病例分析雷度中國2009-2病例分析專題醫學知識講座第1頁病例一

老年女性，三天前因與心肺無關疾病入院。病人焦慮，陳說氣短。聽診肺野清楚，輕度心動過速，呼吸頻率30/分。護士說病人‘每晚都這么’。醫生診療為‘過分通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥品治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。

病人為何會出現這么改變？醫生錯誤在哪里？怎樣處理？醫生錯誤在于假設病人通氣過分（呼吸加緊）能忍受鎮靜劑，實際她通氣不足，血氧不足。正確做法是治療前做動脈血氣檢驗，了解PaCO2和PaO2，評定肺通氣狀態和氧合情況，然后采取合理治療辦法。病例分析專題醫學知識講座第2頁病例一

結論：PaCO2與呼吸頻率或深度沒有特定關系臨床上不能依據呼吸頻率或深度來判斷通氣過分或通氣不足血氣檢測PaCO2是判斷通氣過分或通氣不足唯一可靠指標病例分析專題醫學知識講座第3頁病例二27歲女性急診室主訴胸痛。胸片和體格檢驗正常，動脈血氣以下：初步判斷：病毒性胸膜痛可能性大治療：止痛治療，回家休息計算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運輸缺點，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提醒肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PB7.453183210.21747病例分析專題醫學知識講座第4頁病例二

結論：P(A-a)O2異常提醒氧攝取障礙P(A-a)O2異常提醒肺實質性病變假如沒有PB、FIO2、PaCO2、和P(A-a)O2信息無法評定PaO2病例分析專題醫學知識講座第5頁病例三27歲男性因脫水和嗜睡送到急診室，靜脈血檢驗結果以下：有需要進行動脈血氣分析指征嗎？怎樣分析？

NakClCO2SpO2FIO2BUNCrmmol/Lmg/dl1404.89024950.21882.1病例分析專題醫學知識講座第6頁病例三結論：電解質與酸堿平衡親密相關,電解質異常往往是酸堿平衡紊亂最先出現試驗室跡象血氣分析時同時檢測電解質主要性陰離子間隙應用碳酸氫鹽間隙應用

病例分析專題醫學知識講座第7頁病例四男性27歲，昏迷進入急診室，查體，昏迷，呼吸8次/分，心率105次/分，ECG竇性心動過速，無顯著心肌缺血。血氣分析以下：你認為哪種信息必須取得？血氧計檢測SaO2上述答案理論基礎是：計算氧飽和度能掩蓋SaO2真實下降pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.34428293222116病例分析專題醫學知識講座第8頁病例四隨即補充以下資料：SaO2

50%，COHb

47%，乳酸2.0mmol/L’患者動脈血氧含量是多少？10.9氧離曲線位置是：氧離曲線左移，抑制氧在組織水平釋放最爭取治療辦法是：插管給純氧一小時后血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.453052575222510016病例分析專題醫學知識講座第9頁病例四

你怎樣解釋當前血氣？與CO中毒改進一致那種治療方式最適當：連續100%FIO2或高壓氧治療pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.453052575222510016病例分析專題醫學知識講座第10頁病例五男性25歲，咳嗽，發燒，進行性呼吸困難3天，查體：紫紺，呼吸窘迫，左肺羅音，呼吸頻率40次/分，胸片示左下肺炎，血氣分析以下：嚴重低氧血癥原因通氣-灌注失衡P（A-a)O2是多少？82動脈血氧含量是？14.6pHPaCO2PaO2SaO2HCO3KNacLFIO2HbmmHgMmol/Lg/dl7.55253878214.21401060.2114病例分析專題醫學知識講座第11頁病例五PaO2/FIO2是多少？180酸堿水平怎樣？急性呼吸性堿中毒除抗炎治療外，還應怎樣治療面罩給60%氧12小時后，進入ICU，面罩給氧濃度90%，PaO2只有55mmHg,胸片提醒雙側廣泛肺炎，診療：ARDS，肺炎，給與機械通氣，30分鐘后血氣以下：病例分析專題醫學知識講座第12頁病例五最有可能造成低氧血癥原因？肺灌注部位通氣不足動脈血氧含量怎樣？14.8P(A-a)O2改變范圍是多少？大于600pHPaCO2PaO2SaO2HCO3FIO2HbmmHgMmol/Lg/dl7.4256085151.013病例分析專題醫學知識講座第13頁病例五PaO2/FIO2是60酸堿情況怎樣？呼堿加代酸（HCO3代償范圍14-19）最好治療辦法呼吸末正壓給氧病例分析專題醫學知識講座第14頁病例六男性65歲，因中度呼吸窘迫來急診，吸煙2包/天45年，院外肺功效顯示顯著氣道阻塞和嚴重COPD，幾天前因咳嗽和呼吸困難降低吸煙到天天半包。查體：指端和唇發紺，雙側喘鳴，肺底散在濕羅音，呼吸頻率30次/分，足部和腿部水腫，反應正常，胸片顯示膈平坦和COPD高通氣，沒有滲出，無心肌缺血，脈搏氧62%，（實測SaO2

