麻醉前呼吸系統評估醫學資料1麻醉前呼吸系統評估寶泉嶺中心醫院麻醉科盧文龍醫學資料2麻醉前對病人重要系統和臟器功能進行客觀評估,完善麻醉前的各項準備工作,對提高圍術期治療的安全性具有重要意義。由于呼吸系統在麻醉中的特殊意義,不論我們準備采用何種麻醉方式,均應向患者及家屬詳細了解既往病史和現病史至關重要,特別是呼吸系統相關的癥狀。然后結合查體和實驗室報告進行準確評估,才能針對個體進行恰當的麻醉準備。醫學資料31呼吸道疾病史4患者近期兩周內有呼吸道感染病史,麻醉前無任何癥狀和體征即臨床痊愈,圍麻醉期呼吸道并發癥發生率比無呼吸道感染病史者高數倍,因為他們仍處于呼吸道病理生理階段,其呼吸道黏膜的應激性高。麻醉藥物可引起腺體比正常生理階段分泌更多的分泌物,引發氣道平滑肌收縮的自主神經的興奮閾值也降低,淺麻醉下的任何刺激疼痛、分泌物、低氧等都可以激發氣道痙攣。呼吸道感染病史遺漏時,麻醉醫師如果手術前查體認真仔細仍然可能發現陽性體征咽部充血、呼吸音粗糙。正值呼吸道疾病時查體有相應癥狀、體征,通過詢問患病癥狀的發生和發展經過、用藥情況,結合胸部X線片、血常規可以初步確診。醫學資料44擇期手術時對有近期呼吸道感染病史或現病史的患者來說,力圖降低麻醉引發的呼吸道并發癥的發生率的最佳方案是“等待”,等呼吸道疾病臨床痊愈1個月后,再接受麻醉。而急診手術需要通過我們手術前充分評估和準備,將風險降到最低。4急診手術時患者的外科疾病或外傷不允許我們選擇麻醉時機,但強調任何急診手術麻醉前都不能免去詢問病史和查體,且需要更認真,準確判斷與麻醉相關的病理變化,設計相應的麻醉方案,準備完善的應對措施和氣管插管器材。醫學資料54需要我們術前特別注意的是氣道高反應性airwayreactionhigher,AHR,AHR是指患者對各種刺激產生支氣管過度收縮反應,具有可逆性支氣管痙攣的呼吸疾病過程。哮喘是一種典型AHR的綜合病征,以支氣管對物理、化學、藥物和或免疫刺激呈高反應性為特征。主要臨床癥狀是發作性呼吸困難或胸悶,胸部聽診可發現彌漫性哮鳴音,呼氣期較重。當氣道發生異常收縮或支氣管痙攣時,因呼吸氣流受阻引起肺容量、最大呼氣流速PEFR和胸壁順應性變化,同時引起通氣分布和灌流改變,嚴重者可發生低氧血癥、高碳酸血癥及心血管功能改變。偶發支氣管痙攣并得到及時控制的患者,不致引起心肺功能損害;頻發哮喘的患者可發生不可逆性的肺氣腫,嚴重者導致右心衰竭。醫學資料64正常人群中AHR患者占10%。兒童哮喘發生率為1.7~4.7%,成人為2.0~6.2%。麻醉期間支氣管痙攣發生率為0.16%。氣管插管、呼吸道感染、經口內窺鏡手術和氣道阻塞等因素可增加支氣管痙攣的發生率,而麻醉期間支氣管痙攣常誘發于機械刺激。醫學資料7根據哮喘史和需用藥物控制支氣管痙攣的情況,可以將病人分成三類4第一類,患者有哮喘史,但數年來未急性發作,亦未使用藥物治療。物理檢查和通氣試驗無明顯異常,圍手術期一般不會發生支氣管痙攣。4第二類,患者經常發生支氣管痙攣,需常規預防性地使用支氣管擴張藥物,但在麻醉前檢查時無明顯喘息。該類患者需更詳細地評估肺功能,測定FEV1、MEFR和FEF25%~75%,并與以往測定數值比較。