間質性肺病的學習材料第1頁/共66頁需要討論的問題間質性肺病的概念間質性肺病的分類診斷思路間質性肺病的治療

第2頁/共66頁肺間質由位于肺泡之間的組織所組成。這些組織結構包括：肺泡壁、網狀和彈性纖維(結締組織)、毛細血管網及淋巴管等。肺實質主要是指肺泡上皮和肺泡腔。臨床實踐中，這些術語常與胸部X線表現相關基本概念第3頁/共66頁基本概念1969年Liebow等首次提出了一組原因不明的彌漫性間質性肺疾病(InterstitialLungDisease,ILD)的概念，ILD是以肺泡壁病變為主累及肺泡周圍組織及其相鄰支持結構的一組疾病群，病因近200種。由于多數ILD病變不僅局限于肺間質，常伴有肺實質受累如肺泡炎、肺泡腔內蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實質疾病(DiffuseParenchymalLungDisease,DPLD)，因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質性肺病的總稱。第4頁/共66頁基本概念Interstitiallungdisease(ILD)Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)第5頁/共66頁雙肺彌漫性病變＝肺纖維化？（是不是間質性病變？）第6頁/共66頁詳細的病史病程過長或過短咯血或咯黃膿痰發熱、胸痛體格檢查濕性羅音、哮鳴音胸腔積液血清化驗如何判斷是否是間質性肺病？

HRCT胸腔積液不對稱性肺功能肺功能正常彌散正常支氣管鏡檢查

BALF和TBLB有創肺活檢第7頁/共66頁需要討論的問題間質性肺病的概念間質性肺病的分類診斷思路？間質性肺病的治療？第8頁/共66頁已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發性間質性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD，如結節病，外源性過敏性肺泡炎其他類型的DPLD，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細胞增生癥,肺泡蛋白質沉積癥特發性肺纖維化（IPF）除IPF以外的特發性間質性肺炎呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RB-ILD）隱源性機化性肺炎（COP）脫屑型間質性肺炎（DIP）急性間質性肺炎（AIP）非特異性間質性肺炎（NSIP）淋巴細胞間質性肺炎（LIP）DPLD的分類彌漫性實質性肺疾病分類--2002年ATS/ERS分類第9頁/共66頁各種IIP的臨床概述第10頁/共66頁特發性間質纖維化UIP/IPF第11頁/共66頁UIP時間和空間分布不一致肌成纖維（纖維母）細胞灶不同程度間質的炎癥和膠原纖維沉積第12頁/共66頁UIP在HRCT的特征分布：肺外周部和下葉肺組織更顯著形態：網格狀影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變牽引性支氣管擴張晚期蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于UIP診斷第13頁/共66頁非特異性間質性肺炎NSIP第14頁/共66頁HistologyCellularNSIPFibroticNSIP第15頁/共66頁NSIP在HRCT的特征雙肺磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見于胸膜下區域，常伴小片實變影可見不規則線狀影及牽引性支氣管擴張即使蜂窩樣變，其所占總體病變的比例也很小伴蜂窩樣變的患者在組織學上以第三組（纖維化型）病人為主第16頁/共66頁隱源性機化性肺炎COP第17頁/共66頁OrganizingPneumonia第18頁/共66頁COP在HRCT表現雙側實變影,以胸膜下或細支氣管旁區分布可見到磨玻璃樣影及不規則線狀影，但沒有蜂窩樣改變與NSIP相比，COP以實變為主而NSIP以磨玻璃樣變為主，而且COP很少導致肺結構畸形第19頁/共66頁脫屑性間質性肺炎DIP第20頁/共66頁DIP第21頁/共66頁DIP在HRCT的特征以雙側磨玻璃樣影為主要特征病變在分布上與UIP相似，60%的病人以胸膜下分布為主30%病人可見類似蜂窩樣變的小囊狀影分布于磨玻璃樣變區內，占總體病變的10%不引起支氣管和肺血管紋理走行的改變第22頁/共66頁急性間質性肺炎AIP第23頁/共66頁AIPARDS第24頁/共66頁AIP在HRCT的主要特征彌漫性分布的雙側氣腔實變影，以中下肺為著常伴雙側片狀或彌漫的磨玻璃樣影由于突出的病程特點，AIP很容易與其他類型的IPF相區別第25頁/共66頁呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病RB-ILD第26頁/共66頁RB-ILD第27頁/共66頁小葉中心性結節，斑駁的磨玻璃影和中央與外周氣道的管壁增厚。常見位于雙肺上葉的小葉中心性肺氣腫，但程度不重。斑片狀的低密度區是氣體陷閉造成的。某些患者經過戒煙和/或糖皮質激素治療后，RB-ILD的CT表現可以恢復正常。

