Logo熟悉：胃癌臨床表現(xiàn)和輔助檢驗目標1

2掌握：全胃切除術圍手術期護理術后并發(fā)癥

全胃切除術護理專家講座第1頁Logo

病例導入Contents1

疾病概述2

相關護理3健康教育4全胃切除術護理專家講座第2頁病例導入【基本資料】科室：胃腸?。ㄍ猓┐蔡枺?床姓名：王金云年紀：61性別：女入院時間：2015-07-31

全胃切除術護理專家講座第3頁病例導入【主訴】

1天內(nèi)嘔血4次，總量約500ML【現(xiàn)病史】患者于入院當日早餐進食冷面后，先后出現(xiàn)4次嘔血，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴咖啡色液體，總量約500ML，病程中有頭暈、乏力，休息后可緩解，偶有胸悶不適，無胸痛、腹痛，無腹痛、腹瀉，無黑便，現(xiàn)患者為求深入診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院?；颊咦曰疾∫詠恚窨?，納差，夜眠可，二便無殊。近期體重無顯著改變。

既往史：患者有高血壓史10余年，血壓最高150／80mmhg，自服降壓藥，6年前因腦梗塞入院，3年前加用阿司匹林疏通血管。全胃切除術護理專家講座第4頁病例導入【疾病診療】診療：胃惡性腫瘤【體格檢驗】

無顯著貧血貌，左鎖骨上淋巴結（-）；腹部平坦，未見腸型或胃蠕動波，未見腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛、肌擔心。上腹部可觸及腫塊，質硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門指檢無顯著異常全胃切除術護理專家講座第5頁病例導入【陽性化驗指標】項目結果參考值單位白蛋白53↓40--55g/L總蛋白19↓65--85g/L球蛋白15↓20--40g/L尿酸134↓208--428μmol/L二氧化碳22↓23--29mmol/L無機磷1.38↑0.9--1.34mmol/L全胃切除術護理專家講座第6頁病例導入【輔助檢驗】胸部CT平掃：主動脈硬化中上腹部CT增強：慢性膽囊炎、膽囊結石，胃小彎側、賁門旁多發(fā)小淋巴結顯示電子胃十二指腸鏡：胃底（近賁門）息肉樣隆起性質待定十二指腸炎慢性淺表性胃竇炎電腦多導聯(lián)心電圖：1、竇性心律2、Ⅲ導聯(lián)Q波異常3、Q-T延長全胃切除術護理專家講座第7頁病例導入胃大部分位于左季肋區(qū),前端與食管連接部位叫做賁門，后端與十二指腸連接部位稱為幽門胃分為胃底、胃體和胃竇部全胃切除術護理專家講座第8頁疾病概述胃癌好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁全胃切除術護理專家講座第9頁疾病概述概念：起源于胃壁表層黏膜上皮細胞惡性腫瘤病因：胃癌病因還未完全清楚，當前認為與以下原因相關。地域環(huán)境及飲食生活原因幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳原因全胃切除術護理專家講座第10頁疾病概述癥狀：早期胃癌多無顯著癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不一樣部位胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感；幽門附近胃癌可有嘔吐素食表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。臨床表現(xiàn)全胃切除術護理專家講座第11頁疾病概述體征：早期無顯著體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠處轉移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大等。全胃切除術護理專家講座第12頁疾病概述病理分型早期胃癌進展期胃癌病理全胃切除術護理專家講座第13頁疾病概述Lauren分型①腸型：癌起源于腸腺化生上皮，癌組織分化很好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包含未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤型。病理全胃切除術護理專家講座第14頁疾病概述組織學分型上皮型腫瘤類癌腺癌腺鱗癌鱗狀細胞癌未分化癌不能分類癌病理全胃切除術護理專家講座第15頁Logo疾病概述轉移路徑

