感染管理制度流程及職責培訓第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一醫院消毒隔離制度

1、醫護人員工作期間應穿戴整潔的工作服，離開崗位時應脫掉，每周更換清洗一次，污染嚴重或接觸傳染病后應及時更換。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、衛生間、會議室等。2、工作人員在技術操作中要嚴格執行各項無菌操作規程。3、醫護人員應執行“醫務人員手衛生管理制度”。4、衛生員使用的清潔工具與其他場所的工具，應嚴格分開。5、各科室工作人員每天工作結束后，對室內環境及桌椅、門把手、診查桌、工作臺等用清潔抹布擦拭或消毒劑擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要隨時消毒。6、病房內要保持衛生整潔，空氣新鮮，醫院各科不得有蟑螂、蒼蠅、蚊子、老鼠等有害動物。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一7、嚴格執行醫院污水排放標準的規定，化驗室污水、傳染病患者排泄物，必須經消毒處理后方可排放，醫院要有污水凈化措施，進行污水無害化處理。8、非潔凈區域（如治療室、搶救室、換藥室等）每天2次空氣消毒，時間為30-60分鐘，有記錄，根據環境衛生學監測制度要求做細菌培養。9、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械和用品必須消毒。10、傳染病患者污染的環境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、嘔吐物、引流物必須經消毒處理后倒入下水道。11、嚴格區分生活垃圾和醫療廢物，生活垃圾裝黑色袋，醫療廢物裝黃色袋，分類存放，按規定進行無害化處理。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一醫院感染病例監測報告制度1、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院感染控制提供科學依據。2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。3、各臨床科室24小時內對感染病例進行上報。4、確診為傳染病的醫院感染病例，同時上報防保科按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，與本科“臨床感染管理小組”一同討論，并做進一步的分析及輔助檢查，確定的院內感染病例及時上報。6、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行總結，上報主管院長及相關職能部門，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一一次性使用醫療用品、器械和器具管理制度1、各科室使用一次性醫療用品、器械和器具，由設備科統一集中采購，并保證證件齊全，禁止任何單位和個人購買。醫院感染管理科需對購入的一次性醫療用品、器械和器具的相關證件進行定期審核。2、醫院加強對一次性使用無菌醫療用品的管理，設備科負責臨床常用一次性使用無菌醫療用品的的發放工作，并負責對其質量進行檢查監督，嚴禁在臨床使用不合格產品。3、凡可重復使用的醫療器械與器具，各科室使用后均由供應室統一回收、清洗、消毒、滅菌，規范化處理。4、各科室使用后的一次性醫療用品，均按照醫療廢物處理程序進行處置。5、建立質量驗收制度，按國家標準抽檢每一批號產品的批次檢驗報告、滅菌日期、出廠日期（必須超過10天以上方可應用）、無菌有效期、滅菌標識、包裝、滅菌方法等符合要求。6、嚴格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期的產品進入臨床，確保一次性無菌醫療用品在有效期內使用。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一7、在使用一次性醫療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產品一律不得使用，對產品質量懷疑時，應停止使用并報設備科監測處理。8、一次性無菌物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm、距天花板50cm、距墻5cm。9、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，轉入無菌物品存放區，拆除小包裝后轉入無菌物品存放柜。

