關于病歷書寫規范解讀新第1頁，課件共66頁，創作于2023年2月一、住院記錄書寫規范

住院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，通過歸納分析書寫而成的記錄，是最完整的記錄模式。實習醫生、進修醫生、住院醫生必須掌握。包括：一般資料、病史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結、診斷等六部分。第2頁，課件共66頁，創作于2023年2月一般資料：包括姓名、性別、年齡、婚姻、出生地（寫明省、市、縣）、民族、職業、工作單位、住址、供史者（注明與患者的關系）、入院日期（急、危、重癥患者應注明時、分）、記錄日期等。需逐項填寫，不可空缺。注意：可靠程度此書中未作要求。第3頁，課件共66頁，創作于2023年2月病史主訴（chiefcomplaints）：指患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續時間。主訴多于一項則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續時間。主訴要簡明精練，不超過1-2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療（化療）者可用病名，如白血病入院化療。第4頁，課件共66頁，創作于2023年2月例如：

1、主訴：口渴、多飲、多尿3月，加重伴咳嗽、發熱2天

2、主訴：乳腺癌術后化療

3、主訴：發現血糖升高十天

注意：主訴應導致第一診斷第5頁，課件共66頁，創作于2023年2月現病史（historyofpresentillness）主要內容應包括：（1）起病情況（圍繞主訴寫）（2）主要癥狀的特點（3）病情的發展與演變（4）伴隨癥狀（5）記載與鑒別診斷有關的陰性資料（6）診療經過（7）一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。第6頁，課件共66頁，創作于2023年2月（8）凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。（9）若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史可綜合記錄。（10）凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主觀臆測。第7頁，課件共66頁，創作于2023年2月既往史（pasthistory）

是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況。主要內容包括：（1）預防接種及傳染病史；（2）藥物及其他過敏史；（3）手術、外傷史及輸血史；第8頁，課件共66頁，創作于2023年2月過去健康狀況及疾病的系統回顧主要內容應包括：1）呼吸系統2）循環系統3）消化系統4）泌尿系統5）造血系統6）內分泌系統及代謝7）神經精神系統8）肌肉骨骼系統第9頁，課件共66頁，創作于2023年2月個人史、月經史、婚育史個人史主要內容包括：（1）出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區及其接觸情況。（2）生活習慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。（3）職業和工作條件：有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。（4）冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。第10頁，課件共66頁，創作于2023年2月婚姻史：記錄未婚或已婚，結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經史：記錄月經量、顏色、有無血塊、痛經、白帶等情況。格式如下：初潮年齡行經期天數月經時間（或閉經年齡）月經周期天數生育史：生育情況按順序寫明：足月分娩數—早產數—流產或人流數—存活數。并記錄計劃生育措施。第11頁，課件共66頁，創作于2023年2月家族史包括：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。（2）家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。（3）有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。第12頁，課件共66頁，創作于2023年2月體格檢查體格檢查應當按照系統書寫：1、生命體征2、一般狀況3、皮膚、粘膜4、淋巴結5、頭部及其所屬器官6、頸部第13頁，課件共66頁，創作于2023年2月7、胸部8、血管9、腹部10、肛門及外生殖器11、脊柱及四肢12、神經系統13、專科檢查：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科等專科需寫“外科檢查”、“婦科檢查”……。主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見專科檢查”。第14頁，課件共66頁，創作于2023年2月輔助檢查記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期，包括患者入院后24h內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。如系在其他醫院所作的檢查，應注明該醫院名稱及檢查日期。第15頁，課件共66頁，創作于2023年2月病歷小結

簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結果，字數以不超過300字為宜。第16頁，課件共66頁，創作于2023年2月診斷診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發癥列于有關主病之后，伴發病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可以病名后加“？”。一時既查不清病因、又難以判定在形態和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發熱待查，腸結核？”第17頁，課件共66頁，創作于2023年2月臨床初步診斷：初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側。臨床確定診斷：即入院診斷，是主治醫師48小時內查房時所確定的診斷。寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側。修正診斷：（包含入院時遺漏的補充診斷）凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫師應作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側，并注明日期，修正醫師簽名。第18頁，課件共66頁，創作于2023年2月醫師簽名

在初步診斷的右下角簽全名（注明職稱），字跡應清楚易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，并以斜線相隔。第19頁，課件共66頁，創作于2023年2月二、入院記錄（入院志）書寫規范入院記錄是住院病歷的縮影。是患者入院后由經治高年資醫生通過問診、查體、輔查經過歸納分析而書寫而成的記錄。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。在病人入院后24小時內完成。

