急性化膿性腹膜炎

商丘醫(yī)專外科教研室

王文青

急性腹膜炎專業(yè)知識講座第1頁分類病因：細菌性、非細菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、不足急性腹膜炎專業(yè)知識講座第2頁解剖:腹膜：壁腹膜、臟腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官

急性腹膜炎專業(yè)知識講座第3頁解剖腹膜腔壁腹膜與臟腹膜潛在間隙人體最大體腔在正常情況下，腹腔內(nèi)有75—100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第4頁解剖腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通急性腹膜炎專業(yè)知識講座第5頁解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊二者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通急性腹膜炎專業(yè)知識講座第6頁解剖大網(wǎng)膜豐富血液供給大量脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復病變急性腹膜炎專業(yè)知識講座第7頁解剖壁腹膜： 體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準確臟腹膜： 自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差急性腹膜炎專業(yè)知識講座第8頁生理潤滑作用滲出少許液體，潤滑腹腔，降低臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮急性腹膜炎專業(yè)知識講座第9頁生理防御作用能滲出大量淋巴細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細菌和異物，預防感染擴散修復作用修復受損組織，易形成纖維性粘連急性腹膜炎專業(yè)知識講座第10頁急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔急性腹膜炎專業(yè)知識講座第11頁病因繼發(fā)性腹膜炎最常見急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴散等主要細菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。混合感染，毒性強急性腹膜炎專業(yè)知識講座第12頁肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染急性腹膜炎專業(yè)知識講座第13頁

繼發(fā)性腹膜炎常見原因急性腹膜炎專業(yè)知識講座第14頁病因原發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病路徑血行播散—嬰幼兒逆行感染—女性直接擴散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降急性腹膜炎專業(yè)知識講座第15頁病理生理腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細胞、粒細胞、細胞因子、纖維蛋白原白細胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積滲出液:清亮渾濁膿性急性腹膜炎專業(yè)知識講座第16頁病理生理年輕體壯、抵抗力強、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹不足腹膜炎吸收消散不足膿腫痊愈粘連性腸梗阻急性腹膜炎專業(yè)知識講座第17頁

急性腹膜炎病理生理急性腹膜炎專業(yè)知識講座第18頁臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一可急可緩可長可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)急性腹膜炎專業(yè)知識講座第19頁臨床表現(xiàn)癥狀 腹痛最主要臨床表現(xiàn)猛烈，連續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年紀等相關以原發(fā)病灶處最嚴重急性腹膜炎專業(yè)知識講座第20頁臨床表現(xiàn)癥狀 消化道癥狀惡心嘔吐停頓排便排氣肛門部下墜感，便意急性腹膜炎專業(yè)知識講座第21頁體格檢驗普通情況急性病容屈曲體位發(fā)燒脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱脈速呼吸淺快大汗 脈細速血壓下降神志不清急性腹膜炎專業(yè)知識講座第22頁腹部體征：

望：顯著腹脹，腹式呼吸減弱或消失。

觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎主要標志，一直存在，通常遍布全腹，但在原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌擔心，其程度隨病因與病人全身情況不一樣而輕重不一。

叩：鼓音——胃腸脹氣肝濁音界縮小或消失——穿孔腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。

聽：腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第23頁體格檢驗腹部觸診腹膜炎標志性體征壓痛、反跳痛、肌擔心急性腹膜炎專業(yè)知識講座第24頁輔助檢驗：1.血液分析：白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比增高。病情險惡或機體反應能力低下病人，白細胞計數(shù)不增高，僅中性粒細胞百分比增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面腸麻痹征象。胃腸穿孔時多數(shù)可見有隔下游離氣體。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第25頁3.B超檢驗：可查出腹內(nèi)有液體。4.腹穿5.CT6.直腸指診7.陰道檢驗或后穹隆穿刺急性腹膜炎專業(yè)知識講座第26頁穿刺液性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實質(zhì)臟器破裂出血急性腹膜炎專業(yè)知識講座第27頁診療與判別診療診療病史經(jīng)典體征輔助檢驗判別診療原發(fā)性腹膜炎---內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎急性腹膜炎專業(yè)知識講座第28頁

治療

(treatment)1．非手術(shù)療法適應癥：病情較輕、或病史較長超出24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。（l）體位：（2）禁食、胃腸減壓：（3）糾正水電解質(zhì)紊亂：（4）抗生素：（5）補充熱量和營養(yǎng)：（6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：急性腹膜炎專業(yè)知識講座第29頁2.手術(shù)治療手術(shù)療法指征：（1）經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時后（普通不超出12小時），癥狀及體征不緩解反而加重者；（2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴重，尤其是有休克表現(xiàn)者。（4）腹膜炎病因不明，無局限趨勢。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第30頁手術(shù)治療方法

