閉塞性毛細支氣管炎第1頁/共58頁定義慢性氣流阻塞綜合征與小氣道炎癥性損傷相關第2頁/共58頁發病情況1901年德國病理學家Lange首次報道并命名1941年LaDue在42年間作的42，038例尸檢中報告了1例BO(經典的致死性BO)1988年Hardy等在美國費城圣克里斯托弗兒童醫院25年間的2，897例尸檢和244例肺活檢中報告了19例兒童BO第3頁/共58頁發病情況過去的10年中，焦點集中在成人,認識到器官移植是新的病因兒童BO通常繼發于呼吸道感染。8年中報道了36例臨床診斷病例，表明BO在兒童慢性呼吸道疾病中占有一定比例第4頁/共58頁感染后BO兒童BO經常由感染引起，理論上任何形式的下氣道感染都可能導致BO約1%急性病毒性毛細支氣管炎的病人發展成感染后BO第5頁/共58頁病因？對各種小氣道上皮損傷的一種復雜反應毒氣吸入感染（病毒/支原體/細菌）骨髓、肺移植誤吸自身免疫性疾病藥物不良反應第6頁/共58頁組織病理阻塞性病變病理損害是補丁狀，呈現短暫的異質性縮窄（狹窄）性毛細支氣管炎（constrictivebronchiolitis)增殖性毛細支氣管炎

(proliferativebronchiolitis)第7頁/共58頁狹窄性毛細支氣管炎早期毛細支氣管上皮壞死和粘膜、粘膜下、毛細支氣管周圍以及毛細支氣管腔的炎癥滲出毛細支氣管扭曲和包含粘液栓粘膜下瘢痕所致的整個毛細支氣管腔阻塞和閉塞進一步發展為毛細支氣管周圍纖維化有報道97%BO屬于縮窄性，改變不可逆第8頁/共58頁增殖性毛細支氣管炎肉芽組織在氣道內組成，主要在呼吸性細支氣管肺泡管和肺泡，肉芽組織包含成纖維細胞等多種細胞并富含蛋白多糖的基質當肉芽組織進入肺泡稱為BO伴機化性肺炎（BOOP)空泡樣巨噬細胞聚集，有時中性粒細胞也可在肺泡腔中發現。肺泡隔增厚，間質的改變不是彌漫性的，它通常限于息肉的區域有潛在的可逆性

