醫療服務管理

MedicalServiceManagement衛生管理學教研室李莉Email：Weichat：第一頁，共八十三頁。本章內容醫療服務安全管理醫療服務提供過程管理醫療服務提供準入管理醫療服務管理概述醫患關系管理第二頁，共八十三頁。第三頁，共八十三頁。第一節概述

一、醫療服務（一）醫療服務的概念medicalservice

各級各類醫療機構及其醫務人員運用各種衛生資源為社會公眾提供的診斷、治療、康復等服務的總稱。第四頁，共八十三頁。231無形性不可分離性不可儲存性（二）醫療服務的特征

（characteristicsofmedicalservice）第五頁，共八十三頁。4公益性和倫理性（二）醫療服務的特征

（characteristicsofmedicalservice）差異性56高風險性患者隱私權的保護《執業醫師法》《傳染病防治法》……2009年起，新醫改政策實施，向公民免費提供11項基本公共衛生服務，在城市由社區衛生服務機構提供，農村由鄉鎮衛生院提供。

確診是傳染性肺結核、重癥涂陰病人（新發空洞、急性血性播散型肺結核），活動性涂陰病人可以享受政府提供的免費抗結核治療和免費管理第六頁，共八十三頁。978隨機性和連續性不易監督與評價專業性（二）醫療服務的特征

（characteristicsofmedicalservice）

醫患關系的特殊性10第七頁，共八十三頁。二、醫療服務管理

Medicalservicemanagement（一）概念

政府衛生行政部門和社會按照國家醫療服務相關法律法規及有關規定，對各級各類醫療機構、醫療衛生專業技術人員、醫療服務的提供及其相關領域進行監督與管理的過程，以確保醫療服務質量和服務安全。醫療機構的管理醫療衛生專業技術人員管理醫療工作的管理相關衛生組織及其活動的管理第八頁，共八十三頁。1、醫療服務管理的主體定標準定職能定責任A醫政管理機構服務行為監管B醫療服務監管機構社會各界和人民群眾通過知情權、參與權和監督權行使管理，也是主體第九頁，共八十三頁。醫政管理機構的基本職能擬訂醫療機構、醫療技術應用、醫療質量、醫療安全、醫療服務、采供血機構管理等有關政策規范、標準并組織實施擬訂醫務人員執業標準和服務規范擬訂醫療機構和醫療服務全行業管理辦法并監督實施指導醫院藥事、臨床實驗室管理等工作參與藥品、醫療器械臨床試驗管理工作監督指導全國醫療機構評審評價，擬訂公立醫院運行監管、績效評價和考核制度第十頁，共八十三頁。2、醫療服務管理的對象與核心內涵醫療服務管理的對象是為社會提供醫療預防保健服務的各級各類醫療機構及其從業人員和執業活動。第十一頁，共八十三頁。醫療服務管理的對象與核心內涵醫療服務管理的核心內涵是保證醫療質量和醫療安全，為群眾提供質量優良、價格合理的醫療服務。因此，醫政管理工作的成效直接關系到醫療服務的可及性和公平性，直接關系到衛生資源的利用效率和人民群眾的健康水平。第十二頁，共八十三頁。CompanyLogo二、醫療服務管理（二）醫療服務管理的性質Natureofmedicalservice法制強制性——依據衛生法律、法規社會公益性——公益政策的實施職業人道性——救死扶傷時效性——同時、及時、隨時第十三頁，共八十三頁。CompanyLogo二、醫療服務管理（三）醫療服務管理的原則正確處理社會效益和經濟效益的關系第十四頁，共八十三頁。2012年，公立醫院總收入為184,468,077萬元，比2011年公立醫院總收入152,478,672萬元增加了21%。2012年公立醫院總收入中，財政收入補助為27,029,518萬元，占總收入的15%；醫療收入為15,1284,453萬元，占總收入的82%。第十五頁，共八十三頁。CompanyLogo二、醫療服務管理（三）醫療服務管理的原則公平的原則可及性原則?；尽⒔C制、強基層2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》：大力發展農村醫療衛生服務體系。加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。大力發展社區衛生服務，加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡，完善社區衛生服務功能。中國的醫藥衛生總體水平被世界衛生組織排在第144位，衛生公平性排在第188位。保險：2003年起，在農村實行新型農村合作醫療，每年中央政府，地方政府及個人各繳納10元錢；2015年，政府籌資380，個人繳納120元。城鎮居民：一檔每人90元，二檔，60歲以上老人140元，其他人群200元（每年）第十六頁，共八十三頁。CompanyLogo二、醫療服務管理（三）醫療服務管理的原則分級原則——不同級別的行政部門對不同級別不同類型的醫療機構進行管理；醫院分為三級十等按其規模、功能、任務不同劃分為一、二、三級。