（1）麻醉方法：（2）處理原發(fā)病：（3）清理腹腔：（4）引流：急性腹膜炎專業(yè)知識講座第31頁處理原發(fā)病：

切口選擇：病變部位、旁正中切口、二次手術(shù)切口。

探查：保護腸管、不要過多地解剖和分離以免感染擴散、為了找到病灶可分離一部分粘連。

處理方法：胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時間不超出12小時，可做胃大部切除術(shù)。

急性腹膜炎專業(yè)知識講座第32頁壞疽闌尾及膽囊應切除，假如局部炎癥嚴重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)時，只宜做應急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù)。壞死小腸盡可能切除吻合。壞死結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外置。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第33頁清理腹腔：開腹后馬上用吸引器吸凈腹腔內(nèi)膿液及液體，去除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)。可用甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用4～10℃生理鹽水灌洗，有利于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應予去除以利引流。關腹是否向腹腔內(nèi)放入適量抗生素，還有爭議。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第34頁充分引流：目標：把腹腔內(nèi)殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生滲液引出體外，以預防發(fā)生腹腔膿腫。引流物：引流指征：①壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法去除；②壞死病灶已切除或穿孔已修補，預防發(fā)生漏液；③手術(shù)部位有較多滲液或滲血；④已形成不足膿腫。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第35頁腹腔膿腫繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫急性腹膜炎專業(yè)知識講座第36頁膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫急性腹膜炎專業(yè)知識講座第37頁病理1.感染路徑（1）流注（2）細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)抵達2.發(fā)生率70%急性腹膜炎病人經(jīng)手術(shù)或藥品治療后腹腔內(nèi)膿液被完全吸收；30%發(fā)生不足膿腫。3.膿腫位置十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第38頁4.轉(zhuǎn)歸（1）小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。（2）大膿腫，長久感染衰竭，死亡。膈下感染可引發(fā)反應性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引發(fā)胸膜炎；亦可穿入胸腔引發(fā)膿胸。個別可穿透結(jié)腸形成內(nèi)屢而“自家”引流。腐蝕消化道管壁引發(fā)消化道重復出血和腸瘺、胃瘺。如病人身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第39頁膿腫好發(fā)部位急性腹膜炎專業(yè)知識講座第40頁臨床表現(xiàn)①全身癥狀：發(fā)燒，初為弛張熱，膿腫形成以后連續(xù)高熱，也可為中等程度連續(xù)發(fā)燒。脈率增快，舌苔厚膩。逐步出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞百分比增加。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第41頁②局部癥狀：膿腫部可有連續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重。疼痛常位于近中線肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引發(fā)呃逆。膈下感染可經(jīng)過淋巴引發(fā)胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。

急性腹膜炎專業(yè)知識講座第42頁近年因為大量應用抗生素，局部癥狀多不經(jīng)典。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失，有時可聽到濕羅音。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％～25％膿腔內(nèi)含有氣體。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第43頁

診療和判別診療急性腹膜炎專業(yè)知識講座第44頁1.病史：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)燒腹痛。2.X線透視：

患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角含糊，積液。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第45頁3.X線攝片發(fā)覺胸膜反應，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。4.B超檢驗：可發(fā)覺液性平段及膿腫部位和大小。5.CT檢驗定位可靠，能夠看出膿腫與周圍臟器關系。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第46頁6.在B超或X線指導下行診療性穿刺定位、定性。小膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫可能。膿胸、肝膿腫與此病部位靠近，三者早期不易區(qū)分，急性腹膜炎專業(yè)知識講座第47頁治療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)

優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小；可在局麻下施行；普通不會污染游離腹腔；引流效果好。

適應證：與體壁貼近、局限單房膿腫。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第48頁插管方法：拔管指征（1）臨床癥狀消失；（2）B超檢驗顯示膿腔顯著縮小甚至消失；（3）膿液降低至每日10ml以內(nèi)

急性腹膜炎專業(yè)知識講座第49頁2.切開引流術(shù)：（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口（2）經(jīng)后腰部切口

急性腹膜炎專業(yè)知識講座第50頁（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應證：

肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前膿腫。此路徑較安全而最慣用。缺點：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負壓袋吸引可填補其不足。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第51頁

（2）經(jīng)后腰部切口適應證：肝右葉下、膈左下靠后膿腫。肝右葉上間隙靠后膿腫也可采取此路徑。方法：在第12肋下綠做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切開肋骨床，然后進入腹膜后隙。檢驗肝下、肝后，左側(cè)切口檢驗脾下及脾后有沒有膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意防止誤人胸腔。急性腹膜炎專業(yè)知識講座第52頁經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）

膿腫皮膚切口位置急性腹膜炎專業(yè)知識講座第53頁經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）

術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫急性腹膜炎專業(yè)知識講座第54頁急性腹膜炎專業(yè)知識講座第55頁急性腹膜炎專業(yè)知識講座第56頁盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀顯著繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染急性腹