無系統回顧，體格檢查也無需每器官單列行書寫，無病歷小結。第20頁，課件共66頁，創作于2023年2月三、再（多）次入院記錄書寫是指患者因同一種疾病再次或多次收入同一醫院時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前，歷次有關住院診療經過進行小結，然后再寫本次入院的現病史。既往史、個人史、家族史的書寫要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄”）。因新發疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求格式書寫。可將過去的住院診斷列入既往史中。在病人入院后24小時完成。第21頁，課件共66頁，創作于2023年2月四、24小時內入出院記錄書寫患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。在病人出院后24小時內完成。由住院醫師書寫，上級醫師審閱修改簽名。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。第22頁，課件共66頁，創作于2023年2月患者入院超過8小時，應當書寫首程。如已寫了入院記錄者，需寫出院記錄并寫明出院原因及出院醫囑。注意：出院情況要注明24小時內出院的原因，必要時要寫溝通記錄，必須文字告知“隨時到醫院復診”。第23頁，課件共66頁，創作于2023年2月五、24h內入院死亡記錄書寫

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。在患者死亡后24h內完成。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。超過8小時死亡的，還應當書寫首程。第24頁，課件共66頁，創作于2023年2月六、首次病程記錄書寫規范首次病程記錄是指患者入院后經治醫師或值班醫師（具有合法執業資格的醫師）書寫的第一次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成。首次病程記錄需要另頁書寫，書寫時首先注明書寫記錄日期和時間，同行居中位置注明“首次病程記錄”字樣。首次病程記錄內容必須包括：1）病例特點：要求含患者入院的主訴、現病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和相關輔助檢查資料。第25頁，課件共66頁，創作于2023年2月2）初步診斷：根據病例特點作出的初步判斷，應與入院病歷的初步診斷一致。3）診斷依據并列出主要鑒別診斷：對診斷不明確的病例做診斷討論，列出擬診依據及主要鑒別診斷。4）制定診療計劃及施行的診療措施。檢查計劃：按患者需要列舉可能的常規的、必要的或重要的檢查項目。治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進行的主要治療方案、可能實施的手術方案及主要藥物等。應高度概括，突出特點，不能簡單重復入院記錄的內容。抓住重點，有分析，有見解，充分反映住院醫師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計劃的內容（如“完成病歷書寫”、“請示上級醫師”等）。第26頁，課件共66頁，創作于2023年2月七、上級醫師查房記錄書寫

上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。具體要求：1、上級醫師查房記錄分為主治醫師首次查房記錄和科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房記錄。

第27頁，課件共66頁，創作于2023年2月2、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，一般為每周2次，內容包括：（1）查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征；（2）診斷依據與鑒別診斷的分析（3）診療計劃及更改診療計劃的具體意見等。3、科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄內容包括：（1）查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的診斷分析；第28頁，課件共66頁，創作于2023年2月(2)對下級醫師診療計劃的更正；(3)新的診療意見；（4）教學查房的有關內容等。時間要求每周1-2次。4、下級醫師應如實記錄上級醫師的查房情況，盡量避免書寫“同意診斷、治療”等無實質內容的記錄。5、記錄醫師簽名，查房醫師審閱并簽名。第29頁，課件共66頁，創作于2023年2月八、日常病程記錄書寫規范

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。1、由經治醫師書寫，也可由實習醫師或試用期醫師書寫，并簽名。實習醫師或試用期醫師書寫的病程記錄需由帶教的上級醫師及時給予審查、修正并簽名。2、對于病危患者應根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少每日1次，記錄時間應具體到分鐘；對于病重患者應至少每2日書寫1次病程記錄；對于病情穩定的患者應至少每3天記錄1次病程記錄，第30頁，課件共66頁，創作于2023年2月對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

