惡性胸腔積液小講座惡性胸腔積液專題宣講第1頁CompanyLogo內(nèi)容關(guān)鍵點胸廓解剖1胸腔積液概述2胸腔積液治療：（胸腔鏡）3胸腔鏡治療惡性胸腔積液護理4惡性胸腔積液專題宣講第2頁CompanyLogo

胸廓解剖①②③④惡性胸腔積液專題宣講第3頁CompanyLogo呼吸系統(tǒng)解剖惡性胸腔積液專題宣講第4頁CompanyLogo

什么是胸腔積液？

胸腔積液是指胸膜腔液體產(chǎn)生與吸收平衡失調(diào)產(chǎn)生量超出吸收量使胸腔內(nèi)液體超出正常它產(chǎn)生能夠是一個被動漏出，也能夠是一個主動滲出過程。惡性胸腔積液專題宣講第5頁CompanyLogo胸水循環(huán)機制：1.以往認識：流體靜水壓，膠體滲透壓-壓力差2.新認識：主要由壁層間皮細胞淋巴微孔重吸收壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓-5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH229cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O惡性胸腔積液專題宣講第6頁CompanyLogo病因和發(fā)病機制1.胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓升高：漏出液2.胸膜通透性增加：滲出液3.胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低4.壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管炎5.損傷：惡性胸腔積液專題宣講第7頁CompanyLogo胸腔積液種類：漏出液胸腔積血變更漏出液滲出液乳糜性積液腫瘤性積液種類惡性胸腔積液專題宣講第8頁CompanyLogo臨床表現(xiàn)：一.癥狀:發(fā)燒、胸痛、咳嗽、呼吸困難、心衰表現(xiàn)二.體征：1.局部體征：胸膜摩擦音、摩擦感2.肺外體征：胰腺炎、類風(fēng)濕、心臟病、肝臟病惡性胸腔積液專題宣講第9頁CompanyLogo輔助檢驗：一.診療性穿刺檢驗：1.外觀與細胞：外觀比重WBC

滲出液：草黃色易凝固>1.018>500X106/L

漏出液：透明不凝固<1.016~1.018<100X106/L

膿胸：膿性混濁10000X106/LRBC>100X109/L：損傷、腫瘤、肺梗死2.PH：對感染價值優(yōu)于GS

正常7.6，結(jié)核、惡性胸腔積液、類風(fēng)濕病均可下降

<7.0：膿胸、食管破裂3.病原體：惡性胸腔積液專題宣講第10頁CompanyLogo4.GS：正常與血中GS相近<3.3mmol/L：TB，腫瘤，SLE，膿胸，類風(fēng)濕5.蛋白質(zhì)：滲出液：>30g/L，胸水/血清>0.5

漏出液：<30g/L，胸水/血清<0.56.類脂：乳糜胸呈乳狀（離心后不沉淀），甘油三脂>1.24mmol/L，脂蛋白電泳可見乳糜顆粒7.酶:(1)LDH：滲出液>200u/L，胸水/血清>0.6>500u/L：惡性腫瘤、并發(fā)細菌感染

(2)腺苷脫氨酶（ADA）：結(jié)核>45u/L惡性胸腔積液專題宣講第11頁CompanyLogo8.腫瘤標(biāo)志物：胸水CEA>20ug/L

胸水/血清CEA>19.免疫學(xué)檢驗：結(jié)核：T淋巴細胞、CD4SLE、類風(fēng)濕：補體C3↓與C4↓

、免疫復(fù)合物↑、抗核抗體滴度1：160以上二.影像學(xué)檢驗：X線、CT三.超聲檢驗：四.胸膜活檢、胸腔鏡檢、肺活檢惡性胸腔積液專題宣講第12頁CompanyLogo治療：對因治療：1.抗結(jié)核治療：糖皮質(zhì)激素治療基本標(biāo)準:

劑量：潑尼松30mg/d

療程：4～6周2.抗感染治療：3.原發(fā)腫瘤治療：4.結(jié)締組織病與風(fēng)濕疾病治療：惡性胸腔積液專題宣講第13頁CompanyLogo二.胸積液處理：1.抽液治療：大量胸水每七天2～3次，首次不超出700ml，以后每次不超出1000ml2.膿胸處理：引流后2％碳酸氫鈉或生理鹽水重復(fù)沖洗，然后注入抗生素、鏈激酶慢性膿胸：考慮外科手術(shù)3.惡性胸腔積液處理：化學(xué)性胸膜固定術(shù)

