過敏性休克(03版第1頁/共50頁——藥源性過敏性休克的認識與救治水能載舟亦能覆舟第2頁/共50頁藥物是醫生治病的法寶第3頁/共50頁藥物的矛盾反應藥物出現與治療目的相悖的作用，甚至導致病情惡化。第4頁/共50頁統計數據2012年國家發布藥品不良反應監測年度報告第5頁/共50頁1.3%81.6%17.1%化學制劑中藥制劑生物制劑2012年藥品不良反應/事件120萬余份第6頁/共50頁注射制劑口服制劑其他制劑2012年藥品不良反應/事件120萬余份第7頁/共50頁2012年藥品不良反應/事件120萬余份第8頁/共50頁

嚴重例次數排名前10位頭孢曲松、左氧氟沙星、青霉素、頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢噻肟、利福平、炎琥寧抗感染藥的不良反應數量排名首位：頭孢菌素類

例次數排名前5位頭孢菌素類、喹諾酮類、大環內酯類、青霉素類、硝基咪唑類第9頁/共50頁醫療糾紛案例第10頁/共50頁案件一：醫療事故的慘劇2001年1月，盧翠平因感冒到村衛生室服下4粒阿莫西林，當晚，盧翠平感臉發燙、身上瘙癢難忍。第二天到縣中醫院診斷為“上呼吸道感染”，青霉素皮試陰性后，靜脈滴注。在輸液過程中，盧翠平感到身體明顯不適……全身起皰疹，昏迷16天。第11頁/共50頁

后續治療的醫師形容說：“她的表皮已經像煮稀飯時上面的一層米膜，只要輕輕一吹，皮膚就能移動。同時消化道出血、肝損壞、指甲全部脫落，嘴唇粘膜、眼角膜損壞……”判決：縣中醫院在藥物發生反應后，又將余液輸完，違反診療常規，該行為與原告的人身損害之間存在因果關系，構成醫療事故。第12頁/共50頁2.2378歲的高云龍因胸悶、氣喘醫院初步診斷為肺結核并肺部感染，予利福平等5種內服藥。2.24患者服利福平出現皮疹、惡心癥狀，住院治療3.7患者開始服用4種常規抗癆藥物。服異煙肼后，無特殊不適現象，擬加乙胺丁醇。3.8患者服異煙肼和乙胺丁醇后，未有特殊不適，擬再加利福平。3.9患者中午首次服用利福平10分鐘后，發現“不太好”。當晚死亡。案件二：醫療糾紛升級為刑事案件第13頁/共50頁1998年8月省醫療事故技術鑒定委員會鑒定：患者系利福平引起的嚴重過敏反應，并最終導致死亡，醫院搶救積極，雖存在一些不足，但均不是患者死亡的直接原因。該案不屬于醫療事故。2000年6北京市法庭司法鑒定：“被告醫院經治醫生對被高云龍用藥過敏史未予足夠重視，用藥不夠慎重。用藥前對可能出現的問題估計不充分，沒有做好充分必要準備。用藥后對病情變化未予足夠的重視，未能密切觀察病情，未能及時把握病情變化。雖然搶救處理原則正確，但搶救處理中經驗不足，出現種種處理不當。”

家屬提出責任醫生張玉蘭應負刑事責任第14頁/共50頁2001年4月16日，張玉蘭被逮捕。4月21日，獲準取保候審。2002年1月16法庭合議后當庭宣判：被告人張玉蘭無罪，醫院承擔民事賠償責任。第15頁/共50頁水能載舟亦能覆舟第16頁/共50頁

藥源性過敏反應與輸液反應

嚴重過敏反應與過敏性休克概念第17頁/共50頁Textinhere機體受藥物刺激所發生的異常免疫反應，可引起機體生理功能障礙或組織損傷。藥源性過敏反應即發反應遲發反應第18頁/共50頁藥源性過敏反應與藥物劑量無關與給藥途徑無關致敏物可能是藥物/其代謝產物/雜質屬藥品不良反應第19頁/共50頁Textinhere靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起一種不良反應。輸液過程中各個環節都可能引起。輸液反應第20頁/共50頁內容輸液反應藥源性過敏反應給藥途徑輸液任何給藥途徑給藥量聯合用藥發生率高與劑量無關接觸史熱源反應過敏體質，曾接觸過敏藥物癥狀面色蒼白、胸悶、惡心、寒戰、高熱皮疹、紅腫、瘙癢，嚴重者出現呼吸困難、血壓下降預后良好避免再次使用輸液反應與藥源性過敏反應的區別第21頁/共50頁國內英國美國一種與致敏物質接觸后迅速發作的嚴重的、潛在致命的全身性過敏反應。是一種嚴重的、危及生命的全身性或系統性超敏反應。一種急性、危及生命的由多種機制引發、具有多種臨床表現和嚴重度的全身反應。嚴重過敏反應第22頁/共50頁嚴重過敏反應迅速發作、可能致命的重度過敏反應第23頁/共50頁嚴重過敏反應與過敏性休克的關系

過敏性休克只是嚴重過敏反應的一種表現，還有一部分患者并無休克表現。診斷嚴重過敏反應，休克或低血壓并不是必備條件。

診斷名稱的關鍵在于是否最大程度利于醫生診治及降低患者病死率。第24頁/共50頁符合三標準中的任一項1、急性起病(數分鐘/數小時)，出現皮膚或黏膜組織表現或二者同時存在，并存在至少以下二者之一：①氣道阻塞表現②血壓下降或器官功能障礙末期癥狀2、接觸可疑過敏原后出現下述癥狀2項或以上：皮膚黏膜表現氣道阻塞表現血壓下降或相關癥狀持續胃腸道癥狀3、暴露于已知過敏原后出現低血壓。嚴重過敏反應診斷標準第25頁/共50頁藥源性過敏性休克的再認識