3、日常病程記錄要反映出三級醫師查房記錄，包括主治醫師首次查房記錄和日常查房記錄，主任或副主任醫師查房記錄。

4、日常病程記錄內容包括患者自覺癥狀、情緒變化，心理狀態、睡眠、飲食情況，新癥狀的出現及體征的變化，進一步詢問的重要病史或癥狀，治療計劃的執行情況，治療效果，各項輔助檢查結果及分析、判斷，重要醫囑的更改及理由，上級醫師對診斷和治療的意見，確定診斷記錄及分析，補充診斷第31頁，課件共66頁，創作于2023年2月及對原有診斷的修改，并進行分析，值班醫師在其值班期間所做的診療活動，包括病情的變化、處置及后果，最后一次病程記錄應記錄出院時患者病情，并交待門診隨訪、治療等注意事項。格式：先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。記錄結束后另起一行右側簽署記錄者姓名。第32頁，課件共66頁，創作于2023年2月九、交（接）班記錄書寫規范1、經治醫師發生變更之際。2、交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄由接班醫生接班后24h內完成。3、內容：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、接班診療計劃、醫師簽名。4、交（接）班記錄應列標題，由本院有資質的醫師書寫，可替代階段小結第33頁，課件共66頁，創作于2023年2月

十、轉出（入）記錄書寫規范

1、患者在住院期間出現他科疾病，經專科會診需要轉科治療，書寫轉出、轉入記錄。

2、轉出記錄：轉出前完成，包括：當前病情和治療、會診意見及轉科事項。患方意見并簽字記錄。

3、轉入記錄于患者轉入后24h內完成，急診患者應及時完成。另起新頁記錄。

4、轉出（入）班記錄應列標題，由本院有資質的醫師書寫，可替代階段小結。第34頁，課件共66頁，創作于2023年2月十一、階段小結書寫規范

階段小結是指患者入院時間較長，由經治醫師每月所作的病情及診療經過的總結。重點內容：住院期間的病情演變、診療過程及結果、目前診療措施、今后診療方案。列標題，由本院有資質的醫師書寫。第35頁，課件共66頁，創作于2023年2月

十二、會診記錄書寫規范

會診記錄：申請會診記錄、會診意見記錄申請會診記錄：簡要病情、診療情況、會診理由和目的。申請會診應由該病區主治醫師以上人員簽署同意。急診會診要加注時間，注明急診。會診意見記錄：會診時間、會診科別、會診意見及會診醫師簽名。病程記錄中應記錄會診意見的采納情況。由本院有會診資質的醫生完成會診，記錄在專用表格上。第36頁，課件共66頁，創作于2023年2月十三、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論內容包括：討論時間，地點，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，經治醫生病情介紹，病情分析，討論意見，主持人總結，主持人和記錄者的簽名等。也可以對手術適應證、術前準備、術式等進行討論。第37頁，課件共66頁，創作于2023年2月十四、危重癥病例討論記錄