惡性胸腔積液專題宣講第14頁CompanyLogo胸腔鏡手術(shù)治療胸腔積液

首先，麻醉醫(yī)生會對患者施行全身麻醉，然后，將患者擺放于側(cè)臥位，經(jīng)過雙腔氣管插管，單肺通氣，通俗地講，就是人工地讓患病這一側(cè)肺不通氣，萎陷，便于手術(shù)野暴露和操作。手術(shù)部位（腋下區(qū)域）消毒、鋪手術(shù)巾后，手術(shù)醫(yī)生在胸壁上作三個切口，平均每個切口2cm左右（如上圖所表示），呈三角形分布。其中最下方一個切口①置入胸腔鏡（類似于攝像頭），將胸腔內(nèi)情況放大并傳輸?shù)奖O(jiān)視器。手術(shù)醫(yī)生經(jīng)過觀察監(jiān)視器④，將特殊胸腔鏡器械由另外兩個切口②③進入胸腔，實施操作。惡性胸腔積液專題宣講第15頁CompanyLogo

手術(shù)主要操作：吸盡胸腔積液，去除纖維分隔、膿苔和壞死組織，然后用生理鹽水大量沖洗殘腔。請麻醉師鼓肺，假如纖維板形成，肺不能復(fù)張，就徹底剝離胸膜纖維板。術(shù)中常切取胸膜組織并送病理檢驗，明確病因和診療。術(shù)后常放置兩根管，一根連續(xù)胸腔沖洗，另一根作引流。惡性胸腔積液專題宣講第16頁CompanyLogo圖1：三個切口照片，其中胸腔沖洗管1根（黃色），引流管1根（白色）惡性胸腔積液專題宣講第17頁CompanyLogo

圖2：病肺表面有厚厚一層胸膜纖維板形成惡性胸腔積液專題宣講第18頁CompanyLogo圖3：用卵圓鉗剝除胸膜纖維板各個瞬間惡性胸腔積液專題宣講第19頁CompanyLogo圖4：胸膜纖維板剝除后，肺組織恢復(fù)彈性惡性胸腔積液專題宣講第20頁CompanyLogo胸腔鏡治療惡性胸腔積液護理一、術(shù)前護理1、心理護理配合解釋撫慰勉勵取得信任惡性胸腔積液專題宣講第21頁CompanyLogo2、吸困難護理

患者術(shù)前因中、大量胸腔積液影響呼吸功效，伴有不一樣程度呼吸困難，給予取半臥位，呼吸困難嚴重者，予氧氣吸入，注意觀察患者呼吸情況，必要時幫助醫(yī)師行胸腔穿刺抽液，以改進呼吸困難。穿刺前依據(jù)穿刺部位幫助患者取一適當(dāng)、舒適體位，胸腔穿刺應(yīng)嚴格無菌技術(shù)操作，穿刺過程中親密注意面色、脈搏、呼吸情況，如有異常馬上停頓操作。每次抽液不超出1000ml。穿刺后注意有沒有復(fù)張性肺水腫出現(xiàn)。惡性胸腔積液專題宣講第22頁CompanyLogo3、改進營養(yǎng)情況

因患者屬晚期惡性腫瘤，病程長，經(jīng)重復(fù)胸穿，大量蛋白質(zhì)丟失，消瘦，全身情況差。術(shù)前進行三大常規(guī)和心、肝、肺、腎等主要臟器檢驗；常規(guī)血氣分析；肺功效測定；評定病人對手術(shù)耐受性。指導(dǎo)病人盡可能多進高蛋白、高熱量、富有維生素易消化食物。改進營養(yǎng)情況，提升對手術(shù)耐受性。對消瘦顯著、低蛋白血癥、血紅蛋白<90g/L患者給予靜脈補充脂肪乳劑、氨基酸、白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)或輸入紅細胞。惡性胸腔積液專題宣講第23頁CompanyLogo

4、術(shù)前指導(dǎo)及準備

為使患者術(shù)后能順利恢復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前我們向患者講解術(shù)后有效咳嗽及深呼吸主要性，教會他們掌握有效咳嗽，深呼吸方法。對有呼吸道感染者，給予霧化吸入，選取合理抗生素治療，主動控制感染。并在術(shù)前教會患者術(shù)后早期活動方法。術(shù)前其它準備工作方法同全麻開胸術(shù)，如常規(guī)備皮、皮試、配血、床上排便練習(xí)等。惡性胸腔積液專題宣講第24頁CompanyLogo二.術(shù)后護理1.置管后病人護理術(shù)后病人平臥或半臥位休息，觀察病人脈搏，心率、呼吸、血壓及普通情況，問詢患者有沒有胸悶、心悸、氣促等癥，必要時給連續(xù)低流量吸氧，改進缺氧癥狀。因患者胸水增加快，可依據(jù)病情給不定時間斷引流胸水，引流胸水第一次放水不超出1000ml，并注意觀察患者面色、神志，有沒有出汗、心慌、胸悶、氣促、咳嗽等，一旦出現(xiàn)上述癥狀馬上夾管，并即時通知醫(yī)生。惡性胸腔積液專題宣講第25頁CompanyLogo