第9頁/共58頁BO的分類吸入刺激物有關的BO：急性期肺水腫，1～4周后發生慢性氣流阻塞藥物有關的BO感染后BO結締組織疾病有關的BO（SLE/皮肌炎/類風濕）局部損傷有關的BO特發性BO器官移植有關的BO（骨髓、肺移植）：移植物抗宿主反應第10頁/共58頁BO的分類兒科以感染后為主？成人以特發性為主第11頁/共58頁病原學腺病毒（3、7、21型）是最常見與BO有關的病毒，有報道，9例重癥腺病毒肺炎，急性期死亡1例，存活8例中5例后期發展成BO(62.5%)其它病毒包括副流感病毒2和3型、流感病毒A和B型及麻疹病毒、單皰病毒肺炎支原體B族鏈球菌、百日咳桿菌呼吸道合胞病毒缺乏文獻依據第12頁/共58頁感染后BO的臨床表現診斷可在急性感染后1～42月急性下呼吸道感染后恢復慢（中間無緩解或短暫緩解）病程進展較緩持續性咳嗽或喘鳴、呼吸困難、運動耐受差病變肺野可聞捻發音及喘鳴音胸部X線由支氣管周圍炎（支氣管周圍滲出、肺過度充氣和段或段以下肺膨脹不全）發展為間質浸潤、支氣管充氣相等對支氣管擴張劑無反應或反應差第13頁/共58頁肺功能/同位素肺掃描阻塞性或限制性通氣障礙流速容量曲線為終末氣道阻塞呼氣流量明顯降低FEV1及呼氣中期的用力呼氣流速是診斷BO的敏感指標用力肺活量25-75%水平的平均呼氣流速（PEF25-75%）用于評價小氣道疾病，BO明顯降低，可小于預計值的30%同位素肺掃描:相對應區域的斑片狀缺損第14頁/共58頁X胸片表現無特異表現支氣管壁厚肺過度充氣肺膨脹不全和支氣管擴張大約40%的BO胸片正常第15頁/共58頁第16頁/共58頁高分辯CT支氣管壁厚肺膨脹不全支氣管擴張高通氣與低通氣區混合，鑲嵌形式是小氣道損傷最重要的征象（馬塞克征）動態特點病變游走病變與非病變區界線清楚（隨著病程進展上述特點漸弱）第17頁/共58頁馬塞克充填現象斑片狀分布的閉塞性毛細支氣管炎局部缺氧，血管痙攣，局部血流灌注減少局部氣體潴留征象第18頁/共58頁文獻報道CT結果呼吸相氣體潴留100%支氣管壁增厚33～93%吸氣相透光衰減79%毛玻璃樣改變50%馬賽克征50～81%（與BO最為密切的特征性表現）支氣管擴張33～58%肺不張9.5～44%第19頁/共58頁第20頁/共58頁第21頁/共58頁第22頁/共58頁第23頁/共58頁第24頁/共58頁第25頁/共58頁第26頁/共58頁實驗室檢查白細胞總數增加、分類正常ESR升高病原學檢查第27頁/共58頁BAL中性粒細胞比例增高未特異或敏感到用來診斷第28頁/共58頁肺活檢診斷BO的金標準小氣道阻塞在肺葉切除或尸檢標本中陽性率100%病變呈局灶性、補丁樣，肺穿刺活檢作用有限第29頁/共58頁診斷綜合病史、體征、影像學診斷生化/病原學/實驗室檢查幫助不大動態觀察是診斷的重要依據開胸肺活檢是金標準，但通常不必要，只適于治療后仍進行性惡化的病人第30頁/共58頁臨床診斷BO急性感染后6周以上的反復或持續氣促、喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應或反應差臨床癥狀重，胸片多為過度充氣肺CT:支氣管壁增厚、支氣管擴張、肺不張、馬賽克征肺功能提示阻塞性通氣功能障礙排除其他阻塞性疾病第31頁/共58頁鑒別間質肺炎組織胞漿菌SLE結核結節病Good-PastureSyndrom韋格納肉芽腫結節性多發性動脈炎慢性嗜酸性肺炎隱性毛細支氣管炎胃食道返流囊性纖維化免疫缺陷α-抗胰蛋白酶缺乏哮喘

第32頁/共58頁毛細支氣管炎BO病程1～3周，急性，低熱喘憋喘鳴音肺功能：阻塞性X線：支氣管周圍滲出、肺過度充氣和段或段以下肺膨脹不全。可逆>4～10w,亞急性持續咳嗽捻發音喘鳴肺功能：阻塞或限制性胸片：間質浸潤支氣管充氣相CT:支氣管擴張，造影呈整枝樹樣表象、馬賽克征不可逆第33頁/共58頁哮喘與感染后BO鑒別感染后BO哮喘癥狀學持續反復細濕羅音持續缺如放射學改變持續反復病理生理學細支氣管閉塞氣道高反應對支氣管擴張劑反應不滿意滿意預后不好好第34頁/共58頁第35頁/共58頁治療沒有公認的治療準則沒有特效治激素有爭議支氣管擴張劑：對有反應的病人肺部理療抗生素：合并感染時氣道管理第36頁/共58頁激素治療不能逆轉氣道阻塞可減輕氣道高反應性，改善肺功能早期使用可改善纖維化進程氣道完全纖維化之前使用吸入治療因嚴重的呼吸阻塞藥物無法達到肺周圍組織第37頁/共58頁激素治療療程1～2mg/kg.d

1～3個月后逐漸減量維持1年以上甲強龍沖擊，連用3天，以后每月一次，持續3-6月減少長期用藥的副作用缺乏成功及對照資料有聯合應用口服及吸入激素報道，療程1-60月不等