危重癥病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，相關醫務人員參加，為明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效而對危重癥病例進行討論的記錄。內容包括：時間（記錄到分鐘），地點，主持人姓名，專業技術職務，參加人員的姓名，專業技術職務，病情介紹，參加人員發言紀要，主持討論人員的總結意見，記錄者及支持討論人員的簽名等。凡有危重醫囑和報告的患者，均應當有危重癥病例討論記錄，可以在病程中右本院有資質的醫師書寫。第38頁，課件共66頁，創作于2023年2月十五、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論，分析的記錄。若有糾紛或特殊病例應及時討論。內容包括：討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見，總結意見和簽名等。具體要求：對死亡病例一律進行討論并記錄。參加討論者發言重點是診斷意見，死亡原因分析，搶救措施意見，經驗總結，國內外對本病在治療上的先進方法等。死亡病例討論記錄單另立頁書寫，由本醫療機構有資質的住院醫師記錄，主持人審閱并簽名。第39頁，課件共66頁，創作于2023年2月十六、搶救記錄1、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，記錄搶救時間應當具體到分鐘。2、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。3、內容包括病情變化情況、措施、一次搶救成功或死亡、參加搶救的醫務人員姓名、專業職稱。4、若搶救無效死亡者，應記錄死亡時間。首頁、搶救記錄不記，影響搶救成功率。第40頁，課件共66頁，創作于2023年2月十七、術前討論記錄-1術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所做的記錄。術前討論的內容包括術前準備情況，手術指征，手術方案，可能出現的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。中等以上手術（依據手術分級管理標準）都要有術前討論記錄，由由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，手術討論記錄要在手術前完成。第41頁，課件共66頁，創作于2023年2月重大、疑難及新開展手術要有審批報告。術前準備要具體，術前患者身體狀況及不利手術因素的控制，術前檢查情況等。術前檢查未作或結果未回報準許手術。術前討論應全面，具體，術中可能出現的困難和危險要明確提出，如術中發現的情況與術前討論有所偏差時需臨時改變的手術方案，以及術中出現意外情況的應對措施等。第42頁，課件共66頁，創作于2023年2月十七、術前討論記錄-2術前討論的內容:⑴術前準備情況：術前準備要具體，術前患者身體狀況及不利于手術因素的控制，術前檢查情況等。術前檢查未做或結果未回報，不允許手術。第43頁，課件共66頁，創作于2023年2月十七、術前討論記錄-3⑵手術指征：不能寫“診斷明確”。不能寫“家屬要求手術”。⑶手術方案：⑷可能出現的意外及防范措施。不能寫“精心操作、徹底止血”預防腸粘連→下地活動。作術前討論仍需有術前小結。第44頁，課件共66頁，創作于2023年2月十八、術前小結書寫術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所做的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，手術指證，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。擇期手術必須有術前小結，應在手術前完成。如屬急診手術，因病情危急，確實急于手術者可免寫術前小結，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來。第45頁，課件共66頁，創作于2023年2月十九、麻醉前（后）查房記錄（1）麻醉醫師應于手術前去病室查看患者，進行麻醉前訪視，并簽署麻醉協議書。麻醉前訪視的內容包括：詳細復習全部住院病史記錄，有目的的追詢與麻醉有關的病史。1）了解發病以來的癥狀，體征及演變過程，治療用藥及效果；特別要了解與麻醉用藥有相互作用的藥物的用藥時間、劑量；2）根據手術采取不同麻醉，重點了解。全麻：牙齒松動、意識情況、張口度、下頜及頸部情況、氣管位置。椎管麻醉：凝血系列、頭痛及腰痛史、脊柱情況、穿刺部位情況。第46頁，課件共66頁，創作于2023年2月十九、麻醉前（后）查房記錄（2）3）術后訪視記錄：⑴連續三天訪視。⑵全麻重點觀察呼吸循環、聲音變化等情況。⑶椎管麻醉：穿刺部位有無紅腫等，頭痛、腰痛、肢體活動、肌力感覺等。4）應注意的問題⑴書寫手術過程中用藥時間、劑量。⑵手術過程中出血、輸血與手術記錄保持一致。⑶單位時間的輸液量。第47頁，課件共66頁，創作于2023年2月二十、麻醉記錄書寫（1）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當在專用表格上書寫。麻醉記錄內容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫師簽名等。除一些由手術者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉方式者，都必須填寫麻醉記錄單。麻醉記錄單有麻醉醫師書寫，特殊情況麻醉助手書寫的記錄應有主要麻醉醫師檢查并簽字。第48頁，課件共66頁，創作于2023年2月二十、麻醉記錄書寫（2）麻醉記錄單的基本書寫規范如下：1）及時麻醉記錄單的完成時間同患者離開手術室的時間；麻醉小結應在麻醉結束后24小時內完成。2）準確麻醉醫師必須科學，客觀，準確無誤的書寫麻醉記錄單，記錄內容必須實事求是，記錄符號必須按記錄板規定書寫，不準自造符號。