結核病結腦第八版課件演示文稿目前一頁\總數八十三頁\編于十四點（優選）結核病結腦第八版課件目前二頁\總數八十三頁\編于十四點二、病因及發病機制（一）病原體：

1、結核菌屬分枝桿菌屬，抗酸染色陽性，為需氧菌，具有分裂增殖緩慢的特點。如用同位素標記的選擇性營養液體培養基，則生長1-3周即可鑒別。

2、人類常見的致病結核菌：結核桿菌可分為４型。對人有致病力者主要為人型，其次為牛型。

目前三頁\總數八十三頁\編于十四點3．結核桿菌的抵抗力在室內陰暗潮濕處能存活半年。結核桿菌在陽光直接照射下２小時死亡，紫外線照射１０～２０分鐘。結核桿菌對酸、堿和酒精等有較強的抵抗力，濕熱對它殺菌力較強。煮沸１分鐘即可殺死。干熱１００℃需２０分鐘以上才能殺死。目前四頁\總數八十三頁\編于十四點4．結核桿菌的耐藥性抗結核藥物需長期使用，當不規則使用或藥物單用及劑量不足時，耐藥菌株易發生。多藥耐藥性結核分枝桿菌菌株（MRD-TB）的產生已成為防治結核病的嚴重問題。目前五頁\總數八十三頁\編于十四點（二）流行病學

傳染源：開放性肺結核患者是主要傳染源，正規化療2-4周后，隨著痰菌排量減少而傳染性降低。傳染途徑：主要：呼吸道次要：消化道極少見：皮膚、胎盤易感人群：目前六頁\總數八十三頁\編于十四點

兒童發病與否主要取決于：（1）結核分枝桿菌的毒力及數量（2）機體抵抗力的強弱（3）遺傳因素目前七頁\總數八十三頁\編于十四點（三）發病機制免疫反應：正常機體

結核菌感染（4-8周后）

細胞免疫應答→T淋巴細胞致敏再次接觸結核菌或其代謝產物

細胞因子釋放

發揮作用

→吞噬、殺滅大部分細菌，使病變局限。巴目前八頁\總數八十三頁\編于十四點變態反應：

變態反應和免疫是同一細胞免疫過程中的兩種不同表現。機體對結核菌的變態反應表現為：

1)結核菌素試驗陽性2)一過性關節炎3)皮膚結節性紅斑。4)皰疹性結膜炎。目前九頁\總數八十三頁\編于十四點感染結核桿菌后機體獲得免疫力90%終生不發病5%立即發病，原發性肺結核5%繼發性肺結核目前十頁\總數八十三頁\編于十四點三、診斷（一）病史：

(1)結核中毒癥狀：有無長期低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦、輕咳等。

(2)卡介苗接種史

(3)結核接觸史

(4)有關傳染病既往史（5）既往有無結核過敏表現：結節性紅斑等。

力求早期診斷。包括：發現病灶、確定性質、范圍和是否排菌從而確定其活動性，作為預防和治療的根據目前十一頁\總數八十三頁\編于十四點

（二）結核菌素試驗受結核桿菌感染后４～８周，局部可發生反應。1.試驗方法：皮內注射0.1mlPPD，于左前臂掌側面中、下1/3交界處，皮丘直徑6~10mm，48~72小時觀察結果。觀測指標：硬結縱、橫徑的平均值。目前十二頁\總數八十三頁\編于十四點2、結果判斷：以局部硬結直徑的毫米數表示。硬結直徑<5mm－ ≥5mm+

10～19mm++

>20mm+++

除硬結外還可見水皰、破潰、淋巴管炎、雙圈反應++++

強陽性

目前十三頁\總數八十三頁\編于十四點2.臨床意義：陽性：1）接種BCG；2）年長兒無結核癥狀，PPD＜15mm，曾感染過結核；3）嬰幼兒，未接種BCG，PPD陽性，有新結核病灶；4）強陽性，有活動性TB病灶；5）由陰轉陽，或由＜10mm增至＞10mm，增幅＞6mm，示新近有感染目前十四頁\總數八十三頁\編于十四點接種卡介苗后與自然感染者陽性的主要區別