級別床位數功能一級≤100張直接向一定人口的社區提供預防，醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。二級101-500向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。三級≥501向幾個地區提供高水平?？菩葬t療衛生服務和執行高等教育、科研任務的。第十七頁，共八十三頁。按醫院的技術力量、管理水平、設備條件、科研能力等，依據《醫院分級管理標準》進行評審，確定為甲，乙、丙三等，

三級醫院增設特等。等級得分（1000分）審批權限甲等≥900分省、自治區、直轄市衛生和計劃生育委員會乙等750-899分省、自治區、直轄市衛生和計劃生育委員會丙等≤749分地（市）衛生和計劃生育委員會第十八頁，共八十三頁。CompanyLogo二、醫療服務管理（三）醫療服務管理的原則公有制主導原則——多元化辦醫格局2015年4月14日，財政部下發《政府和社會資本合作項目財政承受能力論證指引》在PPP項目實施過程中，以保障政府履行合同義務，防范和控制財政風險。這一政策的出臺，可以理解為控制和規避大規模PPP模式展開的風險，也是調結構、防風險的題中之義。

醫院作為公共事業單位的重要組成部分，醫療服務供給仍存在巨大缺口，公立醫院作為公共事業單位的重要組成部分，同樣擁有大量資金投入需求。因此可以預見，2015年醫院領域的特許經營和PPP模式等探索，會在各地陸續展開。第十九頁，共八十三頁。CompanyLogo二、醫療服務管理（三）醫療服務管理的原則公有制主導原則中西醫并重原則整體效益原則第二十頁，共八十三頁。CompanyLogo（四）醫療服務管理的方式1計劃方式：方向性指令性指導性行政方式：集中統一靈活具體2法律方式：概括性規范性強制性穩定性3第二十一頁，共八十三頁。CompanyLogo經濟方式：經濟規律經濟杠桿45社會監督方式：社會組織監督群眾監督6宣傳教育方式：提高醫務人員思想覺悟第二十二頁，共八十三頁。第二節醫療服務提供準入管理準入管理醫療機構準入醫療衛生技術人員醫療技術準入大型醫療設備醫療機構藥品準入此外，醫療保障定點醫療機構及準入管理第二十三頁，共八十三頁。第二節醫療服務提供準入管理1、醫療機構（medicalserviceorganization）是指依據國家相應的法律法規的規定，經過衛生行政主管部門認證，依法取得醫療機構執業許可證書，從事疾病診斷、治療活動的機構。一、醫療機構及其準入管理第二十四頁，共八十三頁。醫療機構的分類醫院——（綜合、專科、中西醫結合、民族、康復）婦幼保健院社區衛生服務中心、站衛生院療養院門診部診所村衛生室急救中心、急救站臨床檢驗中心?？萍膊》乐卧骸⒄?、所護理院、站其他診療機構第二十五頁，共八十三頁。第二節醫療服務提供準入管理1、醫療機構（medicalserviceorganization）是指依據國家相應的法律法規的規定，經過衛生行政主管部門認證，依法取得醫療機構執業許可證書，從事疾病診斷、治療活動的機構。一、醫療機構及其準入管理按所有制性質分為公立醫療機構和非公立醫療機構按經營性質分為營利性醫療機構和非營利性醫療機構第二十六頁，共八十三頁。2005-2012年公立醫院與民營醫院數醫院分類200520082009201020112012公立醫院154831430914051138501353913384民營醫院322054036240706884409786第二十七頁，共八十三頁。營利醫療機構與非營利醫療機構的區別營利性醫療機構非營利性醫療機構籌資渠道通過出

讓所有權而獲得必要的資金依靠政府撥款或其它的渠道籌集資金運行目標利潤最大化特定的社會目標利潤分配稅后利潤可以給投資者一定的回報利潤不能用于分紅，而要用于更新醫療設備，引進新技術或擴大醫院規模等。納稅免除公司收入稅、財產稅和銷售稅不免除轉歸難以買賣股東有權決定出賣營利性醫療機構或宣布其破產★非營利性醫療機構指為社會公眾利益服務而設立運營的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本。★營利性醫療機構指醫療機構所得收益可用于投資者經濟回報的彌補醫療機構。第二十八頁，共八十三頁。居民需求合理配置屬地化和全行業有審批權的衛生行政部門依據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃審批。必須取得《醫療機構執業許可證》根據醫療機構的功能、任務、規模、技術、管理劃分設置規劃設置審批登記制度分級管理