51%）血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.36603551331404.2910.2117病例分析專題醫學知識講座第15頁病例六低氧血癥最可能解釋是：低通氣，V-Q不平衡和CO升高你認為應該怎樣治療：面罩給氧（FIO2小于或等于40%）上題答案理論基礎是：從氧離曲線看，小量PaO2改變會造成SaO2相對大改變最初好轉，6小時后興奮性下降，強刺激才有反應，此時血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.10804064241404.49017病例分析專題醫學知識講座第16頁病例六患者此時酸堿狀態：慢性呼酸后急性呼酸加代酸，代堿患者機械通氣設置：呼吸頻率16次/分，潮氣量700ml,一小時后血氣以下：你認為應該怎樣治療不改變通氣設置在給與利尿劑，皮質激素，抗生素和胸部理療幾天后，癥狀緩解，入院第三天喘鳴減輕，神志好轉，希望拔管。通氣設置調整為間斷指令（IMV）模式，潮氣量700ml,自發呼吸頻率10次/分，整個呼吸頻率16次/分，FIO2為28%，血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.305080902416.8病例分析專題醫學知識講座第17頁病例六你認為應該怎樣治療下調MIV保持相同FIO2你最希望知道那希望其它信息血鉀此時哪種治療是必須補鉀pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.56406594352815病例分析專題醫學知識講座第18頁病例七女性45歲，喝酒，曾經因胰腺炎和戒酒綜合癥入院，此次因嘔吐，未進食數日入院。查體：神志清楚，有脫水和低血壓，腹痛。胸片肺野清楚，動脈血氣以下：患者酸堿狀態是：代堿并代酸靜滴鹽水，氯化鉀，高營養，靜滴500mg乙酰唑胺，12小時后血氣以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbNaKClBunCrHbmmHg

mmol/Lg/dl7.414878923421302.977692.610病例分析專題醫學知識講座第19頁病例七

乙酰唑胺功效：造成輕微代謝性酸中毒第二天好轉，血壓正常，腹痛消失，未繼續給氧，血氣以下：她酸堿狀態怎樣？輕微連續代謝性酸中毒和代謝性堿中毒pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbNaKClBunFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.48399596281373.488470.31pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbNaKClBunFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.45397992271393.994370.21病例分析專題醫學知識講座第20頁病例七

4天后，繼續好轉，血清電解質以下：她酸堿狀態怎樣？連續代謝性酸中毒pHPaCO2PaO2SaO2HCO3CO2NaKClBunFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl201374.2100200.21病例分析專題醫學知識講座第21頁病例女性23歲，患者以咽痛，發燒一天，伴全身不適，氣憋，惡心嘔吐6小時入院，入院時患者神志清楚，呼吸困難、紫紺顯著。查體：雙側扁桃體腫大，肺部可聞少許濕羅音，余正常。T39℃、心率130次/分、R28次/分，確診為“急性扁桃腺炎，肺部感染”。患者因呼吸困難加重，給以氣管插管、氧療及抗感染等