接種卡介苗 自然感染 反應強度 較弱(5～9mm) 強(10～15mm以上） 質地，質較軟，淺紅色，硬，深紅，顏色、邊緣 邊不整 邊緣清楚 色素沉著、脫屑 一般無 有 反應持續時間 2－3天 7－10天以上 反應變化 較明顯，逐年減弱，不明顯，持續若干

3－5年消失年甚至終身

目前十五頁\總數八十三頁\編于十四點

陰性：1)未受過結核感染

2)結核變態反應前期（初次感染后4－8周內）

3)假陰性反應（機體免疫反應受抑制）

4)技術誤差或結素效價不足。目前十六頁\總數八十三頁\編于十四點（三）實驗室檢查：1.結核菌：找到結核菌是重要的確診手段。從痰液、胃液（嬰幼兒可抽取空腹胃液）、腦脊液、漿膜腔液中找到結核分枝桿菌目前十七頁\總數八十三頁\編于十四點2.免疫學診斷及分子生物學診斷。1)酶聯免疫吸附試驗（ELISA）。用于結核病輔助診斷的指標。2）酶聯免疫電泳技術（ELIEP）用于診斷結核病的較為可靠的方法目前十八頁\總數八十三頁\編于十四點3）DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術，能快速檢測結核菌4）

PCR基因擴增法:敏感性與特異性均高,

要注意假(-)和假(+)的可能.

敏感性:結核菌少到10個或以下,即可陽性.但不能區別活菌與死菌.特異性:分支桿菌屬特異性;結核分支桿菌復合物特異性;株特異性.目前十九頁\總數八十三頁\編于十四點（5）線條DNA探針雜交實驗：將不同寡聚核苷酸探針固定再硝酸纖維膜上與PCR擴增產物進行雜交反應，以診斷多耐藥結核病（MDR-TB）3.血沉：活動性依據之一抗結核治療有效的依據之一目前二十頁\總數八十三頁\編于十四點（四）影像學診斷：

1、胸正側位片：可檢出結核病的范圍、性質、類型、病灶活動或進展情況2、CT：有利于發現隱蔽區病灶。目前二十一頁\總數八十三頁\編于十四點（五）其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管內膜結核、支氣管淋巴結結核周圍淋巴結穿刺液涂片檢查

可發現特異性結核改變：結核結節，干酪性壞死

肺穿刺或肺活檢目前二十二頁\總數八十三頁\編于十四點四、治療（一）一般治療（營養、休息、陽光、空氣流通；避免傳染病。）（二）抗結核藥物：原則早期；聯合；適量；規律；全程；分階段。（三）治療目的

1）殺滅病灶的結核菌

2）防止血行播散目前二十三頁\總數八十三頁\編于十四點目前常用的抗結核藥物分兩類殺菌藥

INH和RFP為最強有力的全殺菌藥物

SM可殺死繁殖活躍的細胞外菌(半殺菌藥)

PZA可殺滅巨噬細胞內結核菌(半殺菌藥)抑菌藥

EB為抑菌藥,與上述藥聯用防止耐藥性

產生目前二十四頁\總數八十三頁\編于十四點針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥老藥的復合劑型老藥的衍生物：利福噴丁新的化學制劑：帕司煙肼（力排肺疾）目前二十五頁\總數八十三頁\編于十四點1.目前常用抗癆藥物作用表藥物作用部位類型劑量最大劑量途徑 副作用

