阻塞性睡眠呼吸暫停與難治性高血壓王瑋第1頁/共33頁我國高血壓的現狀診斷高血壓不難，治療也有藥可醫

我國成年人群高血壓患病率為18.8%，且患病率以平均每年350萬人的速度增加對其知曉率僅為30.2%高血壓治療率(12%)和控制率(3%)仍非常低中國高血壓防治指南修訂委員會.高血壓雜志,2005,13(增):5.第2頁/共33頁難治性高血壓的定義應用改善生活方式和包括利尿劑在內的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥物治療仍不能使收縮壓和舒張壓控制到目標水平Pimenta認為：不能耐受利尿劑，而使用3種其他類型抗高血壓藥物，以及使用≥４種抗高血壓藥物仍不能控制BP者第3頁/共33頁病例146歲男性主訴：頭暈、胸悶1個月既往史：健康，無煙酒嗜好家族史：父親有高血壓病查體：BP165/100mmHg，BMI31.2kg/m2，心律齊ECG：III導T波低平心彩超：左心室壁增厚第4頁/共33頁

癥狀查體家族史心臟超聲頭暈、胸悶BP升高父親-高血壓病左心室壁增厚肥胖

診斷分析

原發性高血壓？繼發性高血壓？第5頁/共33頁治療卡托普利25mg3次/日口服，干咳呋塞米20mg3次/日口服氨氯地平

10mg1次/日口服

BP波動于140-150/90-95mmHg纈沙坦80mg3次/日口服

BP波動于130-140/80-95mmHg？難治性高血壓第6頁/共33頁治療無效的對策堅持調整用藥

中止重新確定診斷第7頁/共33頁繼發性高血壓的病因阻塞性睡眠呼吸暫停：打鼾、肥胖原發性醛固酮增多癥：低鉀、腎上腺改變甲狀腺功能減低腎動脈狹窄慢性腎功不全嗜鉻細胞瘤其他：紅細胞增多癥……第8頁/共33頁重新評定診斷追問病史：

4年來有睡眠時打鼾、晨起口干、白日嗜睡多導睡眠監測：睡眠呼吸暫停低通氣指數：36次/h

以阻塞性呼吸暫停為主夜間最低血氧飽和度為72%最終診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）第9頁/共33頁上氣道反復阻塞高血壓、冠心病、肺動脈高壓、心力衰竭、中風

5年病死率高達11%-13%!

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）間斷低氧、反復覺醒第10頁/共33頁OSA與高血壓

高血壓患者中30%患有OSAOSA患者中有45%-48%有高血壓

AHI增加1次/h，高血壓的發生概率增加1%OSA是高血壓發生的獨立危險因子OSA是繼發性高血壓的首位病因!第11頁/共33頁Fagard,R.H.etal.Hypertension2008;51:55第12頁/共33頁OSA與難治性高血壓

高血壓患者中至少有10%為難治性高血壓發生心血管事件的危險性增加難治性高血壓中OSA發病率達71%～83%OSA是難治性高血壓的重要原因(JNC7)

!第13頁/共33頁GoncalvesSC,etal.Chest2007.132:1858-1862.第14頁/共33頁正常人：血壓呈晝夜波動，睡眠期間收縮壓及舒張壓均可下降20%左右（又稱杓形變化）OSA：24小時血壓變化失去了正常節律，夜間血壓下降<10%，呈非杓形改變日間血壓持續升高，以舒張壓升高為主OSA所致難治性高血壓的特點第15頁/共33頁血壓的晝夜變化BP(mmHg)CPAP治療治療前正常人杓形變化第16頁/共33頁OSA合并高血壓患者：血壓多以舒張壓升高為主，發病年齡相對較輕，多為難治性高血壓難治性高血壓患者中重度OSA的發生率較高，以白日和夜間難治性高收縮壓及白日難治性高舒張壓發生為多OSA所致難治性高血壓的特點

Martinez-GarciaM,etal.ArchBronconeumol2006,42:14-20.宋秀萍,等.臨床和實驗醫學雜志2008,7:72-73第17頁/共33頁OSA致高血壓的機制1.交感神經興奮性增強間斷低氧血癥高碳酸血癥微覺醒睡眠片斷化第18頁/共33頁SajkovD,etal.

AmJRespirCritCareMed2002,165:152–158.Figure.Daytimepulmonarypressureduringroomairbreathingin20patientswithOSAover4monthofCPAPtreatment.Thebiggestdropinpulmonarypressurewasobserved≥20mmHg.

2.內皮功能異常OSA致高血壓的機制第19頁/共33頁OSA致高血壓的機制3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統低氧血癥Goodfriend,etal.Hypertension2004;43;518-524第20頁/共33頁OSA致高血壓的機制4.肥胖：WolkR,etal.Hypertension2003,42:1067-1074.第21頁/共33頁OSA致難治性高血壓的治療持續氣道正壓通氣(CPAP)目前治療OSA最有效的方法降低白日和夜間血壓

>2mmHg第22頁/共33頁血壓的晝夜變化BP(mmHg)CPAP治療治療前第23頁/共33頁OSA致難治性高血壓的治療WolkR,etal.Hypertension2003,42:1067-1074.第24頁/共33頁對44例OSA合并高血壓患者CPAP聯合藥物治療的療效觀察表明:CPAP聯合藥物治療對OSA合并難治性高血壓患者療效好于單純藥物治療CPAP可以作為單獨或輔助降壓治療措施減少降壓藥品種，部分患者可停用降壓藥OSA合并難治性高血壓的治療第25頁/共33頁病例253歲男性（外籍）高血壓病史15年：單藥治療，控制良好近1年體重增長了10磅，白日嗜睡，有高脂血癥，無呼吸困難、心悸、氣短查體：BP172/106mmHg，BMI34.4kg/m2，P58次/分心彩超：左室輕度向心性肥厚第26頁/共33頁既往治療方案5種藥物聯合降壓：氨氯地平10mg乙酰唑胺25mg貝那普利20mg依貝沙坦300mg阿替洛爾100mgSBP:160-180mmHgDBP:100-110mmHg第27頁/共33頁血漿醛固酮/腎素為17原發性醛固酮增多癥？加用螺內酯25mg每日口服，6周后血壓降至144/86mmHg將螺內酯增至50mg每日口服，8周后血壓波動于136/82mmHg進一步分析第28頁/共33頁進行多導睡眠監測確診為OSA給予CPAP治療6個月后血壓為128/80mmHg進一步分析第29頁/共33頁OSA致難治性高血壓的治療去除誘因（如減輕體重、適當運動）給予正規的CPAP治療根據患者血流動力學及內分泌狀況選擇藥物兒茶酚胺增高：可樂定、α1-受體阻滯劑腎素活性增高：β-受體阻滯劑、ACEI、ARB

醛固酮增加：螺內酯第