，很難判斷因果關系。最重要的是：絕大多數頻發室早患者不發生室早性心肌病，最近一項研究對239例無結構心臟病的頻發（＞1000次/24h）室早的患者心臟彩超，MR隨訪5.6年，結果發現無不良心臟事件發生，患者左室射血分數無下降。室早性心肌病目前十一頁\總數十五頁\編于三點發病機制：室早性心肌病的發病機制尚不清楚，可能與下列因素有關。①室早負荷：室早負荷越大發病概率越高。②室早聯律間期：室早聯律間期較短者發病率明顯高于室早聯律間期較長者。③患者年齡：與成人相比，青少年更易發病。這與青少年活動多、代謝率高、對心率較高更依賴、心臟代償能力較低等因素有關。④緩慢性心律失常引起心臟代償性擴大，心功能下降。室早性心肌病目前十二頁\總數十五頁\編于三點1、當室早性心肌病診斷明確時，則應積極進行室早的根除性治療，共識推薦射頻消融治療（Ⅱa，B）和抗心律失常藥物治療（Ⅱb，B）。2、指南指出：當患者僅有頻發室早、超聲心動圖及MRI證實心臟形態及心功能正常，共識不推薦對室早進行預防性消融治療。室性早搏與心肌病的治療：