重癥血液凈化技術吉林大學第二醫院急診與重癥醫學系宋德彪危重癥血液凈化技術1/98【教學目標要求】

（一）了解血液凈化技術進展和相關指南、血液凈化技術組合，以及特殊血液凈化技術。（二）熟悉血液凈化技術原理，以及血管通路建立方法、步驟和注意事項。（三）掌握血液凈化適應癥、慣用抗凝方法和選擇，以及常見并發癥與處理。*參考教材《重癥醫學教程》，《急診與災難醫學》危重癥血液凈化技術2/98凈化：指去除不好或不需要雜質，到達純凈程度血液凈化：利用凈化裝置經過體外循環方式，去除體內代謝產物、異常血漿成份以及蓄積在體內藥品或毒物，以糾正機體內環境紊亂一組治療技術。一、概念危重癥血液凈化技術3/98血漿組成：水（91~92%）+溶質（8~9%）溶質：膠體+晶體膠體：白蛋白35~55g/L，

球蛋白20~30g/L

纖維蛋白2~4g/L。晶體：無機鹽：

不含氮有機化合物如葡萄糖，甘油

三脂,酮體等

非蛋白含氮物如尿素，尿酸，肌酐等血漿粘滯性：血漿相對粘滯性4~5，取決于纖維蛋白原血漿滲透壓：晶體滲透壓+膠體滲透壓，約為313mmol/L,膠滲壓約1.5mmol/L。膠滲壓調整血管內外水交換。全血占比危重癥血液凈化技術4/98血液凈化系統模式圖肝素危重癥血液凈化技術5/98彌散：依溶質濃度差，發生半透膜兩側溶質移動。血液透析。對流：依溶劑（液體）壓力差。在壓力差（跨膜壓）作用下，液體發生流動（超濾）。溶質也會穿過半透膜（對流）。血液濾過。吸附：溶質分子經過電荷作用或分子間范德華力同半透膜或對應介質發生作用。為中分子物質去除方式。

血液灌流。內毒素，炎性介質，部分藥品。置換：將病人血漿分離，后者再深入處置，如吸附后輸回體內。血漿置換二、血液凈化機制（針對溶質）危重癥血液凈化技術6/98半透膜：是一個只允許某種分子或離子擴散進出薄膜。不一樣類型半透膜孔徑是不一樣。

生物半透膜有雞蛋膜、魚鰾、玻璃紙、青蛙皮、動物膀胱。危重癥血液凈化技術7/98彌散危重癥血液凈化技術8/98對流（超濾）危重癥血液凈化技術9/98吸附危重癥血液凈化技術10/98三、血液凈化裝置-透析器/濾器、血漿分流器、灌流器透析器/濾器：平板型：空心纖維型：膜類型：1.未修飾纖維素膜：銅仿膜，表面有羥基，可激活補體2.改性或再生纖維素膜：血仿膜，羥基被覆蓋3.合成膜：聚丙烯腈，聚砜膜。（一）.危重癥血液凈化技術11/98危重癥血液凈化技術12/98危重癥血液凈化技術13/98危重癥血液凈化技術14/98透析器/濾器兩個主要參數

1.去除率：指穿過血液透析器或血液濾過器純溶質。2.超濾系數：透析膜對水去除能力低通量透析器超濾系數為4.2-8.0ml/h.mmHg。

高通量透析器超濾系數為20-55ml/h.mmHg。低通量透析器高通量透析器尿素180-190185-192肌酐160-172172-180維生素B1260-80118-135β2-微球蛋白（中分子）040-60%單位：ml/min危重癥血液凈化技術15/983.生物相容性補體激活能力4.其它：血流阻力、破膜率、

殘余血量（

40~150ml）、抗凝率等危重癥血液凈化技術16/98（二）灌流器-吸附劑活性炭：椰子殼、木炭、石油。炭顆粒表面涂半透膜。100～300g。

非特異性吸附，表面積大1000m2/g，多孔。吸附譜：肌酐、尿酸，中分子毒物、胍類，氨、藥品、芳香族氨基酸。危重癥血液凈化技術17/98炭顆粒大孔50nm，過渡孔2-50nm，微孔2nm以下。微孔占比表面積90%以上。數百M2/g。過分孔直徑為微孔數十倍。紅細胞6-9.5um中性粒細胞10-12um血小板2-4um1um=1000nm危重癥血液凈化技術18/98合成樹脂:網狀立體結構。為磺化苯乙烯與二乙烯苯共聚物成球形共聚體。磺化苯乙烯骨架上帶有不帶有交換基團稱為吸附樹脂。分極性/非極性吸附樹脂。極性樹脂吸附水溶性物質。吸附性較炭差，但相容性佳。免疫吸附劑：將特異性免疫活性物質加入吸附劑中，吸附血液中特異致病因子。經過抗原-抗體生物學反應。危重癥血液凈化技術19/98樹脂危重癥血液凈化技術20/98四、血液凈化血管通路建立暫時性血管通路：動-靜脈置管、靜脈-靜脈置管、中心靜脈置管。半永久性血管通路：永久性血管通路：