第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一醫院醫療廢物管理制度1、各科室使用醫療廢物包裝袋、利器盒的標準規格技術性能等要求，均按法律、法規執行。2、各科室使用后的一次性醫療用品，醫療廢物均按照醫院醫療廢物產生及處理程序進行處置。3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應在標簽上注明。4、醫療廢物中病原體的培養基、標本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。5、各科室生活垃圾桶與醫療廢物桶放置合理、規范，分類收集、裝滿3/4時密封，應防止污染袋、污物桶泄露，如發生泄露立即加套加袋，并以文字標明科室。禁止任何科室和個人轉讓、買賣醫療廢物。6、隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活廢物應用雙層醫療廢物袋，并及時密封。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一7、各科室產生的醫療廢物應放置在醫療廢物包裝袋、桶、利器盒內，由專人按照本院規定的時間、污染物行走路線，將各科室收集的醫療廢棄物密閉運送到醫院暫存點，轉運工具和容器使用后應及時進行消毒和清潔。8、為從事醫療廢物的收集、運送、轉運、貯存等工作人員和管理人員配備必要的防護用品，在接觸和處置醫療廢物時，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護用品，每次工作結束后應當及時按規定對污染防護用品進行清洗和消毒。防護用品有破損時，應當及時更換。9、運送前應檢查醫療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄露、擴散。禁止在運送過程中丟棄醫療廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。10、醫療廢物暫存點應當遠離醫療區、食品加工區、人員活動區及生活垃圾存放場所，專人管理并設置明顯的警示標識，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一11、在醫療廢物暫存點的貯存時間不得超過2天，貯存設備配備齊全，并應定期消毒和清洗。12、設置兩種以上的污物袋，黑色袋裝生活垃圾、黃色袋裝醫療廢物。13、病理性廢物應低溫貯存，手術切除的殘肢器官、感染性病人的胎盤作為病理性廢物收集。手術取出的內固定裝置按感染性廢物處置。14、我院將醫療廢物轉移給集中處置單位，統一進行處置，并建立簽收制度，做好醫療廢物交接聯單及危險廢物轉移聯單的記錄。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一醫務人員手衛生制度（一）嚴格按照衛生部《醫務人員手衛生規范》執行。（二）洗手與衛生手消毒應遵循的原則：①當手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。②手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（三）在下列情況下，醫務人員應根據洗手與手衛生消毒的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：①直接接觸每個病人前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。③穿脫隔離衣前后，摘手套后。④進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。（四）醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：（a)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（b)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一(五)外科手消毒應遵循以下原則：（a)先洗手，后消毒。（b)不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。（c)洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。（d)取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（e)流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（f)使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。（六）醫生查房時可使用快速手消毒劑；醫生護士操作時治療車、換藥車、掃床車均配置快速手消毒劑。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一醫院感染暴發及突發事件報告監測制度

1全院醫務人員應認真執行《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》等法律、法規的規定。2、各科室要認真執行本院制定的《醫院感染病例監測報告制度》、《重大傳染病流行暴發、醫院感染暴發流行應急預案》等規章制度，及時登記報告感染病例。3、當科室發生3例以上感染病例（短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例），應在2小時內報告醫院感染管理科或主管院長。4、醫院感染管理科負責對全院感染病例進行匯總、分析上報主管領導及醫院感染管理委員會成員，必要時召開專題會議，查找分析原因，提出整改意見，做到分工明確、快速反應、管理規范。5、當發生5例以上疑似醫院感染暴發、3例以上醫院感染暴發；由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；由于醫院感染暴發導致3人以上人身損壞后果時，科室應在2小時內上報醫院感染管理科，醫院感染管理科接到科室感染暴發事件報告后應在2小時內報告主管院長及相關職能部門（醫務科、護理部等），12小時內報告縣衛生局。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一6、當確認發生10例以上醫院感染暴發事件；發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染時，省級衛生行政部門應當在2小時內上報至衛生部。醫院醫務科、護理部、醫院感染管理科、防保科等相關部門，嚴格執行《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告、調查、控制等。7、各職能部門工作人員應認真執行本院制定的《醫院應對突發公共衛生事件應急預案》等規章制度，總值班接到突發公共衛生事件險情后（工作日8小時內由行政辦公室按程序報告及通知相關部門），立即報告院領導，同時通知相應醫療組負責人，后勤保障科室，并調度好車輛做好應急準備。8、當科室或個人發現存在醫院感染暴發時出現瞞報、緩報或謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報情形，應當按照有關規定對相應責任人進行處理，并追究其責任。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一多重耐藥菌預防與控制措施1、入住隔離間，沒有條件可床邊隔離，或同種病原感染者，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）感染或攜帶患者共居一室。禁止與氣管插管、氣管切開、動、靜脈置管患者住同一房間。2、在實施診療、護理操作時，應當安排在最后進行。3、使用敏感藥物控制感染，抗感染治療后再次進行耐藥菌監測。4、限制多重耐藥菌感染患者活動范圍；嚴格限制探視人數，如必須探視者嚴格執行洗手或手消毒制度。5、一般醫療器械如聽診器、體溫計或血壓計等應專用，用后及時清潔消毒，一次性物品必須一次性使用，杜絕重復使用現象。6、該病人如去其它部門檢查，應有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預防措施，用后的物品需清潔消毒或滅菌。7、切口感染患者換藥應在病房進行。8、在患者病歷夾及床頭卡上貼接觸隔離標識。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一9、工作人員進入隔離間或接觸該病人時須衣帽整齊、戴手套，必要時穿隔離衣或防護用品；離開病人床旁或房間時，須脫隔離衣或防護用品。10、醫務人員加強手衛生。工作人員脫手套、隔離衣后，須按七步洗手法認真洗手，或用快速手消毒劑消毒雙手。11、每天對病房進行空氣消毒，物體表面、地面等須每天清潔消毒。對該患者的分泌物、排泄物消毒后倒入衛生間下水道，凡被患者血液、體液污染的物品均視為有傳染性的物質，必須采取雙消毒，產生的廢物按感染性醫療廢物處理。12、連續2次標本（每次間隔＞24小時）均未培養出相應病原菌，或感染治愈但無標本可送，方可解除隔離。患者出院或轉出科室對病房實施終末消毒。被單、病號服送洗衣房清洗、消毒。棉胎暴曬或紫外線消毒。病室開窗通風，室內物表及地面用2000mg/L-5000mg/L含氯消毒劑擦拭，器械及搶救物品按清洗、消毒、滅菌流程處理，空氣用紫外線照射或紫外線循環風消毒。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一醫院感染暴發上報流程