如果測定數值不低于預測值的80%或不比以往測定數值差,可以在繼續抗支氣管痙攣治療時安排擇期手術。如肺功能試驗顯示患者有明顯氣道阻塞測定數值低于預測值的80%或比以往測定數值差,該患者應屬第三類,擇期手術前需進行抗哮喘的系統治療。4第三類,患者有支氣管痙攣,全身情況惡化或未使用適合劑量的藥物治療,該類患者的擇期手術應延期進行,先采用系統藥物治療,直到支氣管痙攣消失或全身情況恢復到較佳狀態。如呼氣流速或FEV1下降,可給患者吸入支氣管擴張氣霧劑后重復肺功能試驗,評估氣道阻塞的可逆程度。如果FEV1的增幅大于15%,可以認為屬于明顯可逆性氣道收縮,提示進一步降低氣道收縮性的治療對患者是有益的。醫學資料84哮喘患者圍手術期并發癥發生率比非哮喘者高。未控制的哮喘或哮喘急性發作期的病人不應安排擇期手術。麻醉前處理需考慮疾病的病因,術中注意病理生理變化,并加強圍手術期的監測。麻醉科醫生的嫻熟技術、全身麻醉后早期恢復和手術后良好的鎮痛及護理能明顯防止哮喘發作和降低肺部并發癥的發生率。除了麻醉和手術能產生肺功能改變外,術后控制呼吸和氣道黏膜纖維功能異常亦可引起哮喘。醫學資料94但是AHR患者麻醉期間發生的喘息并非都歸因于哮喘發作,應該與肺水腫、支氣管插管、肺栓塞、張力性氣胸、胃內容誤吸、氣管導管機械性阻塞如導管扭曲、分泌物或血塊堵塞,以及過敏反應等進行鑒別,后者臨床上也表現為呼吸困難,但在處理方法上可能相差甚遠,如氣管導管機械性阻塞時必須解除導管梗阻,張力性氣胸者需立即進行胸腔閉式引流。另外,由于靜水壓增高引起的肺水腫和支氣管痙攣的處理亦完全不同,前者對利尿藥反應良好,而后者出現氣道壓力增高和低血壓時往往需要補充液體。醫學資料102術前檢查與評估42.1麻醉耐受力估計4麻醉前要重點掌握有關病史和體檢,以判斷感染程度和肺功能減退程度,并據此進行細致的術前準備工作。下面列舉常見的病史和體檢項目。醫學資料1142.1.1呼吸困難:活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。0級,無呼吸困難癥狀;一級,能較長距離緩慢平道走動,但懶于步行;二級,步行距離有限制,走一或二條街后需要停步休息;三級,短距離走動即出現呼吸困難;四級,靜息時也出現呼吸困難。醫學資料1242.1.2慢性咳嗽多痰:慢性咳嗽多痰術后極易并發彌散性肺泡通氣不足或肺泡不張,術前應做痰細菌培養,并應用相應的抗生素控制感染。醫學資料1342.1.3感冒:可顯著削弱呼吸功能,呼吸道阻力增高可持續達5周,同時對細菌感染的抵抗力顯著減弱,或使原有呼吸系疾病加重。醫學資料1442.1.4哮喘:提示小氣道明顯阻塞,肺通氣功能減退,但一般均可用支氣管擴張藥和腎上腺皮質激素治療而獲得緩解。哮喘病人圍術期的呼吸系并發癥可比呼吸系正常的病人高4倍。醫學資料1542.1.5咯血:急性大量咯血可能導致急性呼吸道阻塞和低血容量,甚至出現休克,有時需施行緊急手術,麻醉處理的關鍵在于控制呼吸道,必須施行雙腔支氣管插管。醫學資料1642.1.6吸煙:凡每日吸煙20支以上,并有10年以上歷史者,即可認為已經存在慢性支氣管炎,平時容易繼發細菌感染而經常咳嗽咳痰,麻醉后則容易并發呼吸系嚴重并發癥。