膀胱容量(róngliàng)測定在神經源性膀第一頁，共51頁。

定義(dìngyì)神經源性膀胱；當神經系統損傷或疾病導致神經功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發生障礙時，即發生神經源性膀胱。膀胱和尿道(niàodào)的主要功能：儲存尿液和排空尿液脊髓損傷后，尿貯存和排泄可能受到影響，表現為尿儲留、尿失禁和失禁儲留混合第二頁，共51頁。病因(bìngyīn)腦血管意外(yìwài)1周，60%有尿失禁3~6個月，21%~42%6~12月，15%尿動力學：逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮最常見

第三頁，共51頁。病因(bìngyīn)帕金森病72%患者有膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮（72%~100%）少數(shǎoshù)逼尿肌-括約肌失協調，但大多數括約肌功能正常第四頁，共51頁。病因(bìngyīn)多發性硬化研究報道：86名有癥狀的MS，49%尿失禁，32有時或偶爾(ǒuěr)尿失禁，19%尿潴留癥狀相同，而排尿障礙可能不同，可以表現為從逼尿肌無反射到逼尿肌反射亢進50%逼尿肌反射亢進，20%逼尿肌無反射第五頁，共51頁。病因(bìngyīn)骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌無反射無抑制性膀胱收縮在6~8周腱反射恢復時出現(chūxiàn)。無抑制性膀胱收縮不斷增強，殘余尿減少有認為，殘余尿少于20%時為膀胱平衡。但這種膀胱平衡需要膀胱內高的壓力，這將會導致腎臟損害。96%逼尿肌-括約肌失協調第六頁，共51頁。病因(bìngyīn)骶髓SCI逼尿肌無反射高順應性無收縮性膀胱尿道外括約肌去神經(shénjīng)尿道內括約肌失弛緩：排尿時尿道內括約肌不開放，因支配尿道內括約肌的交感神經(shénjīng)中樞相對完整，但交感神經(shénjīng)與骶髓內的副交感神經(shénjīng)聯系中斷，不能產生協調活動。尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內陰部神經(shénjīng)中樞不完全性損傷時第七頁，共51頁。神經源性膀胱(pángguāng)分類根據臨床表現和流動力學特點(tèdiǎn)分類尿失禁尿潴留潴留與失禁混合Madersbacher分類方法第八頁，共51頁。殘余尿＞100ml，需用導尿等方法輔助(fǔzhù)排出。第二十二頁，共51頁。使膀胱間歇性擴張，利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。Crede按壓法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方3cm），逐漸施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨(chǐgǔ)方向滾動。神經(shénjīng)系統功能障礙:SCI、多發性硬化、脊柱腫瘤等導致的排尿問題。非神經(shénjīng)源性膀胱功能障礙：前列腺增生、產后尿潴留集尿袋注意(zhùyì)排空3.定義(dìngyì)灌注的速度不宜過快，容量500ml為宜，不能過度充盈首選留置導尿，不夾閉，保持管道閉合狀態不引起易感染。下列情況需慎用：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體少數(shǎoshù)逼尿肌-括約肌失協調，但大多數括約肌功能正常逼尿肌正常（但有認知、運動等問題）使膀胱間歇性擴張，利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。下列情況需慎用：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體尿失禁由膀胱引起逼尿肌無抑制性收縮；膀胱容量減少；膀胱順應性降低；逼尿肌正常（但有認知、運動等問題）由出口引起膀胱頸功能不全；外括約肌松弛等第九頁，共51頁。尿潴留由膀胱引起神經源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/順應性增加;逼尿肌正常(但有認知、運動等問題）由出口引起機械性因素；內括約肌功能性梗阻；外括約肌功能性梗阻第十頁，共51頁。潴留(zhūliú)與失禁混合逼尿肌-括約肌失協調(xiétiáo)引起逼尿肌和括約肌正常（但有認知、運動等問題）第十一頁，共51頁。Madersbacher分類(fēnlèi)第十二頁，共51頁。那么(nàme)神經源性膀胱的護理有哪些呢….我想…..???第十三頁，共51頁。