(mg/kgd)(g/d)INH細胞內外全殺菌100.3Po,ivdrip神經興奮，多發性神經炎，肝損，過敏RFP細胞內外全殺菌100.45Po胃腸道，肝損，體液紅，發熱，紫癜SM 細胞外半殺菌20－300.75 im聽神經損害，腎毒PZA細胞內半殺菌20－300.75 Po肝損，關節痛高尿酸血癥EMB 抑菌15－250.75Po球后視神經炎紅綠分辨↓ETH抑菌10－15 Po 胃腸道，肝損,周圍神經炎

目前二十六頁\總數八十三頁\編于十四點2.方案標準療法H+R(and/orE)9-12m兩階段療法強化3-4種殺菌藥3-4m(2m)鞏固2種抗結核藥12-18m(4m)短程療法現代療法的重大進展目前二十七頁\總數八十三頁\編于十四點五、預防

（一）控制傳染源，減少傳染機會。

結核菌涂片陽性的病人是主要的傳染源（二）普及卡介苗接種。(禁忌癥)卡介苗禁忌癥：1.先天胸腺發育不全或聯合免疫缺陷病；2.急性傳染病恢復期；3.注射局部有濕疹或全身皮膚病；4.結核菌素試驗陽性。目前二十八頁\總數八十三頁\編于十四點（三）預防性抗結核治療

目的：預防兒童活動性肺結核；預防肺外結核病發生；預防青春期結核病復燃。方法：1）INH10mg/kg.d6—9個月

max≤300mg/d

2）INH+RFP各10mg/kg.d(max≤300mg/d）3個月

目前二十九頁\總數八十三頁\編于十四點預防性化療的適應癥：1）密切接觸家庭內開放性肺結核者；2）小于3歲未接種卡介苗而結素試驗陽性者；3）結素試驗新近由陰轉陽性者；4）結素試驗陽性伴結核中毒癥狀者；5）結素試驗陽性，新患麻疹或百日咳者；6）結素試驗陽性小兒需較長時間使用腎上腺皮質激素或其它免疫抑制劑者。目前三十頁\總數八十三頁\編于十四點

原發型肺結核

（Primarypulmonarytuberculosis）一、概述原發型肺結核是原發性結核病中最常見者，是小兒肺結核的主要類型，占各類型肺結核的85.3%包括：（1）原發綜合征：肺原發病灶＋局部淋巴結病變＋相應的淋巴管炎（2）支氣管淋巴結結核

目前三十一頁\總數八十三頁\編于十四點二、病理：部位：右側多見，肺上葉底部和下葉上部，近胸膜處。基本病理變化為滲出、增殖、壞死。典型的原發綜合征是“雙極”病變。由于小兒處于高敏狀態，故其病灶周圍炎癥甚廣泛。

目前三十二頁\總數八十三頁\編于十四點原發型肺結核的病理轉歸目前三十三頁\總數八十三頁\編于十四點目前三十四頁\總數八十三頁\編于十四點三、臨床表現：1)輕者可無癥狀，體檢x-ray發現。

2)一般起病緩慢，結核中毒癥狀。

3)嬰幼兒及癥狀較重者，可突起高熱，

2－3周后轉低熱。結核中毒癥狀，干咳和輕度的呼吸困難，患兒一般情況好。

4）嬰兒可表現體重不增或生長發育障礙

5）部分高度過敏狀態的小兒可有變態反應的表現

6）胸內腫大淋巴結壓迫癥狀。癥狀：目前三十五頁\總數八十三頁\編于十四點壓迫喉返神經—聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管—咳嗽、喘鳴、呼氣性或吸氣性梗阻。壓迫靜脈—前胸壁一側有怒張的靜脈網，面部浮腫。壓迫膈神經—惡心，嘔吐、打嗝。目前三十六頁\總數八十三頁\編于十四點體征

