非精密進(jìn)近的威脅和差錯分析第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/82引言在全球范圍內(nèi)，非精密進(jìn)近所占的事故比例接近全部商業(yè)飛行機(jī)毀人亡事故的一半。哪些人或者機(jī)構(gòu)應(yīng)該對非精密進(jìn)近的事故或者事故征候負(fù)責(zé)呢？非精密進(jìn)近…NDB、VOR、LOC第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/83內(nèi)容提要非精密進(jìn)近的事故非精密進(jìn)近的事故征候和差錯威脅、差錯的模型非精密進(jìn)近的威脅分析結(jié)論非精密進(jìn)近的威脅和差錯分析第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/841、非精密進(jìn)近的事故（1）1989年2月19日FLYINGTIGER航空公司的B747在吉隆坡機(jī)場做NDB進(jìn)近時，在33號跑道的五邊撞山。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/851、非精密進(jìn)近的事故（2）1996年4月3日美國空軍的一架B737在Croatia的Dubrovnik機(jī)場進(jìn)行NDB進(jìn)近時，飛機(jī)墜毀，機(jī)上35人全部遇難。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/861、非精密進(jìn)近的事故（3）1997年8月6日大韓航空公司的B747在Guam的Agana機(jī)場進(jìn)行LOC進(jìn)近時，在06R跑道延長線的3海里處撞山，機(jī)上254人228人遇難。第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/871、非精密進(jìn)近的事故（4）1997年9月3日越南航空公司的TU134在柬埔寨的金邊機(jī)場做非精密進(jìn)近時低于航徑，飛機(jī)墜毀。機(jī)上66人，有65人遇難第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/881、非精密進(jìn)近的事故（5）1998年12月11日泰國航空公司的A310在泰國的SuratThani機(jī)場進(jìn)行VOR進(jìn)近，在前兩次進(jìn)近失敗后，在第三次VOR進(jìn)近的過程中墜毀，機(jī)上的146人有101人遇難。機(jī)場的ILS因維護(hù)原因不工作。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/891、非精密進(jìn)近的事故（6）2000年3月5日美西南航空公司的737在BURBANK機(jī)場完成了目視進(jìn)近著陸后，沖出跑道。第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8101、非精密進(jìn)近的事故（7）2001年11月24日瑞士CROSSAIR的一架RJ100噴氣飛機(jī)在瑞士蘇黎世機(jī)場的28號跑道進(jìn)行VOR/DME進(jìn)近時，在接地點前5.5海里處墜毀，機(jī)上33人有24人遇難。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8111、非精密進(jìn)近的事故（8）2002年4月5日一架B767飛機(jī)在韓國釜山機(jī)場進(jìn)行目視盤旋進(jìn)近時墜毀。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8121、非精密進(jìn)近的事故（9）2003年1月8日土耳其航空公司的RJ100噴氣飛機(jī)在土耳其Diyarbakir機(jī)場34號跑道進(jìn)行非精密進(jìn)近時，低于下滑航徑墜毀，機(jī)上的80人中有75人遇難。第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/813海恩法則……非精密進(jìn)近有關(guān)的事故…………非精密進(jìn)近有關(guān)的事故征候…………非精密進(jìn)近有關(guān)的差錯……第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8142、中國民航非精密進(jìn)近

有關(guān)的事故征候和差錯（1）2004年5月1日B737-800飛機(jī)在武漢天河機(jī)場進(jìn)行04號跑道NDB/DME進(jìn)近時，低于航徑，觸發(fā)地形警告DME5海里，高度420英尺第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8152、中國民航非精密進(jìn)近

有關(guān)的事故征候和差錯（2）2005年11月7日多尼爾D328飛機(jī)在庫爾勒機(jī)場目視進(jìn)近，落錯機(jī)場。在落地過程中，與橫跨跑道的上空的電纜線刮碰。第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8162、中國民航非精密進(jìn)近

有關(guān)的事故征候和差錯（3）2007年3月5日B757在西寧曹家堡機(jī)場29號跑道進(jìn)行NDB進(jìn)近時，觸發(fā)地形警告。第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8172、中國民航非精密進(jìn)近

有關(guān)的事故征候和差錯（4）2007年4月2日A319在拉薩貢嘎機(jī)場09號跑道目視進(jìn)近時，落在滑行道上。第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8182、中國民航非精密進(jìn)近