淋巴轉移

種植轉移血行轉移直接浸潤病理分期：TNM

T-原發(fā)腫瘤N-區(qū)域淋巴結M-腫瘤遠處轉移病理全胃切除術護理專家講座第16頁是胃癌擴散主要路徑，而且發(fā)生較早。伴隨癌腫增加，侵犯胃壁愈深愈廣，轉移機會就愈多。依據(jù)轉移先后次序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結深組淋巴結，。第三組(站)包含腹腔動脈旁、腹主動脈、肝門、腸系膜根部及結腸中動脈周圍淋巴結；也可發(fā)生遠處淋巴結轉移，普通而言，發(fā)生第三組淋巴結轉移時已失去了根治機會。全胃切除術護理專家講座第17頁疾病概述輔助檢驗1.纖維胃鏡檢驗：是診療早期胃癌有效方法2.X線鋇餐檢驗：X線氣鋇雙重造影可發(fā)覺較小而表淺病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃臨近臟器受浸潤及淋巴結轉移情況4.螺旋CT：有利于胃癌診療和術前臨床分期5.試驗室檢驗：胃脫落細胞檢驗、胃液分析、糞便隱血試驗等全胃切除術護理專家講座第18頁疾病概述治療標準1.手術治療——根治性手術、姑息性切除術2.化學治療——最主要輔助治療方法3.其它治療——包含放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。全胃切除術護理專家講座第19頁疾病概述手術治療一、根治性手術標準為整塊切除包含癌腫和可能受侵潤胃壁在內(nèi)胃全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結并重建消化道。切除范圍：胃壁切線應距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側切緣應距離賁門或幽門3-4cm。

二、姑息性切除術胃次全切除術或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術全胃切除術護理專家講座第20頁疾病概述胃大部切除術畢Ⅰ式胃大部切除術畢Ⅱ式胃大部切除術胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術全胃切除術空腸食管-Roux-en-Y吻合術食管空腸袢吻合術單空腸間置代胃術雙空腸間置代胃術全胃切除術護理專家講座第21頁手術方式：

近端空腸

距橫結腸系膜

切口5～10cm

處和遠段空腸

行“Y”型吻合全胃切除術護理專家講座第22頁病例導入【治療標準：術前】完善相關檢驗:胃鏡，彩超，胸片等治療：抑酸、護胃、止血于8月18日手術:根治性全胃切除術+食道+空腸roux-en-Y吻合+腹腔粘連松解術全胃切除術護理專家講座第23頁病例導入【治療標準：術后】全身、聯(lián)合、大劑量使用抗生素，以控制感染。禁食期間需靜脈輸液，行靜脈高營養(yǎng)治療。連續(xù)胃腸減壓，術后3天能夠經(jīng)過胃管注入20～30ml石蠟油，以促進腸蠕動，至恢復蠕動，有肛門排氣、無腹脹能夠拔除胃管，普通需5～7天。1周左右先行少許低脂肪、低糖流質飲食，每次30～60ml，患者無顯著不適，可漸過渡至半流質飲食。全胃切除術護理專家講座第24頁病例導入【術后病理匯報】胃切除標本：息肉隆起型管狀腺癌，中分化，浸潤胃粘膜下層層，脈管內(nèi)可見癌栓，神經(jīng)束見癌侵犯，兩切緣未見癌累及。淋巴轉移：檢出大彎側淋巴結(0/2)見癌轉移，檢出小彎側淋巴結(1/16)見癌轉移全胃切除術護理專家講座第25頁一、護理評定1.術前評定（1）健康史和相關原因（2）身體情況（3）心理和社會支持情況2.術后評定（1）普通情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠期并發(fā)癥相關護理全胃切除術護理專家講座第26頁（二）現(xiàn)存護理問題1.焦慮和恐懼：與病人擔心預后以及缺乏疾病相關知識相關2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長久食欲減退，消化吸收不良及癌腫造成消耗增加相關3.舒適改變：與切口疼痛相關4.清理呼吸道無效：與手術方式、手術切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功效相關全胃切除術護理專家講座第27頁潛在護理問題1.有出血危險：與手術方式、手術切口及使用注射用抗凝藥品相關2.感染：與手術切口愈合不良相關3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損危險：與長久臥床相關5.有引流失效危險：與長久留置導尿管及傷口引流管造成受壓、阻塞相關全胃切除術護理專家講座第28頁護理問題：焦慮∕恐懼