概念要點引起過敏性休克的不常見藥物過敏性休克的臨床表現過敏性休克的急救第26頁/共50頁

突然發生的多系統器官損傷的嚴重過敏反

應，主要累及和損害循環系統、中樞神經、

呼吸系統及全身。發生與性別、年齡、劑量無關以靜脈用藥發生率最高概念要點第27頁/共50頁引起病例數抗生素類藥位居首位，中藥次之大部分藥物過敏性休克發生于注射后30min

內，注射治療后應觀察30min概念要點第28頁/共50頁引起過敏性休克的不常見藥物甲硝唑、氟哌酸、林可霉素、利福平、病毒唑、三磷酸腺苷、氯化鉀、甲氰咪呱、心律平、654-2、甘露醇……第29頁/共50頁患者，男，35歲。2010年4月18月以“肝硬化、腹水”收住院。4月20日出現腹脹、氣喘，查體：T36．6℃，P89次／min，R23次／min。給予地塞米松10mg靜脈推注。注射約5ml時，患者出現頭暈，面色蒼白，大汗淋漓，并伴有惡心、嘔吐、腹痛，即停藥，平臥，測T35℃，P133次／min，R34次／min，BP70/46mmHg。立即給予腎上腺素0.5mg。約30min后癥狀逐漸緩解。病例一第30頁/共50頁患者，女，23歲。因左側顳頜關節區張閉口運動、咀嚼時疼痛來診。診斷為顳下頜關節紊亂綜合癥。處理：用1％利多卡因5ml加強的松龍1ml關節腔內封閉，當利多卡因注射到2ml時，患者訴頭暈、眼花、胸悶，隨即出現面色蒼白，口唇發紺，全身大汗淋漓，四肢冰冷，脈博細速，血壓65／40mmHg，心率110次／分鐘，迅速注射腎上腺素、地塞米松，13分鐘后患者癥狀改善，全身情況好轉。病例二第31頁/共50頁某些藥很少出現過敏反應，一旦發生可危

及生命，但醫務工作者常缺乏相關知識。當應用抗過敏藥物后出現嚴重過敏反應時，常誤診為其他病，不但不停用甚至加量使用，導致嚴重后果。用藥之前不詳細詢問患者的藥敏史。教訓第32頁/共50頁有藥物接觸史有休克表現，發生迅速（5-30min），血壓急劇下降(80／50mmHg以下)

。在休克出現之前或同時，常伴有與過敏

相關的癥狀。藥源性過敏性休克的臨床表現第33頁/共50頁①皮膚粘膜癥狀：最早且最常出現皮膚潮紅、瘙癢，廣泛的蕁麻疹②呼吸道阻塞癥狀：最多見，最主要死因

胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、窒息③循環衰竭表現：心悸、出汗、面色蒼白、脈速弱，血壓下降④意識改變：恐懼感、煩躁不安和頭暈，意識可完全喪失⑤其他癥狀：刺激性咳嗽，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉過敏相關癥狀第34頁/共50頁過敏性休克的診斷不依賴實驗室檢查和特殊檢查，根據過敏源接觸史、臨床特征即可診斷。第35頁/共50頁藥源性過敏性休克的急救影響救治成功的因素：醫院內還是院外？救治人員的能力？救治人員的數量？儀器藥品是否到位？第36頁/共50頁英國指南提出的ABCDE評估辦法簡單且易于掌握FollowinganABCDEapproachwillhelpwithtreatingthedifferentialdiagnoses.判斷是否需要急救第37頁/共50頁咽喉、氣道水腫，聲嘶，喘鳴AirwayBreathing氣短、呼吸急促、紫紺、SpO2＜92%Circulation面蒼白、濕冷、脈速弱，血壓下降Disability煩躁不安、頭暈、意識喪失Exposure接觸過敏源第38頁/共50頁藥源性過敏性休克的急救原則：分秒必爭立即停用或清除過敏藥物抗過敏治療抗休克治療對癥支持治療第39頁/共50頁措施：1、立即停用過敏藥物，換上生理鹽水，快速擴充血容量，并平臥、吸氧、保暖，切忌轉院、轉科而延誤治療。第40頁/共50頁措施：2、抗過敏治療，首選腎上腺素劑量:0.01mg／kg，肌肉注射成人（＞12歲）：0.5mg／次兒童：6-12歲：0.3mg／次＜6歲：0.15mg／次無效可5min~10min重復給藥。第41頁/共50頁措施：簡單易行、便于自救。無需建立靜脈通路。起效快。血藥濃度達峰值時間較皮下注射迅速更安全。副作用明顯低于靜脈給藥，靜脈注射僅推薦于肌肉注射無反應患者（必須稀釋）。2、抗過敏治療，首選腎上腺素肌肉注射優點：第42頁/共50頁措施：2、抗過敏治療，首選腎上腺素腎上腺素筆第43頁/共50頁措施：2、抗過敏治療抗組胺類藥二線用藥,輔助用藥急救效果差,不單獨使用肌肉注射或緩慢靜脈注射撲爾敏10mg異丙嗪25—50mg10％葡萄糖酸鈣10-20ml第44頁/共50頁措施：2、抗過敏治療，若休克持續不見好轉，屬嚴重病例地塞米松10-20mg,氫化考的松200-400mg甲基強的松龍120-240mg每6h重復1次第45頁/共50頁措施：3、抗休克治療屬于容量分布異常性休克，微循環極度擴張和血管通透性明顯增強，伴液體外滲，所以快速補充血容量是治療關鍵。(500-1000ml)多巴胺：5-20mg／(kg·min)持續靜脈滴注，調整收縮壓>90mmHg。血管活性藥物