2.引流管護理1.保持引流管通暢，觀察導(dǎo)管有沒有脫落、堵塞、扭曲。如有堵塞可用生理鹽水5～10ml，遲緩沖管，壓力不宜過大。2.置管部位皮膚可隔日換藥，局部如有污染或滲液時及時更換，做好無菌操作，預(yù)防感染。3.引流袋不宜高于引流口，引流袋應(yīng)每d更換1次，每次更換時都用碘酒、酒精消毒引流管與引流袋接頭處。當(dāng)胸水超出引流袋2／3時及時放掉。每次放水后和更換引流袋之前都必須夾管，待下次放胸水時再把夾子打開，以防引發(fā)逆行感染4.注意觀察并統(tǒng)計引流量及顏色，遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢，定時監(jiān)測血常規(guī)。惡性胸腔積液專題宣講第26頁CompanyLogo惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù)后引流量通常較多，引流液多者，經(jīng)胸引管注入順鉑100mg夾管12～24h，必要時重復(fù)。待胸水消退，天天少于100ml后拔除引流管對用滑石粉作胸膜固定術(shù)后胸腔引流管處理是：術(shù)后第1天夾管，第2天開始引流。術(shù)后負壓胸腔引流，能更完全將胸腔積液引流潔凈，盡快使肺膨脹，使臟層和壁層胸膜緊密相貼，有利于粘連形成，縮短引流時間。惡性胸腔積液專題宣講第27頁CompanyLogo

3、呼吸道管理

因為惡性胸腔積液，使患側(cè)肺膨脹不全，VATS手術(shù)中雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中健肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷，所以為使術(shù)后患側(cè)肺盡快膨脹，全麻清醒后即開始勉勵患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命體征穩(wěn)定6h后取半臥位，并在止痛基礎(chǔ)上，每2h幫助患者坐起，拍背，并霧化吸入每日3次，利于氣道濕化排痰，保持呼吸道通暢。同時確保胸引管充分引流，及時排出胸腔內(nèi)積液。每日檢驗兩肺呼吸音，判斷肺膨脹、觀察患者呼吸困難改進情況。胸腔鏡手術(shù)因為對組織損傷少，切口小，術(shù)后疼痛較輕，多數(shù)患者可采取口服藥止痛，不需要肌注止痛藥。患者主動配合深呼吸，有效咳嗽，使肺膨脹良好，術(shù)后3天內(nèi)呼吸困難得到顯著改進。惡性胸腔積液專題宣講第28頁CompanyLogo4、關(guān)于滑石粉反應(yīng)觀察和護理

用滑石粉噴灑作胸膜固定術(shù)后，因為機體對滑石粉反應(yīng)--發(fā)燒（38.5℃左右），伴輕度胸痛。若體溫在38.5℃以上，給予物理或藥品降溫。降溫期間做好保暖，預(yù)防感冒，注意水電解質(zhì)平衡。術(shù)后偶有肺炎、呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。惡性胸腔積液專題宣講第29頁CompanyLogo預(yù)防預(yù)防辦法

1.主動防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患一部分，所以主動防治原發(fā)病是預(yù)防本病關(guān)鍵。

2.增強體質(zhì)，提升抗病能力。主動參加各種適宜體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質(zhì)，提升抗病能力。

3.注意生活調(diào)攝。居住地要保持干燥，防止?jié)裥扒忠u，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功效正常。得病后，及時治療，避風(fēng)寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復(fù)。惡性胸腔積液專題宣講第30頁CompanyLogo惡性胸腔積液胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)整劑護理1.藥品保留及配制：生物制劑，需置4～20℃或陰涼處保留，冷凍及直接光照會降低制品效價，需現(xiàn)配現(xiàn)用。2.患者心理準備：生物免疫調(diào)整劑胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液，是我科近年來開展一個治療新方法。對于惡性胸腔積液，部分失去治療信心患者，必須耐心地解釋，使患者消除顧慮；增強其治病信心；對于急迫希望治療患者，應(yīng)向其說明治療過程中可能出現(xiàn)發(fā)燒、胸痛等副作用，使其有充分心理準備。3.治療方法及注意事項：全部患者均先行胸