有關(guān)的事故征候和差錯（5）2007年6月18日B737-300飛機(jī)在鄭州機(jī)場VOR/DME進(jìn)近時，低于下滑航徑，與距離跑道頭2公里處130米范圍內(nèi)的15棵大樹相刮碰。第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/819威脅機(jī)組差錯

非正常飛機(jī)狀態(tài)事件3、威脅和差錯的模型第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8203、威脅和差錯的模型不安全事件落錯跑道沖出跑道可控撞地……第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8213、威脅和差錯的模型非正常的飛機(jī)形態(tài)不正確的飛機(jī)構(gòu)型垂直偏差水平偏差速度過高速度過低粗猛的飛機(jī)操縱航跡偏差下滑道偏差不穩(wěn)定進(jìn)近著陸距離過長……第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8223、威脅和差錯的模型機(jī)組差錯的表現(xiàn)有意的不服從-違反規(guī)則例)背檢查單程序上的—不正確地執(zhí)行程序例)錯誤的高度調(diào)定通話—錯過信息或錯誤翻譯例)與航管的錯誤通訊專業(yè)性-缺少知識或技術(shù)例)缺乏自動化知識決斷錯誤……第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8233、威脅和差錯的模型差錯管理第5代機(jī)組資源管理監(jiān)控，交叉檢查工作量管理自動化管理團(tuán)隊合作的氛圍……差錯管理第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8243、威脅和差錯的模型提高機(jī)組差錯管理能力的途徑差錯管理CRM第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/825威脅機(jī)組差錯事件防范差錯

威脅管理

差錯管理

非正常飛機(jī)形態(tài)非正常飛機(jī)狀態(tài)管理4、威脅和差錯的管理模型第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8264、威脅和差錯的管理模型非精密進(jìn)近的威脅地形機(jī)場設(shè)備天氣飛機(jī)航空公司飛行員……第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/827事故/事故癥候飛機(jī)制造廠商政府條列航空公司飛行員飛行威脅安全屏障威脅4、威脅和差錯的管理模型第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8284、威脅和差錯的管理模型避免差錯是目標(biāo)認(rèn)識威脅是工作方法政府行為（舉例）：RNAV進(jìn)近的引入精密進(jìn)近設(shè)備的安裝對于“梯度下降”的非精密進(jìn)近的改良穿云圖的設(shè)計高度？越障？第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8294、威脅和差錯的管理模型4000米9000米1529英尺750英尺最低下降高度和能見度匹配嗎？779英尺三亞08跑道NDB/DME3°°第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8304、威脅和差錯的管理模型飛機(jī)設(shè)備：前瞻式風(fēng)切邊警告系統(tǒng)增強(qiáng)型近地警告系統(tǒng)（EGPWS）引入垂直狀態(tài)指示儀（VSI）……第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8314、威脅和差錯的管理模型航空公司對非精密進(jìn)近的政策 對于大多數(shù)的機(jī)組來說，特別是大中型飛機(jī)或者重型飛機(jī)的機(jī)組而言，“應(yīng)該視非精密進(jìn)近為特殊情況”，就像遇到發(fā)動機(jī)失效、座艙釋壓一樣。模擬機(jī)的訓(xùn)練、培訓(xùn)飛行員公司政策第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/832事故/事故癥候飛機(jī)制造廠商政府條列航空公司飛行員飛行威脅安全屏障威脅4、威脅和差錯的管理模型第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8334、威脅和差錯的管理模型非精密進(jìn)近的威脅來自： 政府、飛機(jī)制造商、航空公司、飛行員…安全的最大威脅來自： 非精密進(jìn)近非精密進(jìn)近第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8344、威脅和差錯的管理模型終端區(qū)2010200520002015

傳統(tǒng)的

SIDs/STARsNDB

VOR

DME

GPS

RNAVSIDs/STARsRNPRNAV

在某些機(jī)場強(qiáng)制性RNPRNAV在所有機(jī)場強(qiáng)制性歐盟關(guān)于非精密進(jìn)近的發(fā)展計劃第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/8354、威脅和差錯的管理模型哪些人或者機(jī)構(gòu)應(yīng)該對非精密進(jìn)近的事故或者事故征候負(fù)責(zé)呢？第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/836事故/事故癥候飛機(jī)制造廠商政府航空公司飛行員飛行…是政府、飛機(jī)、制造商、航空公司和飛行員共同的責(zé)任…

威脅第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/837威脅機(jī)組差錯事件防范差錯

威脅管理

差錯管理

非正