動靜脈內瘺：前臂頭靜脈-橈動脈，尺動脈-貴要靜脈，股動脈-大隱靜脈。術后1個月。血流量可達600~1000ml/min。危重癥血液凈化技術21/98危重癥血液凈化技術22/98血流方向危重癥血液凈化技術23/98Seldinger穿刺法

危重癥血液凈化技術24/98注意事項條件允許，用超聲穿刺中遇導絲進入血管困難，應慎重穿刺入不明確結構時，應慎重對待導絲不可全部入導管內。危重癥血液凈化技術25/98血管通路相關并發癥1.扭曲，打折：導管功效不良：不能保障循環通路血流速度>300ml/min,或者血泵前壓力>-250mmHg。2.導管尖端再循環：導管長度<20cm3.導管相關性感染：危重癥血液凈化技術26/98五、抗凝目標及凝血表現抗凝目標：延長CBP時間，降低凝血及凝血所致血液丟失。最好將抗凝控制在導管內（管路內）。管路本身致凝血性，開啟內源性凝血路徑。促凝原因：血流速度，血液粘滯度，高超濾率，血液凈化期間輸血等。凝血表現濾器后血液不能繼續進入靜脈壺。動靜脈壺中出現凝血塊。濾器出現血跡條。靜脈管路中血顏色加深。壓力發生改變。危重癥血液凈化技術27/980級：無凝血或數條纖維凝血1級：部分凝血或成束纖維凝血2級：較嚴重凝血或半數以上纖維凝血。3級：壓力顯著升高，需更換濾器。濾器情況分析3210危重癥血液凈化技術28/98六、凝血功效試驗室監測及抗凝方法外源性凝血路徑：凝血酶原時間PT內源性凝血路徑：

活化部分凝血活酶時間（APTT）,25-39S.