評定(píngdìng)詢問病史1排尿障礙(zhàngài)特點及是否伴有排便障礙(zhàngài)2是否有外傷、手術、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史如抗膽堿能藥、三環類抗抑郁藥、α受體阻滯藥等3有無膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或喪失4飲水和排尿習慣第十四頁，共51頁。體格檢查注意血壓、腹肌張力，下腹部有無(yǒuwú)包塊、壓痛，膀胱充盈情況其他神經系統體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等會陰部檢查肛門括約肌的張力和主動運動、會陰部感覺、球海綿體反射等第十五頁，共51頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血常規、尿常規、細菌(xìjūn)培養、細菌(xìjūn)計數、藥敏試驗、血尿素氮、血肌酐等第十六頁，共51頁。器械(qìxiè)檢查尿流動力學簡易膀胱(pángguāng)容量測定殘余尿測定第十七頁，共51頁。簡易膀胱容量(róngliàng)測定測殘余尿初始膀胱(pángguāng)反射安全容量最大膀胱(pángguāng)容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱(pángguāng)沖洗膀胱(pángguāng)再訓練第十八頁，共51頁。膀胱容積(róngjī)及排尿第十九頁，共51頁。第二十頁，共51頁。第二十一頁，共51頁。第二十二頁，共51頁。用物設置支架、刻度管（100cm）、進水管道和出水管道，三通(sāntōnɡ)管。準備500ml生理鹽水，加溫至35~37℃。第二十三頁，共51頁。操作方法患者取臥位，盡量自主排尿(páiniào)和手法排尿(páiniào)。插入導尿管測定殘余尿量。接通所有測定裝置，以500ml/50-60分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導尿管周圍溢尿情況，并進行相關記錄。終末處理第二十四頁，共51頁。第二十五頁，共51頁。記錄(jìlù)內容初始血壓的記錄3個感覺的記錄：充盈感、尿意感、不能控制的感覺感覺變化時的壓力(yālì)和容量的記錄漏尿時的壓力(yālì)、容量、血壓放尿時的記錄第二十六頁，共51頁。注意事項灌注的速度不宜過快，容量500ml為宜，不能過度充盈嚴重感染(gǎnrǎn)時不做測壓前的超聲準備，有無結石，尿路不通，個別病人預防性使用抗生素，預防感染(gǎnrǎn)。可能引起的并發癥：發熱、出血、感染(gǎnrǎn)簽知情同意書第二十七頁，共51頁。安全(ānquán)容量是關鍵對神經源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路的功能才能(cáinéng)得到保護。膀胱壓超過60cmH2O不出現漏尿提示尿道括約肌功能正常第二十八頁，共51頁。殘余(cányú)尿測定排尿后膀胱內殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性≯50ml，男性≯20ml.殘余尿＞100ml，需用導尿等方法輔助(fǔzhù)排出。常用方法導管法和B超法第二十九頁，共51頁。處理(chǔlǐ)的策略和流程早期(zǎoqī)處理恢復期處理第三十頁，共51頁。脊髓損傷后第一(dìyī)關注膀胱的壓力:充盈時的、排空時的膀胱的規律性第一天就介入沒有(méiyǒu)感染+沒有(méiyǒu)漏尿≠安全排空比儲尿更重要第三十一頁，共51頁。SCI休克(xiūkè)期膀胱有壓力(yālì)，但壓力(yālì)不高首選留置導尿，不夾閉，保持管道閉合狀態不引起易感染。飲水量2L/日~2.5L/日2~4周后間導第三十二頁，共51頁。保留(bǎoliú)導尿搶救期和不能主動配合(pèihé)時使用。流出道梗阻沒有解決則仍需持續導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。個體化：在患者積極參與下根據尿意和膀胱的充盈度決定放尿時間第三十三頁，共51頁。第三十四頁，共51頁。注意(zhùyì)避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意(zhùyì)排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管第三十五頁，共51頁。恢復期處理(chǔlǐ)拔除導尿管評估逼尿肌和括約肌功能膀胱(pángguāng)再訓練間歇性導尿第三十六頁，共51頁。

