異常心電圖三、心律失常主講：林勁秋講師單位：護理學院電話mail：ljq1974@異常心電圖專業知識培訓第1頁教學目標1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識別經典室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉性室速）；4.區分撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識別心臟傳導阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。異常心電圖專業知識培訓第2頁（一）基本概念

正常心臟激動起源于竇房結，按一定次序和時間依次下傳至心房、房室結、左右束支及心室，激發對應部位產生激動。若激動產生和傳導異常，則可引發心臟頻率和節律改變，此即為心律失常。異常心電圖專業知識培訓第3頁（二）分類

按心律失常形成原因分類異常心電圖專業知識培訓第4頁（三）常見心律失常1竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊竇性心動過緩竇性心動過速竇性停搏竇房傳導阻滯竇性心律失常異常心電圖專業知識培訓第5頁1）正常竇性心律

（1）P波規則出現，形態示激動來自竇房結（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60100次/min；（4）同一導聯中，P-P間期差值應＜0.16s。

異常心電圖專業知識培訓第6頁竇性心律頻率加緊，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期對應縮短。2）竇性心動過速常見于運動、精神擔心、發燒、甲狀腺功效亢進、貧血、急性失血、心肌炎、藥品(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。異常心電圖專業知識培訓第7頁心電圖表現為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動過緩多見于運動員、老年人，也可見于顱內壓增高，甲狀腺功效低下、冠心病等。或因為應用受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥品引發。異常心電圖專業知識培訓第8頁同一導聯上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見于呼吸性竇性心律不齊。異常心電圖專業知識培訓第9頁規則P-P間隔中突然沒有P波，出現逸搏心律；在失去P波之前或之后P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數關系。5）竇性靜止異常心電圖專業知識培訓第10頁

2.期前收縮（早搏）

早搏就是早期發生一次短暫心搏，經常干擾竇性心律。早搏本身不產生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多血液能夠令人感到一次心悸。

異常心電圖專業知識培訓第11頁異常心電圖專業知識培訓第12頁早搏是潛在連續性心動過速第1個搏動，其后能夠跟隨多個形狀類似搏動；二聯律：每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏能夠起源于竇房結以外心臟任何部位，總被稱為室上性早搏或室性早搏。

2.期前收縮（早搏）

異常心電圖專業知識培訓第13頁室上性室性異常心電圖專業知識培訓第14頁1）房性期前收縮（房性早搏）

（1）提前出現異常P波；（2）早搏與竇性下傳QRS波群相同；（3）因為竇房結逆傳代償間歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后正常竇性P波之間間隔等于正常P-P間隔倍數。異常心電圖專業知識培訓第15頁異常心電圖專業知識培訓第16頁房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后無QRS波，P與前面T波相融合而不易識別。房早異常心電圖專業知識培訓第17頁房性三聯律房性二聯律異常心電圖專業知識培訓第18頁

2）房室交界性期前收縮

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置，aVR導聯直立）。P‘波可出現在QRS波之前(中；后)。異常心電圖專業知識培訓第19頁3）室性期前收縮

提前出現一個增寬、變形QRS-T波群；QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波任意位置。

異常心電圖專業知識培訓第20頁室早異常心電圖專業知識培訓第21頁異常心電圖專業知識培訓第22頁異常心電圖專業知識培訓第23頁

3.異位性心動過速

陣發性心動過速：≥3個連續異位心律；特點：突發突停，心室率快速而勻齊，＞150次/min；室上性（包含房性、交界性）；室性心動過速。異常心電圖專業知識培訓第24頁

1）陣發性室上性心動過速

P波難以識別，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150240次，節律勻齊。異常心電圖專業知識培訓第25頁

2）陣發性室性心動過速

≥3次室性早搏連續發生；QRS增寬＞0.12s；繼發性ST段、T波改變；心室律基本勻齊，頻率140200次/min。異常心電圖專業知識培訓第26頁異常心電圖專業知識培訓第27頁異常心電圖專業知識培訓第28頁異常心電圖專業知識培訓第29頁當全部心室波群，從V1至V6導聯都是負向是右室室速，一致正向實際上是左室室速。異常心電圖專業知識培訓第30頁3）扭轉型室性心動過速以波浪式連續QRS波峰改變為特征；其表現為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不含有QRS及T波特征；其心率在180-250次/min之間改變。異常心電圖專業知識培訓第31頁異常心電圖專業知識培訓第32頁

4.撲動與顫動

當心房或心室起搏點自律性增高，超出異位性心動過速頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發生于心房和心室。

異常心電圖專業知識培訓第33頁1）心房撲動

各導聯P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或鋸齒狀，形態大小一致，FF間隔規整；F波頻率普通為250350次/min。異常心電圖專業知識培訓第34頁異常心電圖專業知識培訓第35頁異常心電圖專業知識培訓第36頁2）心房顫動

各導聯P波消失，而代之以纖細f波；f波大小不一，形態不一樣、間隔不整，f波頻率350600次/min；RR間期絕對不齊；QRS波群時間、形態普通正常。異常心電圖專業知識培訓第37頁異常心電圖專業知識培訓第38頁當無法識別有基線波動時，可依據無規律不規則心室律確定顫動。異常心電圖專業知識培訓第39頁纖細顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導聯。異常心電圖專業知識培訓第40頁