RB-ILD在HRCT表現第28頁/共66頁RB-ILDTheanterioraspectsofthelungshavedensegroundglassattenuationandmildreticulations.Smallpleuraleffusionsarepresent.Thelungsarediffuselyemphysematouswithreticulationsandareasofgroundglassattenuationinthelowerlungs.第29頁/共66頁淋巴細胞性間質性肺炎LIP第30頁/共66頁LIP第31頁/共66頁LIP在HRCT表現通常表現為磨玻璃影，可見血管周圍囊腔樣改變或血管周圍蜂窩影。大約50%患者可見異常的網狀影。可見肺結節影和廣泛的實變影

第32頁/共66頁需要討論的問題間質性肺病的概念間質性肺病的分類診斷思路？間質性肺病的治療？

第33頁/共66頁病史、體格檢查、胸部X線檢查和肺功能測定不是IIP如：可能與膠元血管疾病、環境、應用藥物有關可能是IIPHRCT能明確診斷IPF，并且有典型的臨床表現臨床上無典型的IPF表現或HRCT不典型具有診斷另一種DPLD的特征，如PLCH懷疑其他ＤＰＬＤTBLB或BALF？如果無診斷意義TBLB,BALF或其它相關檢查外科肺活檢不能明確診斷的IIPHRCTUIPNSIPOPDADDIPRBLIP第34頁/共66頁病史體格檢查血清化驗HRCT支氣管鏡－BALF和TBLB肺功能有創肺活檢診斷方法第35頁/共66頁HRCT在診斷IIP中的作用第36頁/共66頁普通CTvsHRCT

第37頁/共66頁HRCT對IIP的診斷價值對于典型的IPF表現，可以根據HRCT臨床診斷，正確率在90%以上。對于某些較為典型的IIP，如COP、LIP可以結合臨床擬診。對于以磨玻璃為主要表現的HRCT，理論上是不能做出鑒別診斷的。第38頁/共66頁支氣管肺泡灌洗的價值第39頁/共66頁

白細胞總數淋巴細胞(%)中性粒細胞(%)嗜酸細胞(%)肥大細胞(%)正常人(不吸煙)12.9±2.0×104/μl11.8±1.1(7%～15%)1.6±0.07(0%～2%)0.2±0.06(0%～1%)<1正常人(吸煙者)41.8±4.5×5.2±0.91.6±0.20.6±0.1<1石棉肺

N+++

N硅肺++或N

N

N

N慢性鈹病+

+++

N或+

N

N特發性肺纖維化++++++

N結締組織疾病合并肺纖維化++++

N結節病+

++

N或+

N

N過敏性肺炎++++

N或+

N+韋格納肉芽腫+

N+++慢性嗜酸性肺炎+

N

N+++

BOOP+++

+/－某些間質性肺疾病支氣管肺泡灌洗液的常見細胞分類

第40頁/共66頁肺活檢的意義第41頁/共66頁DPLD：肺組織活檢外科開胸肺活檢（OLB）經胸腔鏡肺活檢/電視引導下的胸腔鏡肺活檢（VATS）經皮肺穿刺經支氣管肺活檢（TBLB）第42頁/共66頁DPLD：臨上經常遇到的問題

--開胸肺活檢指征年齡在65歲以下無家族史，無結締組織病，病情進展較快，伴發熱、盜汗、消瘦等系統性癥狀有咯血、反復氣胸、外周血管炎或不能解釋的肺動脈高壓影像學表現不典型：胸片或CT以磨玻璃樣變或斑片結節狀影為主分布上的不典型以上肺葉為主或呈單側或中心性分布肺門或縱隔淋巴結腫大有胸膜炎或胸膜增厚第43頁/共66頁IIP診斷標準僅IPF有臨床診斷標準其余IIP均需要依靠病理第44頁/共66頁DiagnosisofIPFIPF診斷需要:排除其它已知原因導致的ILD(如：環境和職業導致的肺病，CTD-ILD，和藥物性肺病等)。在沒有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT呈現典型的UIP表現。有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表現。Subjectedtoexternalreview第45頁/共66頁ClinicalpresentationSubjectedtoexternalreview成人不能解釋的勞累型呼吸困難咳嗽雙肺底吸氣爆裂音（Velcro）杵狀指第46頁/共66頁DiagnosticalgorithmforIPFSubjectedtoexternalreviewPossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosis第47頁/共66頁HRCTcriteriaforUIPpattern典型UIP