間歇性導尿(dǎoniào)定義：將導尿管留置于膀胱內，僅在需要時插入膀胱，排空后即拔除。分類：無菌性間歇導尿、清潔間歇導尿目的(mùdì)：1.使膀胱規律性充盈與排空接近生理狀態，防止膀胱過度充盈。2.規律排出殘余尿量，減少泌尿系統和生殖系統的感染。3.使膀胱間歇性擴張，利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。第三十七頁，共51頁。適應癥神經(shénjīng)系統功能障礙:SCI、多發性硬化、脊柱腫瘤等導致的排尿問題。非神經(shénjīng)源性膀胱功能障礙：前列腺增生、產后尿潴留膀胱內梗阻致排尿不完全常用于下列檢查:獲取尿液檢測標本；精確測量尿量；用于經陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；尿流動力學檢測第三十八頁，共51頁。禁忌癥不能自行導尿且照顧者不能協助導尿的患者。缺乏認知導致不能配合插管者或不能按計劃導尿者。尿道解剖異常，如尿道狹窄、梗阻和膀胱頸梗阻。可疑(kěyí)的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤尿路感染嚴重的尿失禁每天攝入大量液體無法控制者經過治療，仍有膀胱自主神經異常反射者下列情況需慎用：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體第三十九頁，共51頁。并發癥尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經反射(fǎnshè)異常（多發生于脊髓損傷平面在T6以上者）、膀胱結石等。第四十頁，共51頁。操作(cāozuò)流程準備用物→清洗會陰部→洗手→導尿管的潤滑和使用→拔出(báchū)導管的方法第四十一頁，共51頁。間歇性導尿(dǎoniào)的護理每４~６小時導尿一次，或據攝入量定。膀胱容量400~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80~100ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加(zēngjiā)感染發生率。第四十二頁，共51頁。注意事項切忌待患者尿急時才排放尿液如在導尿過程中遇到障礙，應先暫停5-10秒并把導尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。在拔出導尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應等待(děngdài)5-10分鐘再拔管。陰道填塞會影響導尿管的插入，女性在導尿前應將填塞物除去。第四十三頁，共51頁。注意事項插管時動作應輕柔，尤其是男性患者。如遇下列情況應及時匯報處理(chǔlǐ)：出現血尿；尿管插入或拔出失??；插入尿管時出現痛苦加重并難以忍受；其他。專用的排尿記錄表。膀胱容量足夠、膀胱內低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇性導尿的前提。第四十四頁，共51頁。飲水(yǐnshuǐ)計劃定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400~500ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水后1~2h排尿，排尿時間與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之(fǎnzhī)延長。飲水包括牛奶、果汁、飲料等,總量在1500ml左右。晚8時以后不再飲水第四十五頁，共51頁。膀胱(pángguāng)再訓練根據學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀活動(huódòng)或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。第四十六頁，共51頁。方法(fāngfǎ)1.行為技巧——習慣訓練(提醒患者定時排尿(páiniào)）——延時排尿(páiniào)（形成3-4h的排尿(páiniào)間期，無尿失禁發生）2.排尿(páiniào)意識訓練（意念排尿(páiniào)):留置導尿第四十七頁，共51頁。3.反射性排尿訓練：在導尿前30分鐘,逼尿肌、括約肌功能協調，膀胱收縮容易觸發，收縮壓力在安全范圍內。誘發：在恥骨上區用手指輕快扣擊，頻率(pínlǜ)100次/分；摩擦大腿內側；提拉陰毛在監測下訓練第四十八頁，共51頁。代償(dàichánɡ)性排尿訓練Crede按壓法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方3cm），逐漸施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨(chǐgǔ)方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨(chǐgǔ)上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