醫學資料1742.1.7高齡:老年人易并發慢性非疾病,并由此繼發肺動脈高壓和肺心病,這是高齡老人麻醉危險的重要原因之一。醫學資料1842.1.8過度肥胖:體重超過標準體重30%以上者,易并存慢性肺功能減退,術后呼吸并發癥可增高兩倍。醫學資料1942.1.9胸部物理檢查:應注意患者的體形和外貌,極度肥胖、胸廓畸形或脊柱側彎者肺容積可明顯減少,肺順應性下降,容易發生肺不張和低氧血癥。觀察皮膚和粘膜的色澤,有無蒼白或紫紺。成人平靜呼吸時頻率超過25次/min是呼吸衰竭的早期表現。呼氣費力常提示有氣道梗阻。注意輔助呼吸肌是否參與呼吸運動。聽診時注意呼吸音的強弱、是否粗糙以及有無羅音,有高音調的喘鳴音提示小氣道痙攣。醫學資料202.2肺功能的估計4通氣試驗是評估氣道疾病、氣道收縮反應可逆程度及對藥物治療效果的常用方法。醫學資料2142.2.1簡易的肺功能試驗:①屏氣試驗:正常人可以持續屏氣30s以上,能持續屏氣20~30s者麻醉危險性較小。10s者,提示病人心肺代償功能很差,麻醉手術風險很高。②測量胸圍:深吸氣與深呼氣胸圍差大于4cm者,一般沒有嚴重肺疾患或呼吸功能不全。③吹火柴試驗:深吸氣后快速吹氣,能將15cm遠的火柴吹熄者,提示肺儲備功能良好。醫學資料2242.2.2肺功能測驗:FEV1主要反映大氣道阻塞程度,不能說明外周氣道的精細變化。FEF25%~75%能較好地反映小氣道狀態。支氣管痙攣時PEFR明顯降低。MVV是一種呼氣試驗,急性支氣管痙攣發作時不適用。流速-容量環是小氣道疾病的敏感指標,能夠同時評估用力相關部分的呼氣和非用力相關部分的呼氣。醫學資料234臨床上可以用術前測定的肺功能預測術后肺部并發癥的危險性。當FVC小于預計值的50%、FEV1小于2L、FEV1%小于預計值70%或MVV小于預計值50%時,有發生術后肺部并發癥的中度危險;當FVC小于15mL/kg、FEV1小于1L、FEV1%小于預計值35%或FEF25%~75%小于14L/s時,有發生術后肺部并發癥的高度危險。醫學資料2442.3動脈血氣分析ABG動脈血氣分析是評價肺功能的常用指標。在肺功能測驗高度異常的哮喘患者FEV1小于預測值的25%或PEFR小于預測值的30%,可見到高碳酸血癥和/或低氧血癥。當PaCO2大于45mmHg時,術后出現呼吸系統并發癥的危險明顯增加。醫學資料2542.4胸部影像學檢查胸部影像學檢查用于發現或排除可引起呼吸功能障礙的胸廓、氣管和肺組織的異常情況,如:胸廓畸形、脊柱嚴重側彎、氣管或支氣管梗阻包括氣管外原因對氣道壓迫或牽拽以及氣管內新生物引起的氣道狹窄、膈肌上移或運動障礙、氣胸或胸腔積液、肺間質纖維化、肺大皰、肺氣腫、毀損肺等。醫學資料263麻醉前用藥4苯二氮卓類藥物有良好的鎮靜和抗焦慮作用,但對呼吸中樞有抑制作用,COPD患者對其尤其敏感,因此在用于呼吸功能障礙患者時應注意控制和調整劑量。醫學資料274鎮痛藥的使用目前仍有爭議。嗎啡能抑制由迷走神經介導的支氣管痙攣,但又能升高血漿中的組胺濃度,引起氣道阻力增加。雖作為麻醉前用藥不大可能對氣道產生直接或反射性作用的支氣管痙攣,但鎮痛藥