第38頁/共58頁支氣管擴張劑可部分減少阻塞癥狀,特別是2歲以內的小兒應用前后肺功能評估反應不同極大多數沒有立即的反應出現第39頁/共58頁小劑量大環內酯類文獻：激素初步控制后改為小劑量紅霉素6例肺移植后BO長期應用每周3次口服阿奇霉素，FEV1有所改善感染后BO也可試行阿奇霉素10mg/次，每周3次較長期治療第40頁/共58頁其它治療氧療：通過便攜式樣氧濃縮機使SaO2維持94%以上對于存活期不足1年的患兒，肺移植可能是一個成功的治療方法持續存在的嚴重氣流阻塞肺功能降低越來越需要氧氣支持BAL對BO的恢復沒有幫助局部支氣管擴張，或慢性肺葉萎縮受累肺葉切除第41頁/共58頁預后BO病程中出現臨床好轉歸功于兒童肺和氣道的生長發育，不是小氣道病變消退器官移植后BO死亡率高達55%，5年存活率為10%死亡率下降與HRCT對BO的準確診斷及肺移植在兒科的應用有關第42頁/共58頁病例報道31例病人：年齡1.6～8.3歲，平均3.5歲。3例在發生急性病毒性毛細支氣管炎后3年內死于進行性呼吸衰竭；7例癥狀、體征消失，胸部X線只有很少的變化（支氣管壁厚）。其余21例病人癥狀和體征（咳嗽、三凹征、喘息和細濕羅音）及X線異常（氣管壁增厚、肺過度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴張）持續

第43頁/共58頁Thanksforyourattention第44頁/共58頁彌漫性泛細支氣管炎（DiffusePanbrochilitis）炎

以呼吸性細支氣管為中心的細支氣管炎及細支氣管周圍炎發病年齡10～80歲，40～50歲為發病高峰第45頁/共58頁病因尚不清楚相關因素感染：本病多有慢性副鼻竇炎病史（80%以上）遺傳：HLA-Bw54多陽性（63.2%）并有家族內多發的報道免疫異常第46頁/共58頁胸部X線最典型的影像是雙側彌漫性廣泛分布的顆粒樣結節狀陰影。結節狀影從粟粒大到米粒大不等，陰影邊緣模糊，下肺野分布較多。結節直徑多≤2MM肺的過度膨脹表現為肺的透過性增強、橫隔膜低位扁平、胸廓前后徑增大及心影縮小可見到支氣管壁肥厚，隨著病變的進展在下肺野可出現網狀陰影及囊性擴張的影像第47頁/共58頁DBP第48頁/共58頁CT呈小葉中心性顆粒樣結節狀陰影細支氣管壁增厚、擴張腔內粘液栓第49頁/共58頁DBP第50頁/共58頁DBP第51頁/共58頁必須項目1持續性咳嗽、咳痰、呼吸困難2慢性副鼻竇炎或既往有副鼻竇炎病史3雙肺彌漫分布的顆粒樣結節狀陰影，CT呈小葉中心性顆粒樣結節狀陰影參考項目1斷續性濕羅音；21秒率降低（＜70%）3動脈血氧分壓降低（動脈血氧分壓<80mmHg）；冷凝集試驗1：64以上1998日本厚生省第二次診斷標準第52頁/共58頁臨床診斷標準（1998日本第二次修改）

確定診斷：所有必須項目，加上參考項目中的2項以上(3+2)一般診斷：所有必須項目(3+0)可疑診斷：必須項目1、2第53頁/共58頁治療（對癥治療）為改善氣道攣縮經常應用茶堿類和β2受體激動劑祛痰藥物重癥病人加用類固醇治療持續呼吸道感染多先用β-內酰胺類藥物長期、頻繁應用抗生素往往導致菌群交替、繼發綠膿桿菌感染，使病情難以控制。病人出現綠膿桿菌感染后，5年生存率僅為8%第54頁/共58頁紅霉素不論細菌培養結果如何紅霉素均應為首選用藥用量為每日600-1200mg（10-20mg/d/kg），初期400mg初期病人原則上需用藥6個月以上進展期病人則需持續用藥2年以上停藥后復發的病例，再用紅霉素仍然有效紅霉素治療4周癥狀仍不改善者可試用14環的大環