活化凝血時間（ACT）,70-120S危重癥血液凈化技術29/98凝血路徑肝素低分子肝素阿加曲班枸櫞酸鈉危重癥血液凈化技術30/981.全身抗凝—普通肝素體內由肥大細胞，嗜堿粒細胞生成酸性粘多糖，分子量3～56KDa，平均16KDa。可與AT-Ⅲ賴氨酸殘基結合，使AT-Ⅲ變構，露出精氨酸殘基，與凝血因子絲氨酸蛋白酶結合，滅活凝血酶、凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ活性70%。魚精蛋白可與肝素結合，使其失去活性。半衰期30～120分鐘，不能經過濾器膜。規格：2ml：12500u：100mg危重癥血液凈化技術31/98監測：ACT:早期ACT1.8倍，200～250s，后期1.4倍基礎值APTT:正常值1.5～2倍。肝素使用方法1）全身肝素化：a.連續法：首劑0.3～0.5mg/Kg，追加5～10mg/h。血液凈化結束前30mim結束肝素注射。b.間歇法：首劑30mg，ACT達1.5倍時8～16mg輸入。2）局部肝素化：禁忌：1.PLT<60*109/L。2.肝素相關性血小板降低證（發生率2.6%）。3.大手術后24小時。4.APTT>65S或INR>2.5。5.顱內出血<3M危重癥血液凈化技術32/98分子量4000～7000Da，抑制因子X。治療前給予60～80U/kg靜脈注射。每4～6h給予30～40U/kg靜脈注射，治療時間越長，給予追加劑量應逐步降低。有條件單位應監測血漿抗凝血因子Xa活性，依據測定結果調整劑量。魚精蛋白只能中和抗Xa活性25～50%。規格：5000u，7500u等2.全身抗凝—低分子肝素危重癥血液凈化技術33/98普通肝素與低分子肝素危重癥血液凈化技術34/98危重癥血液凈化技術35/983.凝血酶抑制劑-阿加曲班為高度選擇性凝血酶抑制劑，能特異性，可逆性與凝血酶活性部位結合。凝血酶含有一個活化中心和2個底物結合位點(水蛭素)。肝臟代謝，25%經腎臟排出，半衰期數分鐘。無免疫原性。適應癥：HIT，或接收經皮冠狀動脈介入治療血流動力學穩定，無慢性肝病使用方法：首劑250ug/kg，追加劑量2ug/kg.min。監測：APTT,ACT,PT及INRAPTT延長1.5～3倍或ACT保持在150～250秒。血液凈化結束前20～30分停頓追加。危重癥血液凈化技術36/984.局部抗凝-枸櫞酸鈉危重癥血液凈化技術37/98肝素枸櫞酸危重癥血液凈化技術38/984%枸櫞酸鈉濾器前（動脈端）連續注入（270ml/h,血流量3～7%），控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L。靜脈端給予氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣50ml+100ml鹽水）30ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L。直至血液凈化治療結束再停頓。考慮患者實際血流量、并應依據游離鈣離子檢測對應調整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水輸入速度。枸櫞酸應用方法危重癥血液凈化技術39/98危重癥血液凈化技術40/98PLT<60*109/L,APTT>60S,INR>2和DIC嚴重凝血紊亂治療前給予4mg/dl肝素生理鹽水預沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗。治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。血流速在250～300ml/min。盡可能防止輸血、輸注脂肪乳。防止高超濾率。5.無抗凝劑危重癥血液凈化技術41/98凝血路徑肝素低分子肝素阿加曲班枸櫞酸鈉危重癥血液凈化技術42/98七、重癥血液凈化技術血液透析技術：彌散連續性血液凈化：對流血液灌流、血漿吸附：吸附血漿置換：特異性血漿成份分離與吸附：新型人工肝技術危重癥血液凈化技術43/98（一）血液透析技術適應證：1.急性腎衰竭：少尿，尿量<200ml/12h，或無尿，尿量<50ml/12h；高鉀血癥，血鉀>6.7mmol/L；嚴重酸中毒，PH<7.1；氮質血癥,BUN>30mmol/L；肺水腫，尿毒癥腦病；尿毒癥心包炎；尿毒癥神經肌肉病變；鈉代謝異常血鈉>160mmol/L或<115mmol/L；高熱；可透析性藥品過量/中毒。2.慢性腎衰竭加重：Ccr<10ml/min；合并糖尿病者Ccr<15ml/min時開始透析；難治性心衰，水潴留/尿毒癥心包炎；難以控制高磷血癥。3.其它：難治性心衰，肺水腫，肝硬化，腎病綜合癥、電解質紊亂，牛皮癬等水、電解質、酸堿等危重癥血液凈化技術44/98禁忌癥惡性腫瘤晚期嚴重心肌病不能耐受HD精神病人和拒絕顱內出血和及其所致顱內高壓嚴重休克和心肌病所致頑固性心力衰竭、低血壓。危重癥血液凈化技術45/98副作用首次使用綜合征：1.2型變態反應溶血：低滲透析液，消毒劑殘留，異型輸血等空氣栓塞：5ml即可引發癥狀。出血：透析中肌肉痙攣：腓腸肌。原因不明。可能與缺血缺氧相關。致熱源反應：>0.58mm氣泡=少許空氣>3mm氣泡=血里有空氣危重癥血液凈化技術46/98并發癥透析期并發癥1.低血壓：2.低氧血癥：醋酸鹽透析、生物相容性差3.心律失常：低血鉀4.失衡綜合征：5.心包壓塞：尿毒癥性心包炎基礎上肝素造成心包出血。表現：休克、頸靜脈怒張，心界擴大，心音遙遠。

超聲：心包積液。

處置：中和肝素，心包穿刺或無肝素透析。危重癥血液凈化技術47/98遠期并發癥高血壓：鈉水潴留，交感興奮性上升等心臟疾病：心肌病，冠心病等貧血：紅細胞生成素產生不足心包炎：早期心包炎（2w以內），原因不明透析相關性腹水、胸腔積液：繼發性甲旁亢與腎性骨病：鈣磷代謝異常，維生素D3缺乏。危重癥血液凈化技術48/98（二）、連續性血液凈化利用彌散、對流、吸附等原理，連續地去除體內各種代謝產物、毒物、藥品和致病性生物分子，調整體液電解質及酸堿平衡，保護和支持器官功效治療方法。CRRT:ContinuousousrenalreplacementtherapyCBP:ContinuousBloodPurification危重癥血液凈化技術49/98連續性血液凈化技術模式