臨床科室發現3例及以上院感病例及時報告感染管理科。感染管理科立即到病房核查，在確認暴發時立即報告院領導和上級有關部門，隔離病人加強消毒，同時查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析調查資料，寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一報告1、口頭報告：臨床科室發現3例及以上醫院感染病例時，立即報告感染管理科。感染管理科調查有醫院感染5例以上疑似病例或3例以上確診病例時，應及時報告主管院長，并通報相關部門。經調查證實出現醫院感染暴發時，醫院應于12小時內報告所在地縣級衛生行政部門，并同時向疾病預防控制機構報告。2、書面報告：經核查確診后感染管理科及時向有關部門和醫院感染管理小組遞交書面報告。報告內容包括：報告時間、報告人、報告科室、醫院感染暴發時間、醫院感染暴發病例數量及死亡人數、主要臨床表現、醫院感染暴發的可能原因、醫院感染病例處置情況及控制措施、事件的發展趨勢、下一步工作計劃等。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一應急處置

1、隔離診治病人將院內感染病人及疑似病人分室診治，與其它普通病人進行隔離。將傳染病人及時轉送隔離病房進行正規的治療和護理。相關科室聯動及時采集標本、進行病原學檢查、環境衛生學檢測、流行病學調查等工作。2、環境處理院感人員現場指導，做好消毒隔離、個人防護及醫療垃圾處理工作。3、流行病學調查對所有院感暴發病例進行查看、了解病史、核查實驗室檢驗結果，開展相應的流行病學調查。進行核實會診，確認是否為真正的院感暴發或流行的存在。采取相應控制措施并及時完成調查報告。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一制定控制措施

根據初步調查結果，采取應急措施，及時控制醫院感染。臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。醫院感染管理小組及時進行流行病學調查處理。主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理小組開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。積極做好診治控制工作。根據感染暴發或流行的調查和控制情況，實時調整相應控制措施；必要時可采用關閉病房等措施。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一醫務人員在醫院感染管理工作中的職責

①嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。②掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。③掌握醫院感染診斷標準。④發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查，發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。⑤參加預防、控制醫院感染知識的培訓。⑥掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一臨床科室醫院感染管理小組應履行的職責

臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任的領導下開展工作。①負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。②對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助檢查。對法定傳染病，按《法定傳染病登記報告制度》的規定報告。③按要求對疑似或確診醫院感染病例留取臨床標本，進行細菌學檢查和藥敏試驗。④監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。⑤組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。⑥督促本科室人員執行無菌操作技術，消毒隔離制度。⑦做好對衛生員、陪侍者、探視者的衛生學管理。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一醫務科在醫院感染管理工作中履行的職責1、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一醫院感染管理科職責1.進行檢查和指導全院有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況；2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者主管院長報告；4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；5.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；6.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一7.