辦法：緩解焦慮與恐懼全胃切除術護理專家講座第29頁護理問題：營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理辦法：加強營養(yǎng)支持

依據(jù)病人飲食和生活習慣，制訂合理食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣食物；少食多餐，勉勵進食；選擇適當時間進餐向患者講解飲食對疾病恢復主要作用定時監(jiān)測體重改變；加強靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥品；。全胃切除術護理專家講座第30頁護理問題：疼痛

護理辦法：緩解疼痛，促進舒適評定患者疼痛性質、部位及程度術后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導管，預留足夠長度給病人翻身，預防牽拉引發(fā)疼痛采取非藥品方式緩解疼痛（分散注意力、聽音樂、看書等）指導病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥品鎮(zhèn)痛全胃切除術護理專家講座第31頁護理問題：清理呼吸道低效護理辦法：指導深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時保護傷口，預防傷口裂開遵醫(yī)囑給予蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進痰液排出全胃切除術護理專家講座第32頁護理問題：有出血危險

護理辦法：預防和及時止血病情觀察：親密觀察手術切口情況有沒有滲血滲液，胃腸減壓及傷口引流液色、質、量，患者生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有沒有嘔血及飲食后大便色、質、量。出血護理：匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術治療不能有效止血或者出血量大于500ml/h時，主動完善術前準備。全胃切除術護理專家講座第33頁出血原因：

術后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術中止血不完善相關術后4-6天出血，可能與吻合口縫線過早脫落相關術后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成全胃切除術護理專家講座第34頁出血量判斷：5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-嘔血；＞500ml/d休克全胃切除術護理專家講座第35頁護理問題：有引流失效危險護理辦法：妥善固定，并指導病人下床時引流袋應固定于上衣下端，位置低于引流管開口保持導管通暢，預防扭曲受壓阻塞，指導病人臥床及翻身時注意不要使引流管受壓統(tǒng)計引流液色質量，如有異常及時通知醫(yī)生保持負壓引流裝置負壓狀態(tài)除胃腸減壓管外其它引流管注意無菌操作全胃切除術護理專家講座第36頁護理問題：潛在并發(fā)癥護理辦法：預防并發(fā)癥發(fā)生吻合口瘺觀察生命體征有沒有高熱及引流液色質量有沒有含渾濁液體傾聽患者主訴，有沒有疼痛，并評定疼痛部位、性質和程度保持胃腸減壓引流通暢，導管通暢及負壓裝置有效性，以有效地降低胃內(nèi)容物若發(fā)生吻合口瘺則遵醫(yī)囑給予及時處理全胃切除術護理專家講座第37頁胃排空障礙指導病人多下床活動促進胃功效恢復，并少許多餐進食病人進食后觀察病人有沒有上腹飽脹、鈍痛和嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物等癥狀若發(fā)胃排空障礙則遵醫(yī)囑給予及時處理全胃切除術護理專家講座第38頁傾倒綜合征：發(fā)生于任何類型胃部手術之后，早期餐后癥狀群主要包含兩組癥狀：一組是胃腸道癥狀，最常見是上腹飽脹不適、惡心、噯氣、腹痛、腹脹及腸鳴等，有時伴有嘔吐及腹瀉。吐出物為堿性含膽汁；另一組是神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，心悸、心動過速、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)燒、無力、血壓降低等。胃切除越多，吻合口越大發(fā)病率越高。因本癥胃大部切除手術后患者餐后出現(xiàn)經(jīng)典飽脹、出汗、心動過速、血壓下降等特征性表現(xiàn)，易與其它原因引發(fā)低糖血癥、低血壓等相判別。全胃切除術護理專家講座第39頁早期傾倒綜合征多于術后1～3周開始進食時發(fā)生，癥狀出現(xiàn)在餐后1小時之內(nèi)，全身性軀體癥狀：頭暈、心悸、心動