3）房撲／房顫時心房率及其規律性

異常心電圖專業知識培訓第41頁

4）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴重致死性心律失常。各導聯無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型大撲動波；頻率200250次/min。心室撲動時心臟失去排血功效，若不很快恢復則會轉為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前短暫征象。心臟完全失去排血功效。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不一樣、極不勻齊低小波（顫動波）；頻率200500次/min。異常心電圖專業知識培訓第42頁心房心室異常心電圖專業知識培訓第43頁5．心臟傳導阻滯

心臟任一部位不應期延長引發沖動傳導拖延或阻斷按發生部位分為：竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯；按嚴重程度分為：Ⅰ度（傳導延緩）、Ⅱ度（部分激動發生漏搏）、Ⅲ度傳導阻滯（傳導完全中止）；按改變過程分為：永久性、暫時性、交替性、漸進性傳導阻滯。

異常心電圖專業知識培訓第44頁1）竇房傳導阻滯

Ⅰ度竇房傳導阻滯普通心電圖機不能觀察到；Ⅲ度竇房傳導阻滯與竇性靜止較難判別；Ⅱ度竇房傳導阻滯才有明確心電圖診療，可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。異常心電圖專業知識培訓第45頁MorbizⅠ型：長間歇之前P-P間隔逐步縮短，于出現漏搏后又突然增加（稱文氏現象）；MorbizⅡ型：在規則竇性心律中突然出現一個漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性P-P倍數（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。Ⅱ度竇房傳導阻滯異常心電圖專業知識培訓第46頁異常心電圖專業知識培訓第47頁2）房室傳導阻滯

①Ⅰ度房室傳導阻滯：P-R間期≥0.21s。異常心電圖專業知識培訓第48頁Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯：P波規則出現，P-R間期逐步延長，直至發生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐步延長，周而復始（文氏現象）；QRS波群時間、形態普通正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無QRS波群。

②Ⅱ度房室傳導阻滯異常心電圖專業知識培訓第49頁異常心電圖專業知識培訓第50頁異常心電圖專業知識培訓第51頁異常心電圖專業知識培訓第52頁P波與QRS波各不相關，各保持本身節律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規律；P-R間期無固定關系。Ⅲ度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）異常心電圖專業知識培訓第53頁異常心電圖專業知識培訓第54頁3）束支傳導阻滯

右束支傳導阻滯（RBBB）：V1導聯呈rsR‘型“M”形波；V1、V2導聯ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。異常心電圖專業知識培訓第55頁異常心電圖專業知識培訓第56頁異常心電圖專業知識培訓第57頁左束支傳導阻滯（LBBB）

V5或V6導聯R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

異常心電圖專業知識培訓第58頁異常心電圖專業知識培訓第59頁異常心電圖專業知識培訓第60頁特例左束支阻滯時，在QRS波群中任何由心梗引發Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現Q波，故一旦診療左束支傳導阻滯，就不應再診療心梗：異常心電圖專業知識培訓第61頁異常心電圖專業知識培訓第62頁小結竇性心律及心電圖特點1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導聯直立，aVR導聯倒置。時限：＜0.11s。形態：呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜0.04s。電壓：＜0.25mV。2．P-R間期0.12s0.20s。3．P-P間距勻齊，同導聯P-P間距差值＜0.16s。4．頻率：60100次/min。異常心電圖專業知識培訓第63頁竇性心律失常竇性心動過速＞100次/min。竇性心動過緩＜60次/min。竇性心律不齊同導聯P-P間距差值≥0.16s。竇性靜止較長時間內無竇性P波出現，常伴有交界區逸搏或室性逸搏。異常心電圖專業知識培訓第64頁期前收縮

房性：有P波，代償間歇不完全無P波提前出現QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代償間歇完全QRS波群之后有逆行P＇波室性：無P波，代償間歇完全異常心電圖專業知識培訓第65頁陣發性心動過速

室上性心動過速

房性心動過速

3個或3個以上勻齊，突發突止，房性或交界性頻率150240次/min交界性心動過速期前收縮

連續≥3個早搏

室性心動過速：3個或3個以上室性早搏，心室律140200次/min

扭轉型室性心動過速：尖端扭轉多形性室速，心室律180250次/min異常心電圖專業知識培訓第66頁撲動、顫動心房撲動：心房率250350次/min

心房顫動：P波消失，小f波，房率350600次/min

心室撲動：心室率200250次/min心室纖顫：無法識別QRS-T，頻率200500次/min

異常心電圖專業知識培訓第67頁心臟傳導阻滯竇房傳導阻滯Ⅱ度Ⅰ型：P-P間隔逐步縮短，出現漏搏后至最長（文氏現象）。Ⅱ度Ⅱ型：規則竇性心律中有漏搏，長間隙等于正常P-P間隔整數倍。異常心電圖專業知識培訓第68頁房室傳導阻滯P-R間期QRS波群脫落Ⅰ度延長，＞0.20s無不完全性Ⅱ度Ⅰ型遞增有，循環往復Ⅱ型固定有，成百分比完全性Ⅲ度不定P與R各自為政，房率＞室率異常心電圖專業知識培訓第69頁束支阻滯左束支阻滯V5導聯（左胸導聯）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）；不完全性（QRS時限＜0.12s）。右束支阻滯V1導聯（右胸導聯）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）；不完全性（QRS時限＜0.12s）；異常心電圖專業知識培訓第70頁讀圖練習異常心電圖專業知識培訓第71頁心電圖診療：

竇性心律

室性早搏

心電圖特點：

竇性心律

心電軸正常

室性期前收縮

QRS涉及T波正常

異常心電圖專業知識培訓第72頁異常心電圖專業知識培訓第73頁心電圖診療：

室