附件1省級及以上技術轉移示范機構后補助申請表（2022年度）申報單位（蓋章）：科技管理部門（蓋章）：申報日期：年月日河南省科學技術廳 河南省財政廳.申請表各項內容須認真填寫。.申報材料必須真實有效，如發現有虛假偽造行為，將按相關規定取消其資格并記入不良信用記錄。.提交的紙件材料請采用A4雙面打印。提交的數量為一式二份。一、基本信息（一）省級及以上技術轉移示范機構作為技術成果輸出方表格申報單位（機構）名稱單位地址郵編統一社會信用代碼開戶行銀行賬號法定代表人聯系方式聯系人手機郵箱序號技術合同登記編號合同名稱合同類別（技術開發/技術轉讓/技術許可）合同金額（萬元）技術交易額（萬元）實際到賬額（萬元）買方名稱金額總計注：（可自行增加序號行數）（二）省級及以上技術轉移示范機構作為第三方表格申報單位（機構）名稱單位地址郵編統一社會信用代碼開戶行銀行賬號法定代表人聯系方式聯系人手機郵箱序號技術合同登記編號合同名稱合同類別（技術開發/技術轉讓/技術許可）合同金額（萬元）技術交易額（萬元）實際到賬額（萬元）買賣雙方名稱買方：賣方：買方：賣方：買方：賣方：金額總計注：（可自行增加序號行數）（三）省級及以上技術轉移示范機構作為技術合同登記機構表格申報單位名稱單位地址郵編統一社會信用代碼開戶行銀行賬號法定代表人電話聯系人電話郵箱序號技術合同類別項數2022年技術合同登記額（萬元）1技術開發2技術轉讓/技術許可3技術咨詢4技術服務總計二、證明材料:（一）省級及以上技術轉移示范機構作為技術成果輸出方1.申報合同材料（按照技術合同列表順序，每份依次排列，每份合同須包含以下4個附件）：（1）技術合同（技術轉讓、技術許可合同需提交相關知識產權證明材料復印件，并加蓋單位公章）；（2）技術合同登記證明；（3）發票（標注技術合同登記編號）；（4）付款憑證（標注技術合同登記編號）。2.2022年度財務審計報告（事業單位提供：資產負債表、收入支出決算表）。3.信用查詢結果（“信用中國”查詢結果）（二）省級及以上技術轉移示范機構作為第三方1.申報合同材料（按照技術合同列表順序，每份依次排列，每份合同須包含以下4個附件）：（1）技術合同（技術轉讓、技術許可合同需提交相關知識產權證明材料復印件，并加蓋單位公章）；（2）技術合同登記證明；（3）發票（標注技術合同登記編號）；（4）付款憑證（標注技術合同登記編號）。2.2022年度財務審計報告（事業單位提供：資產負債表、收入支出決算表）。3.信用查詢結果（“信用中國”查詢結果）（三）省級及以上技術轉移示范機構作為技術合同登記機構2022年度登記合同清單。三、申報單位承諾.我單位保證在技術轉移示范機構后補助申請中所提交材料的真實性、合法性和準確性。.我單位提交的技術合同買賣雙方之間不存在相互隸屬關系，不具有投資和被投資關系，不受同一母公司控制。.輸出方技術來源清晰，不存在知識產權權屬糾紛。.我單位在2022年1月1日至今期間未列入嚴重失信主體名單。.我單位已按照有關規定建立了規范科研行為、調查處理科研不端行為的相關制度，自覺承擔本單位科研作風學風和科研誠信方面相關主體責任。保證嚴肅調查處理在實施技術轉移示范機構后補助過程中發現的科研不端行為，并及時向相關管理部門報告相關調查處理結果。.如有違反以上規定或存在故意提供虛假信息等弄虛作假行為，我單位愿意承擔相應責任，包括但不限于追回后補助經費，取消一定期限內財政科技計劃項目推薦、申報資格，列入科研誠信嚴重失信行為數據庫等。法人代表（簽章）：（蓋章）年月日四、審查推薦意見各省轄市科技局，濟源示范區、航空港區管委會、各縣（市）