3）清晰字體工整，字跡清楚，規范用字，大小不要超格，不能涂改。4）完整每一項都必須有記錄內容或寫未查，未用，不能空項。第49頁，課件共66頁，創作于2023年2月5）麻醉記錄單基本項目不得空項，術中檢測脈搏，呼吸，血壓按規定符號每5-10分鐘記錄一次，特殊情況時隨時監測并注明實際記錄時間。體溫按病情或麻醉需要記錄。麻醉用藥名稱，濃度，劑量及給藥途徑，應記錄在相應時間欄內。通氣方式應記錄方法名稱，應用呼吸機要寫明潮氣量，呼吸頻率，氣道壓力等參數，注明吸氧濃度。輸液要注明液體名稱，數量，起止時間，輸血要注明成分，血型，數量，起止時間。附記欄填寫關鍵手術步驟（如臟器切除），重要病情變化（大出血，氣胸，心跳驟停等），特殊治療措施和治療用藥。麻醉方法記錄全名，氣管插管方法及口徑，椎管內麻醉記錄穿刺部位，置管方向，深度及阻滯平面。注明體位及術中變更情況。第50頁，課件共66頁，創作于2023年2月6）麻醉記錄單背面（復寫頁）內容，麻醉總結：對患者進入手術室后的生命體征和精神狀態，麻醉前用藥的效果；麻醉誘導是否平穩，麻醉操作是否順利；血流動力學，呼吸管理，體液平衡，麻醉深淺，組織供氧等指標的監測是否應用正確，合理；術中發生并發癥或意外時，要對發生的原因，處理措施及其效果等進行詳細的記錄，分析和討論；患者出手術室的情況，如蘇醒程度，氣道通暢程度，生命指證的觀測；交代術后隨訪重點注意的事項，如各種插管，止痛泵或某些并發癥的防治。將麻醉記錄單原件保留在病例中。第51頁，課件共66頁，創作于2023年2月二十一、手術記錄書寫1、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，術中發現及處理等情況的特殊記錄。應當在術后24小時內完成。2、特殊情況下由第一助手書寫時，應當有術者簽名。手術記錄應當在專用表格上書寫。3、手術記錄內容包括以下幾個方面：⑴體位⑵入路，切口。⑶探查經過，病灶情況（部位，大小，形態，硬度以及與周圍組織的關系等，必要時應繪圖表示）；未能確定性質的病變，術中進行快速冰凍病理，根據術中冰凍病理結果確定診斷，決定術式；如與術前診斷，擬施行術式不符，需要再一次與病人家屬溝通；如復雜或涉及其他科室應術中會診。第52頁，課件共66頁，創作于2023年2月⑷操作：①重要血管，神經，器官的保護，引流物放置部位；甲狀腺手術→喉返神經子宮切除術→輸尿管②切除范圍③縫合吻合方式，特殊補片或移植物種類來源、規格，標簽粘在手術護理記錄上。⑸病變去向。⑹病理第53頁，課件共66頁，創作于2023年2月二十二、術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。術后首次病程記錄內容包括：手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，術后處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等如甲亢術后→體溫、脈搏；重癥肌無力→呼吸、肌力等。術后首次病程記錄應另起頁開始，列標題記錄。術后首次病程記錄與手術記錄非一人所寫時，應當注意三項記錄內容一致性。急診的術前小結應在術后首次病程記錄中反映出來。第54頁，課件共66頁，創作于2023年2月二十三、出院記錄（小結）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫囑，醫師簽名等。出院記錄應當在專用表格上書寫，一式兩份，原始件存入病歷，復寫件交患者或親屬保留與使用。出院記錄作為患者直接獲得的醫療信息，應當項目齊全認真詳細地書寫，具體書寫內容如下：第55頁，課件共66頁，創作于2023年2月入院時情況包括主訴，簡要病史，主要的體格檢查及輔助檢查等。診療經過包括簡要的診斷經過；主要的治療用藥名稱，療程，用量等，特殊藥物或放射治療，尤其要注明藥名，總劑量，時限及擬繼續使用的療程，總劑量及具體用法；如做過手術，要注明手術名稱，方式及病理檢查結果；治療過程中出現的并發癥或不良反應，診治還存在什么問題均需說明。出院時情況包括患者自覺癥狀，出院時的癥狀，體征及輔助檢查結果，要說明外科手術后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，石膏及拆線等情況。第56頁，課件共66頁，創作于2023年2月出院醫囑包括a.病休時間；b.繼續治療的醫囑，藥物治療應詳細寫明藥名，劑量，用法，療程及總量，用藥過程中需注意的事項或需定期復查的化驗項目；如有傷口尚需交待出院后換藥的有關事項，消化道手術者需交代飲食注意事項或有關造瘺管道的注意事項；進行康復活動和功能鍛煉指導，包括恢復工作或勞動后的注意事項；c.出院后有關隨訪以及其他需要特別關照患者家屬的注意事項。5．診斷要用中文名稱，診斷名稱應當全面，符合國際疾病分類ICD-10的規定。第57頁，課件共66頁，創作于2023年2月二十四、死亡記錄（小結）死亡記錄是患者死亡后24小時內由經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。內容包括入院日期，死亡時間，入院情況，入院診斷，診療經過（重點記錄病情演變，搶救經過），死亡原因，死亡診斷，醫生簽名等；記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡記錄應當單獨立頁，由本醫療機構有資質的醫師書寫，上級醫師審核后簽名。診療經過要翔實記述患者住院后病情演變和治療經過，病情突然惡化的具體時間，病情惡化后搶救經過，上級醫師指導搶救措施及其他科室會診意見，臨終前在場參加搶救的醫師，護士姓名及專業技術職務，也要記錄親屬何人在場及其意愿等。

第58頁，課件共66頁，創作于2023年2月醫囑書寫規范及要求

第59頁，課件共66頁，創作于2023年2月醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。是醫師根據患者病情需要而擬定的相關檢查、治療和護理的書面囑咐，由醫護人員共同執行。不具備執業醫師資格的實習、進修醫師開具的醫囑，應當由帶教醫師審閱、簽名