1)周圍淋巴結有程度不同的腫大。

2)肺部體征不明顯,與肺內病變不一致，

在X線胸片顯示中-重度肺結核病變的患兒中

50%以上可無癥狀；如病灶周圍浸潤范圍較大，肺部可有一些體征，如：叩濁音，聽：呼吸音減弱，少量干濕羅音

3)嬰兒可伴肝脾大

4)部分患兒有結核變態反應的臨床表現目前三十七頁\總數八十三頁\編于十四點四、診斷和鑒別診斷（一）診斷：

1.病史：

2.臨床表現：

3.OT試驗強陽性或由陰轉陽性者做進一步檢查

4.x-ray診斷小兒肺結核的重要方法之一。原發綜合征局部炎性淋巴結較大而肺部原發灶相對較小是原發性肺結核的特征嬰幼兒、年長兒的表現有區別支氣管淋巴結結核炎癥型、結節型、微小型

CT

目前三十八頁\總數八十三頁\編于十四點原發綜合征：原發病灶、條索狀的淋巴管腫大的淋巴結目前三十九頁\總數八十三頁\編于十四點支氣管淋巴結結核：腫瘤型（結節型）目前四十頁\總數八十三頁\編于十四點2、支氣管淋巴結結核：

浸潤型（炎癥型）目前四十一頁\總數八十三頁\編于十四點5.纖支鏡6.實驗室

1、痰或胃液找結核菌

2、淺表淋巴結活檢

3、周圍血象

4、血沉增快

5、TB抗體目前四十二頁\總數八十三頁\編于十四點（二）鑒別診斷：上呼吸道感染，支氣管炎，百日咳、風濕熱、傷寒、縱隔良性及惡性腫瘤。要點：找結核菌，OT試驗，x-ray，實驗室，淋巴結活檢。目前四十三頁\總數八十三頁\編于十四點鑒別診斷1、胸片檢查前，

應與上感、氣管炎、風濕熱等鑒別2、胸片檢查后，

應與肺炎、支擴鑒別。目前四十四頁\總數八十三頁\編于十四點鑒別診斷（續）3、原發型肺結核以咳喘為主，

應與哮喘性支氣管炎鑒別。4、腫瘤型淋巴結腫大，

應與胸腺腫大，淋巴瘤鑒別。目前四十五頁\總數八十三頁\編于十四點五、治療1.一般治療（見總論）2.無明顯癥狀的原發型肺結核。目的：1)殺滅病灶中結核菌

2)防止血行播散

INH＋RFP（and/orEMB）9－12個月目前四十六頁\總數八十三頁\編于十四點3.活動性原發型肺結核

直接督導下短程化療強化治療[INH＋RFP＋PZA(SM)]2－3M

鞏固治療INH＋RFP（EMB）常用方案：2HRZ/4HR目前四十七頁\總數八十三頁\編于十四點判斷小兒結核病具有活動性的參考指標為：1)結核菌素試驗≥20mm；2）未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結核菌素陽性者，年齡愈小，活動性可能性愈大。3)有發熱及其他結核中毒癥狀者。4)排出物中找到結核菌5)胸部x線檢查示活動性原發型肺結核改變者。6)血沉加快而無其他原因可解釋者。7)纖支鏡檢查有明顯支氣管結核病變者。目前四十八頁\總數八十三頁\編于十四點結核性腦膜炎

(Tuberculousmeningitis)目前四十九頁\總數八十三頁\編于十四點結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的一種類型。常在原發感染后1年內發生，尤其在初染結核3—6個月最易發生，多見于3歲以內嬰幼兒。

目前五十頁\總數八十三頁\編于十四點一、發病機制及病理1)主要途徑：血行播散2)其次腦實質或腦膜的結核病灶破潰→結核菌入蛛網膜下腔、腦脊液。3)極少：直接蔓延（中耳、乳突結核病灶）

嬰幼兒CNS發育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，易發病。目前五十一頁\總數八十三頁\編于十四點

腦膜及腦實質顱內已形成的結核灶破潰入蛛網膜下腔粟粒型結核原發結核（活動型）自行擴散經腦動脈菌血癥經脈絡膜直接蔓延中耳、乳突、脊柱結核炎癥滲出、壓迫顱部神經顱神經癱炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液腦積水血管炎癥，腦軟化肢體癱炎癥充血水腫顱內壓增高目前五十二頁\總數八十三頁\編于十四點病理1、腦膜：彌漫性充血、水腫。