2、醫療機構的準入管理第二十九頁，共八十三頁。醫療機構設置規劃根據《醫療機構設置規劃指導原則》，以衛生區域內居民實際醫療服務需求為依據以合理配置利用醫療資源及公平地向全體公民提供高質量的基本醫療服務為目的將各級各類、不同隸屬關系、不同所有制形式的醫療機構統一規劃設置和布局。第三十頁，共八十三頁。醫療機構準入程序提出設置醫療機構申請衛生行政部門審批籌建醫療機構執業登記注冊申請衛生行政部門審核發證醫療機構執業并接受監管醫療機構執業許可證設置醫療機構批準書第三十一頁，共八十三頁。醫療機構設置審批與登記有審批權的地方衛生行政部門依據《醫療機構設置規劃》審批——設置醫療機構批準書醫療機構必須符合《醫療機構基本標準》籌建好的醫療機構必須經衛生行政部門登記領取《醫療機構執業許可證》后，方可執業第三十二頁，共八十三頁。第三十三頁，共八十三頁。以“醫院”命名的，住院床位>20張一級綜合醫院床位：20-99張人員：每床至少0.7名衛生技術人員科室設置：

臨床——內科、外科、婦科

醫技——藥房，化驗室，X光，消毒供應室房屋：每床建筑面積≥45平米第三十四頁，共八十三頁。第三十五頁，共八十三頁。第三十六頁，共八十三頁。醫療機構分級管理我國醫院依據功能、任務、規模、技術、管理、醫療質量和設施條件，共分為三級十等：一、二級醫院各分為甲、乙、丙三等，三級醫院分為特、甲、乙、丙四等。醫院評審一類指標（否決指標）二類指標（準入指標）三類指標（評分指標）第三十七頁，共八十三頁。

醫院評審是國際上盛行的一種醫院質量評估制度，國際上通稱“醫療機構評審”，

是由一個醫療機構之外的專業權威組織對這個機構進行評估，以判斷評定這個機構滿足質量管理體系標準的符合程度。

評審周期為4年。

新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。第三十八頁，共八十三頁。各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。不合格的醫院：整改——再次評審。再次評審仍不合格的醫院：適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。第三十九頁，共八十三頁。第四十頁，共八十三頁。第四十一頁，共八十三頁。二、醫療機構從業人員及準入管理醫療衛生技術人員是指受過正規化醫藥衛生教育或培訓，掌握醫藥衛生知識，經過相關資格考試取得相應資質，并經注冊后從事醫療、預防、保健、藥劑、護理、醫技、衛生技術管理等專業的專業技術人員。第四十二頁，共八十三頁。CompanyLogo1、醫師準入管理醫師準入管理依據：《中華人民共和國執業醫師法》醫師分為四類兩級：臨床類別、口腔類別、公共衛生類別、中醫類別（中醫、中西醫、民族醫）。

分為執業醫師和執業助理醫師兩級。第四十三頁，共八十三頁。CompanyLogo1、醫師準入管理準入實施分為五個環節：報名資格審定、實踐技能考試、綜合筆試、醫師資格認定和執業注冊。醫師注冊內容：醫師執業的地點、類別、范圍第四十四頁，共八十三頁。臨床包括17個專業：內科；外科；婦產科；兒科；眼耳鼻咽喉科；皮膚病與性?。痪裥l生；職業??；

醫學影像和放射治療；醫學檢驗；病理專業；全科醫學；急救醫學；康復醫學；；預防保健；特種醫學與軍事醫學；計劃生育技術服務；省級以上衛生行政部門規定的其他專業第四十五頁，共八十三頁。CompanyLogo2、護士準入管理護士準入管理依據：《護士條例》資格考試制度；執業注冊制度執業注冊有效期5年第四十六頁，共八十三頁。CompanyLogo三、醫療技術的準入管理醫療技術（medicaltechnology）是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。第四十七頁，共八十三頁。CompanyLogo三、醫療技術的準入管理醫療技術（medicaltechnology）是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。第四十八頁，共八十三頁。CompanyLogo三、醫療技術的準入管理