(allfourfeatures)可能UIP

(allthreefeatures)不符合UIP

(anyofthesevenfeatures)胸膜下,基底部為主網格狀陰影蜂窩伴有或不伴有牽拉性支氣管擴張缺少列表中不符合UIP的表現(第三列)胸膜下,基底部為主網格狀陰影缺少列表中不符合UIP的表現(第三列)上,中肺野為主支氣管血管周圍病變明顯明顯的磨玻璃影較多的小結節影散在的囊性影彌漫性馬賽克征/氣體分布不均支氣管肺段或葉實變Subjectedtoexternalreview第48頁/共66頁UIPpatternPossibleUIPpattern第49頁/共66頁DiagnosticalgorithmforIPFSubjectedtoexternalreviewPossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosis第50頁/共66頁UIP的病理學標準明顯纖維化/結構破壞,伴或不伴有胸膜下/間隔周圍蜂窩樣改變肺實質呈現斑片狀纖維化出現成纖維母細胞灶缺乏不支持UIP診斷的特征第51頁/共66頁關于IPF診斷的一些建議IPF診斷的正確性隨著C-P-R專家進行多學科討論后逐漸增加。年輕的患者，尤其是女性，CTD相關的臨床和血清學陽性表現會隨著病情發展逐漸顯現，而在起病初可能陰性，因此對50歲以下患者應高度懷疑結締組織病。IPF患者大多數不需要進行TBLB和BAL檢查，少數不典型的患者行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對UIP的診斷幫助不大。即便患者缺乏相關臨床表現，也應常規進行結締組織病血清學檢查，并且應該在隨訪過程中經常復查，一旦發現異常則應更改診斷。關于多學科專家討論（multidisciplinaryDiscussion，MDD）：許多機構不可能做到正規的MDD，但至少應進行口頭交流。第52頁/共66頁需要討論的問題間質性肺病的概念間質性肺病的分類診斷思路？間質性肺病的治療？

第53頁/共66頁yearsIPF(UIP)存活率第54頁/共66頁英聯邦國家2008制定的指南最近英聯邦國家制定的指南中，推薦小劑量激素+免疫抑制劑+大劑量的N-乙酰半胱氨酸（NAC）作為標準治療方案。但需要指出的是，由于激素有較多副作用，而且對IPF的療效并不確切，因此對于年齡>70歲，極度肥胖，伴有心臟病、未控制的高血壓、糖尿病、精神疾患和骨質疏松癥的患者，則不適于糖皮質激素治療。另外有嚴重的蜂窩肺以及HRCT缺乏磨玻璃征象時，提示患者的病情已處于晚期，此時治療的意義也不大。第55頁/共66頁強弱備注推薦長期氧療肺移植肺康復訓練（適用于多數IPF患者，但少數患者并不適用）大多數急性加重的IPF患者，應使用皮質激素，但少數患者不適用。無癥狀的食道反流，大多數應該治療，少數可不予治療不推薦糖皮質激素、秋水仙堿、環孢素A、糖皮質激素+免疫抑制劑、γ-干擾素、波生坦、依那西普糖皮質激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤、單用N-乙酰半胱氨酸、抗凝藥物、吡非尼酮大多數IPF患者合并的肺高壓不應治療，少數人可治療第56頁/共66頁NonspecificInterstitialPneumonia(NSIP)口服強的松40~60mg/d或1mg/kg(或等效劑量，最大不超過80mg/d),1月。然后每15天減少5-10mg，根據治療反應決定維持時間。有效，2~3個月后減至維持量10-15mg/d，總療程1年。無效：逐漸減少劑量，直至停藥。如果患者對激素無反應，加用硫唑嘌呤。第57頁/共66頁CryptogenicOrganizingPneumonia（COP）糖皮質激素起始劑量為0.75-1.0mg/kg/d，2~4周后可以逐漸減量。一般激素治療48h后可出現臨床癥狀的改善，肺部浸潤影在治療數周后吸收消散，但激素減量或停藥后易出現復發。總療程一般在6~12個月，復發病人治療時間可相對長些。第58頁/共66頁CryptogenicOrganizingPneumonia（COP）對于發病急且出現呼吸衰竭的患者推薦使用靜脈甲基潑尼松龍，可以80~320mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松維持治療。對于病情較重且對激素治療反應不好的COP患者可以加用細胞毒藥物（環磷酰胺）或免疫抑制劑（硫唑嘌呤）。第59頁/共66頁脫屑性間質性肺炎（DIP）脫屑型間質性肺炎（DIP）與吸煙相關，部分患者戒煙后可以不經治療自發緩解，因此糖皮質激素僅用于緩解不理想的患者。常用口服潑尼松，每日40-60mg/d，6~8周后緩慢減量，每10日減5mg。至每日15-20mg時至少維持2個月，以保持癥狀穩定。然后緩慢減量至停用。總療程應在6-12個月。如果癥狀嚴重，也可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療。約70%的DIP對激素治療有反應，部分患者停用激素后可以復發