2、蛛網膜下腔：大量滲出物，主要在腦底部，其次在視神經交叉、橋腦、延髓、大腦外側裂。

3、腦室質：蒼白、腫脹。目前五十三頁\總數八十三頁\編于十四點4

腦血管急性動脈炎（早期）動脈內膜炎（晚期）管腔閉塞腦室質軟化。

目前五十四頁\總數八十三頁\編于十四點腦脊液循環圖

腦脊液在左右脈絡叢生成左右腦室室間孔三腦室大腦導水管四腦室四腦室孔蛛網膜

目前五十五頁\總數八十三頁\編于十四點5、脈絡膜充血腦脊液生成增加（早期）腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水目前五十六頁\總數八十三頁\編于十四點

臨床表現

起病多較緩慢，偶有驟起者，后者以嬰幼兒多見，根據臨床表現，分三期，其典型臨床表現為：（一）早期（前驅期）約1-2周1．主要癥狀為性格的改變2．結核中毒癥狀3．輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒則表現為皺額，雙目凝視、嗜睡等。目前五十七頁\總數八十三頁\編于十四點中期（腦膜刺激期）約1-2周

1．顱高壓明顯，劇烈頭痛,噴射性嘔吐，嗜睡或驚厥。2．腦膜刺激征，幼嬰表現為前囟隆起、顱縫裂開3．顱神經障礙：最常見面神經，其次動眼神經、外展神經。4．部分有腦實質受損，腦炎體征，如定向、運動障礙等。5．眼底檢查可見視神經炎，視乳頭水腫或脈絡膜粟粒狀結節。目前五十八頁\總數八十三頁\編于十四點晚期（昏迷期）約1—3周

1．以上癥狀加重，意識朦朧→半昏迷→昏迷。頻繁抽搐。2．極度消瘦，舟狀腹。3．水鹽代謝紊亂。4．最終因顱內壓劇增→腦疝→死亡。目前五十九頁\總數八十三頁\編于十四點不典型結腦臨床表現（1）嬰幼兒有時僅以驚厥為主訴（2）早期出現腦實質損害者，可表現為舞蹈癥或精神障礙；（3）腦血管損害——肢體癱瘓目前六十頁\總數八十三頁\編于十四點

此外尚有按病理變化，臨床表現及病情輕重，可將小兒結核性腦膜炎分四型。1．漿液型：漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病的早期

2．腦底腦膜炎型：最常見的類型，多屬疾病中期，病情較重。3．腦膜腦炎型：臨床癥狀重，腦脊液改變輕，恢復較快，病程長，遷延不愈或惡化、復發，預后差。

4．脊髓型：病程長，多見于年長兒，臨床恢復慢，常遺留后遺癥。目前六十一頁\總數八十三頁\編于十四點四、診斷：早期診斷極為重要，依據為：（一）病史：結核接觸史；既往結核病史；卡介苗接種史；近期傳染病史。（二）臨床表現：凡有上述病史的患兒出現性格改變、頭痛、不明原因的嘔吐、便秘、嗜睡或煩躁不安交替等時應考慮本病。目前六十二頁\總數八十三頁\編于十四點（三）腦脊液檢查

常見腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓力外觀潘氏試驗白細胞數蛋白g/L糖氯化物其他

106/Lmmol/Lmmol/L新生兒30-80清-0-100.2-0.42.2-4.4118-132兒童70-180高混濁++～+++數百～數明顯涂片，培養可千多核為主明顯增高減低發現致病菌較高,阻