醫療技術準入管理制度：國家為促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，促進人類健康，而制定的有一定強制性、規范性的醫療衛生技術評估、醫療衛生技術準入和醫療衛生技術應用的規章制度。第四十九頁，共八十三頁。CompanyLogo三、醫療技術的準入管理應用循證醫學原理和方法，對衛生技術的安全性、有效性、經濟性和社會倫理適應性等方面進行系統評估，提出衛生技術應用、推廣或淘汰的建議。衛生行政部門根據衛生技術評估的結果，對衛生技術做出采用、推廣或淘汰的決定。第五十頁，共八十三頁。CompanyLogo三、醫療技術的準入管理第一類：指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理能夠保證其安全性、有效性。第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理。第三類：指安全性、有效性尚需進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，衛生行政部門應當加以嚴格控制管理。（克隆治療技術、基因治療技術、變性手術、器官移植技術）第五十一頁，共八十三頁。大型醫療設備是指在醫療衛生工作中所應用的具有高技術水平、大型、精密、貴重的儀器設備。配置大型醫療設備原則：1.與國情和當地區域衛生規劃相適應2.技術滿足先進性、適宜性和可及性3.實現區域衛生資源共享，提高設備使用率大型醫療設備的管理：配置規劃、分類管理和配置證制度。

四、大型醫療設備及準入管理第五十二頁，共八十三頁。CompanyLogo四、大型醫療設備及準入管理甲類大型醫用設備乙類大型醫用設備PET-CTCT伽馬刀醫用核磁共振成像設備（ＭＲＩ）醫用電子回旋加速治療系統數字減影血管造影Ｘ線機質子治療系統醫用電子直線加速器其他單價在500萬元及以上的大型醫用設備單光子發射型電子計算機斷層掃描裝置（ＳＰＥＣＴ）國務院衛生行政部門審批省級衛生行政部門審批第五十三頁，共八十三頁。質量是其適用性(Fitnessforuse)，產品在使用時能夠滿足顧客需要的程度。（朱蘭）質量（quality）是指產品和服務的優劣程度，它是反映產品或服務滿足明確和隱含需要的能力的特征總和。（ISO）

第三節醫療服務提供過程管理

第五十四頁，共八十三頁。一、醫療服務質量（一）涵義美國醫學會（AMA）：有益于改善或保持患者健康，給予患者及時的醫療服務，患者能夠參與與其自身診斷、治療相關的活動，醫院提供的服務應具有人性化且關心病人的心理感受。美國醫學研究所（IOM）：醫療服務質量是利用已有的最新醫學技術和知識，為個人和居民提供醫療服務，并達到理想醫療結果可能性的程度。醫療服務質量（qualityofmedicalservice）：是指醫療機構及其醫務人員所提供的醫療服務與醫療服務利用者的需要和需求的符合程度。第五十五頁，共八十三頁。醫療服務質量的涵義醫療質量醫療的安全性；診斷的正確性和及時性；治療的合理性；護理的周密性；患者心理滿足程度；醫療工作效率和效益性工作質量機構設置與人員配合的合理性；醫院文化的正面引導和促進性；醫務人員的技術培訓和提高；各項規章制度健全并落實；設備齊全、完好和先進性；后勤保障及時有效第五十六頁，共八十三頁。（二）醫療服務質量的結構醫療服務質量醫療質量終末質量工作質量基礎質量過程質量第五十七頁，共八十三頁。（二）醫療服務質量的結構1、基礎質量：又稱為結構質量，是指與醫療服務提供相關的硬件質量，是保證醫療服務質量正常運行的物質條件和必備條件。醫療服務基礎質量BECDA人員技術物資時間規章制度第五十八頁，共八十三頁。基礎質量管理醫務人員的職業道德、醫療工作作風、事業心、責任感和服務態度；基礎知識、基本技術、基本操作的熟練程度；醫療藥品、醫用試劑、一次性醫用消耗材料、衛生被裝和生活物資供應保障的程度；診斷治療設備、醫療器械、后勤機械裝具、管理儀器裝具的保證程度；診療處理觀察的及時性、準時性的時限保證程度；各項醫療文書書寫的及時性、準確性、科學性與規范性的程度。第五十九頁，共八十三頁。2、環節質量門急診服務：掛號、候診、就醫檢查、取藥、治療根據服務組織結構劃分住院服務：就診、住院、診斷、治療、療效評價、出院又稱為醫療服務過程質量，是指某項醫療服務提供全過程的具體步驟和經過。第六十頁，共八十三頁。2、醫療服務環節質量根據醫療服務過程和不同工作部門及性質：診斷質量治療質量護理質量醫技科室工作質量藥劑管理質量后勤保障質量第六十一頁，共八十三頁。3、終末質量是指病人經過全部或階段性療程的最后醫療質量，是整個醫療過程質量的全面綜合反映，也是醫療服務效果優劣的最后評價。常用評價終末質量的指標有：入院與出院診斷符合率、三日確診率、平均住院日、醫療費用、治療結果（治愈率、好轉率、搶救成功率、病死率）、醫院感染率、有無并發癥，以及醫療缺陷等。第六十二頁，共八十三頁。（三）醫療服務質量的評價安全性有效性價廉性便捷性效益性舒適性忠誠性第六十三頁，共八十三頁。二、醫療服務質量監管衛生行政部門質量監管醫療機構內部質量監管社會公眾醫療服務質量監管第六十四頁，共八十三頁。三、醫療服務質量控制質控網絡質量考評單病種質量控制行政督察行政處罰質量評價社會公示前饋控制實時控制反饋控制第六十五頁，共八十三頁。醫療質量管理醫療質量管理的重點：強調病人受益重視前瞻措施關注實際效果技術力量整合與群眾參與運用內力和借助外力共同促進第六十六頁，共八十三頁。當前醫療質量管理的突出問題三級查房與病史質量問題過度服務與診療行為的合理性問題藥品生物制品的不合理使用；不合理檢查；無效住院日；手術指征掌握與術式選擇的問題等。醫療糾紛與安全管理問題“四多一難”，即糾紛多、賠償多、訴訟多、暴力維權多，處理難。經濟政策與分配導向問題