模式英文

縮寫連續性動靜脈血液濾過Continuousarterio-venoushemofiltrationCAVH連續性動靜脈血液透析Continuousarterio-venoushemodialysis

CAVHD連續性動靜脈血液透析濾過

Continuousarterio-venoushemodiafiltrationCAVHDF連續性靜-靜脈血液濾過ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVH連續性靜-靜脈血液透析Continuousveno-venoushemodialysisCVVHD連續性靜-靜脈血液透析濾過Continuousveno-venoushemodiafiltrationCVVHDF遲緩連續性超濾slowcontinuousultra-filtration

SCUF

危重癥血液凈化技術50/98危重癥血液凈化技術51/98CRRT模式圖靜脈壺空氣探測血泵漏血探測危重癥血液凈化技術52/98濾器模式圖危重癥血液凈化技術53/981.SCUF（遲緩連續性超濾）危重癥血液凈化技術54/982.CVVH（連續性靜-靜脈血液濾過）置換液廢液量=超濾液量+置換液量危重癥血液凈化技術55/98CVVHD（連續性靜-靜脈血液透析）透析液廢液量=透析液量危重癥血液凈化技術56/98CVVHDF（連續性靜-靜脈血液透析濾過）置換液透析液廢液量=置換液量+透析液量+超濾量危重癥血液凈化技術57/98連續性血液凈化名詞解釋1）超濾：指在壓力作用下，溶劑從壓力高一側向

壓力低一側移動。水分。

2）膜超濾率：表示某種濾器膜每平米每小時在跨膜

壓1mmHg時超濾液毫升數。

單位是ml/mmHg.h.m2

3）對流：在超濾過程中溶質伴隨超濾溶劑經過半透

膜，這種去除溶質方式叫對流。危重癥血液凈化技術58/984）篩過系數：

濾過液中某物質濃度/血液中某物質濃度

危重癥血液凈化技術59/985）跨膜壓

TMP：跨膜壓，中空纖維膜兩側壓力差。是血泵對血流擠壓作用與超濾液泵抽吸作用之和。

TMP=(濾器壓＋靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍：0～300mmHg

影響原因血流量置換液流速超濾量危重癥血液凈化技術60/986）置換液/透析液配置標準：1.血漿濃度正常物質，如鈉、氯、糖，其置換液、透析液濃度應靠近生理濃度2.血漿濃度低或不停消耗物質，如碳酸氫根、鈣、鎂，其置換液、透析液濃度應高于生理濃度

3.血漿濃度高物質，如鉀，其置換液、透析液濃度應低于生理濃度危重癥血液凈化技術61/98置換液配方成份濃度成份濃度鈉140～150鎂0.5～1鉀0～2乳酸鈉40～45氯104～118醋酸鈉35～40鈣1.87～2.12葡萄糖0～11.1置換液成份：晶體危重癥血液凈化技術62/986）置換液計算方法標準固定量：每七天3次，每次20L。尿素動力學：每七天置換量=蛋白攝入量×0.12

×7/0.7依據血流量計算法：

置換量=血流量×透析時間×30%-超濾量危重癥：

高容量：36～50ml/kg·h(51.84～72L/24h)超高容量：＞50ml/kg·h

危重癥血液凈化技術63/9864南京軍區總醫院改良配方A液：

NS：3000ml

5%GS：170ml

注射用水：820ml

25%MgSO4：3.2ml

10%葡萄糖酸鈣：30ml

10%KCl視病人情況，用時再加入

B液：

5％碳酸氫鈉250ml另行輸入

B液視病人電解質、酸堿情況按一定百分比輸入。Na+143.6mmol/LCl-116.7mmol/LCa2+2.15mmol/LMg

2+1.57mmol/LHCO3-35.0mmol/L

危重癥血液凈化技術64/98后置換：置換液由靜脈端輸入優點：置換液用量少，去除效果好缺點：超濾率受到血流速（血細胞濃度）限制前置換：置換液由動脈端輸入優點：沒有超濾率限制，降低抗凝劑用量缺點：去除率低，置換液用量多前后置換比較危重癥血液凈化技術65/98SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～20050～30050～30050～300透析液流量（ml/min）－－10～2010～20去除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子去除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置換液對流（少許）需要無需要溶質轉運主要方式無對流彌散對流＋彌散去除主要物質用于去除液體去除中小分子物質去除小分子物質去除中小分子物質不一樣CRRT治療模式特點危重癥血液凈化技術66/98治療容量負荷過重，單純去除體內多出水分SCUF維持體內酸堿代謝和電解質平衡CVVH，CVVHDF去除中小分子毒素，去除炎癥介質CVVH，CVVHDFCRRT治療模式選擇主要取決于治療目標危重癥血液凈化技術67/98CRRT適應證急性腎損傷，慢性腎衰竭合并并發癥。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）多器官功效障礙綜合征（MODS）重癥急性胰腺炎肝性腦病藥品或毒物中毒頑固性心力衰竭，頑固性高血壓橫紋肌溶解（擠壓綜合征）嚴重電解質紊亂過高熱危重癥血液凈化技術68/98并發癥1.發燒反應：無菌標準，混濁禁用，發燒時置換液，血液均做培養2.低血壓：超濾量過多3.耗減綜合征：氨基酸，蛋白質，微量元素丟失危重癥血液凈化技術69/98（二）血漿置換