50～500增高，阻涂片，抗酸桿菌，塞時低毛玻璃+～++淋巴為主塞時更高減低減低培養結核菌，偶爾上千

可陽性，PPD

抗體可陽性、PCR正常或正常～數百正常或稍高清±～++淋巴為主稍高正常正常化腦結腦病腦目前六十三頁\總數八十三頁\編于十四點結核性腦膜炎與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表

病名項目結核腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病緩慢急更緩慢急發熱不規則低熱高熱不規則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥狀無明顯感染中毒癥狀精神和意識改變初為性格改變→嗜睡→昏迷很快發展到昏迷類似結核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可出現昏迷顱內壓升高明顯，進展緩慢明顯。進展快進展緩慢進展較快伴隨狀況多伴有肺結核或其它部位結核表現多有皮膚或其它部位的化膿性病灶多無其它表現有相應病毒感染的表現腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規蛋白強陽性強陽性陽性陽性五管糖降低明顯降低降低正常白細胞數個Ｘ106/L數十→數百分類：以單核為主數百→數萬分類：多核為主數十→數百分類：以單核為主數十→數百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常氯化物明顯降低降低降低正常涂片抗酸染色有結核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無目前六十四頁\總數八十三頁\編于十四點（四）腦脊液的其他檢查

1）結核菌抗原檢測：ELISA2）抗結核抗體檢測：ELISA,其水平高于血清。

PPD-IgM：早期診斷。2-4天出現，2周達高峰，8周降至正常。

PPD-IgG：2周上升，6周達高峰，12周降至正常。目前六十五頁\總數八十三頁\編于十四點3）免疫球蛋白測定：均高，以IgG為著

4）LDH：多大于30mg/dl5）腺苷脫氨酶目前六十六頁\總數八十三頁\編于十四點

（四）X線檢查約85％結腦患兒的胸片有結核病改變，90％為活動性病變，呈粟粒型肺結核者占48％，胸片證明有血行播散性結核病對確診結腦很有意義。（五）腦CT

發現病變，觀察療效，評價預后。最常見改變：腦積水，其次腦梗塞，結核瘤，鈣化等。（六）結核菌素試驗。目前六十七頁\總數八十三頁\編于十四點五、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎（二）隱球菌性腦膜炎（三）病毒性腦膜炎（四）腦腫瘤目前六十八頁\總數八十三頁\編于十四點并發癥及后遺癥并發癥：腦積水腦實質損害腦出血顱神經障礙后遺癥：腦積水肢體癱瘓智力低下等目前六十九頁\總數八十三頁\編于十四點六、治療結腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓。（一）一般治療（見總論）（二）控制炎癥：

1．強化治療階段3～4(INH+RFP+PZA+SM)INH15-25mg/kg·d2．鞏固治療階段

INH+RFP(EMB)總療程：不少于12個月，或待腦脊液恢復正常后繼續治療6個月。R（或E）9-12個月。目前七十頁\總數八十三頁\編于十四點（三）控制顱內壓（主要為腦積水）

由于室管膜炎癥的刺激，腦脊液分泌增多，壓力增高；加之，腦底大量炎性滲出物及肉芽充填后，使腦脊液循環通路受阻，而產生各種類型腦積水。

1．腎上腺皮質激素prednison1～2mg./kgd1個月后減量，總療程8－12周目前七十一頁\總數八十三頁\編于十四點2．脫水劑：20％mannital0.5-1g/kg次，4～6

小時/次，2～3日后減少次數，7－10天后停用。

3．利尿劑：乙酰唑胺，系碳酸酐酶抑制劑，可減少腦脊液產生，于停用甘露醇前1－2日用。

4．側腦室穿刺引流：急性腦水腫而其他降顱壓措施無效、或疑有腦疝形成時；引流量一般每日

50-200ml，持續引流時間為1-3周。5．腰穿減壓及鞘內注藥。目前七十二頁\總數八十三頁\編于十四點適應癥：(1)顱內壓較高，應用激素，甘露醇效果不明顯，但不急需作側腦室引流或沒有做側腦室引流的條件。(2