“利益掛鉤型”的導向醫療服務質量監督管理的有效性問題質量控制未能正常化；監管力度不夠。第六十七頁，共八十三頁。一、醫療安全（一）醫療安全的含義醫療安全（medicalsafety）是指醫療機構在向患者提供醫療服務的過程中，不發生允許范圍以外的心理、機體結構或組織器官功能障礙、缺陷或死亡。（二）醫療安全的影響因素1.醫源性因素——醫療缺陷2.非醫源性因素——藥源性不安全因素和醫院環境不安全因素第四節醫療服務安全管理第六十八頁，共八十三頁。二、醫療安全管理（一）醫療安全管理的含義醫療安全管理（managementofmedicalsafety）是指圍繞醫務人員在實施診療行為，患者接受醫療服務過程中不受任何意外傷害所進行的全部管理活動。醫療安全管理的意義醫療安全是實現優質醫療服務的基礎醫療安全是保障患者權利的重要條件醫療安全關系到醫院的信譽和健康發展第六十九頁，共八十三頁。醫療安全管理的主要內容臨床醫療安全管理護理安全管理醫院感染控制管理藥品安全管理醫技安全管理儀器設備安全管理臨床用血安全管理后勤安全管理患者在接受服務時不受任何意外傷害所進行的全部管理活動第七十頁，共八十三頁。醫院感染管理是指各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關危險因素進行的預防、診斷和控制活動。醫院感染（hospitalinfection）是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。醫院感染分為外源性和內源性感染兩類第七十一頁，共八十三頁。醫院感染的控制建立三級監控體系院、科、全體員工建立健全各項制度并組織落實制度、操作規程、技術規范醫院建筑布局合理有利于消毒隔離人員控制控制感染源和易感人群合理使用抗生素積極開展健康教育第七十二頁，共八十三頁。臨床用血安全管理

輸血是搶救和治療病人的有效手段之一，在臨床被廣泛運用。血液是一種特殊的生命物質，現階段還沒有功能完全相同替代產品，只能從人體采集。全世界每年采集的血液超過1億單位，但仍不能滿足臨床用血的需要。輸血治療同其他治療方法一樣存在風險，除了能引起如溶血反應、寒顫、發熱以及移植物抗宿主病等免疫和非免疫反應外，血液還可作為傳染性疾病的載體，肝炎病毒、梅毒、艾滋病等很多病原體都可以通過血液進行傳播。因此，提高輸血的安全性，一直是政府和衛生部門努力的方向，也是醫政管理的重要內容之一。第七十三頁，共八十三頁。（一）安全的血液安全的血液是指不含有任何病毒、寄生蟲、藥物、酒精、化學物質或其他能給受血者帶來損害、危險或疾病的外來物質。獻血者必須身體健康，沒有也未曾患過任何嚴重的疾病。受血者不應因受血而受到損害，獻血者也不應因獻血而招致風險。

（二）安全輸血安全輸血不僅要求血液產品本身具有良好的安全性，同時還包括血液的采集、加工、保存和臨床使用全過程都是安全的；不僅對受血者是安全的，對獻血者也是安全的。安全血液與安全輸血第七十四頁，共八十三頁。隨著艾滋病等經血液途徑傳播疾病在全球的流行，血液安全工作得到了我國政府和衛生行政部門的高度重視。1992年，衛生部頒布實施了《采供血機構和血液管理辦法》；1995年，衛生部在全國開展了采供血機構和血源整治；1996年，國務院頒布實施了《血液制品管理條例》；1997年《刑法》對血液領域的犯罪做出了明確的刑事處罰規定；1998年全國人大頒布實施了《中華人民共和