經過離心或血漿分離器將血液有形成份和血漿分離，并將血漿濾出（除），然后補充置換液回輸體內。能夠去除病人血漿內大分子免疫復合物，抗體及與白蛋白結合藥品或毒物。截流分子量3000kDa

置換液：外源性血漿，晶體+人工膠體或白蛋白。

危重癥血液凈化技術70/98血漿置換原理1.去除致病因子：本身抗體或抗原抗體復合物，補體活化產物，低密度脂蛋白等。2.補充血漿成份：3.免疫調整；去除細胞和體液免疫抑制劑。危重癥血液凈化技術71/98血漿晶體+白蛋白或血漿危重癥血液凈化技術72/98血漿分離方法—膜式血漿濾過器孔徑0.2~0.6um,厚度50um，直徑370~370um。單重血漿置換雙重血漿置換第二個濾器孔徑小于第一個，含治病因子（15萬~300萬D）大分子物質截留在濾器內，濾除血漿成份輸回體內。危重癥血液凈化技術73/98危重癥血液凈化技術74/98關于血漿容量PV=(1-Hct)*（b+cW）PV-血漿容量Hct-血細胞比容W-Kg體重b-常數，男1530，女864C-常數，男41，女47.2如hct在0.45時，pv=40ml/kg循環血容量=體重*70循環血漿量=循環血容量*（1-HCT）*0.91危重癥血液凈化技術75/98血漿置換量與去除血管內致病因子間關系置換量/血漿容量置換量去除致病因子0.5140035%1280055%1.5420065%2560070%血漿容量設定為2800毫升危重癥血液凈化技術76/98血流速度：大于50ml/min，理想100~150ml/min血漿流量：15ml/min。血漿置換量：1倍血漿容量，不超出2倍。置換周期：每日一次，連續3~5天。或隔日一次置換液成份1.新鮮冰凍血漿2.4~5%白蛋白。臨床應用時1/3復方氯化鈉，2/35%白蛋白溶液。血漿置換參數設定危重癥血液凈化技術77/98血漿置換臨床應用抗腎小球基底膜疾病高粘滯綜合癥血栓性血小板降低紫癜溶血性尿毒癥家族性高膽固醇血癥重癥肌無力藥品或有毒動植物中毒急進性腎小球腎炎狼瘡性腦病危重癥血液凈化技術78/98禁忌癥對血漿、人血白蛋白，肝素等過敏藥品難以糾正全身循環衰竭不穩定心絞痛顱內出血或腦疝形成活動性出血精神障礙危重癥血液凈化技術79/98（三）、血液灌流與血漿吸附血液灌流是將血液借助體外循環，引入裝有固態吸附劑容器中，以吸附去除一些外源性或內源性毒物，到達血液凈化一個治療方法。包膜活性炭、大孔吸附樹脂、炭化樹脂。蛋白A免疫吸附。血流速度：

灌流器：100~200ml/min。時間2小時。

血漿速度：15~35ml/min進入吸附柱。危重癥血液凈化技術80/98灌流器分型活性炭：HA-330型：相對廣譜吸附劑。應用于危重癥、高脂血癥。HA-330?型：肝病專用。吸附內毒素，膽紅素。HA-230型：相對廣譜吸附劑。藥品中毒。危重癥血液凈化技術81/98危重癥血液凈化技術82/98血漿吸附危重癥血液凈化技術83/98血漿吸附危重癥血液凈化技術84/98血液灌流臨床應用急性藥品和毒物中毒重癥肝炎、高膽紅素血癥、肝性腦病：芳香族AA感染性疾病系統性紅斑狼瘡:免疫吸附甲狀腺危象尿毒癥：如肌酐、尿酸等。尿素無效危重癥血液