神經(jīng)肌肉病的學(xué)習(xí)資料第1頁/共70頁

基礎(chǔ)知識(shí)神經(jīng)肌肉系統(tǒng):

神經(jīng)肌肉接頭

(neuromuscularjunction)

運(yùn)動(dòng)終板(endplate)

骨骼肌

(Skeletalmuscle)第2頁/共70頁第3頁/共70頁骨骼肌組成:

骨骼肌由數(shù)個(gè)到數(shù)百個(gè)肌束組成;

肌束由數(shù)根到數(shù)千個(gè)肌纖維組成。肌纖維—肌細(xì)胞細(xì)胞核—肌膜細(xì)胞核—肌核細(xì)胞漿—肌漿第4頁/共70頁第5頁/共70頁第6頁/共70頁2.肌原纖維的超微結(jié)構(gòu)：明帶（I帶）：細(xì)肌絲（actin）暗帶（A帶）:粗肌絲（myosin）粗肌絲在不同水平與細(xì)肌絲之間有橫橋，橫橋滑動(dòng)可牽引細(xì)肌絲向暗帶內(nèi)滑動(dòng)。所以肌肉收縮時(shí)，暗帶的寬度不變，明帶縮短。第7頁/共70頁第8頁/共70頁第9頁/共70頁第10頁/共70頁第11頁/共70頁3.肌纖維的分型根據(jù)組織化學(xué)染色分2型：

Ⅰ型纖維：慢肌,收縮慢而持久,富含線粒體

Ⅱ型纖維：快肌,收縮快不持久,富含糖元正常肌肉病理中，兩型纖維呈鑲嵌式排列。第12頁/共70頁第13頁/共70頁

神經(jīng)肌肉接頭部位(NMJ)：1.運(yùn)動(dòng)單位:一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和它所支配的肌纖維。

NMJ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng)末稍肌纖維第14頁/共70頁2.NMJ:亦稱神經(jīng)肌肉突觸，一個(gè)突觸代表一個(gè)運(yùn)動(dòng)終板，是神經(jīng)與肌肉結(jié)合處高度分化的特殊結(jié)構(gòu)。本質(zhì)是突觸（synapse）包括:突觸前膜(神經(jīng)終末)、

突觸間隙突觸后膜(肌膜的終板)第15頁/共70頁第16頁/共70頁

肌肉收縮一個(gè)動(dòng)作的產(chǎn)生是由肌肉收縮帶動(dòng)骨關(guān)節(jié)完成，而這一活動(dòng)是由神經(jīng)支配的。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)NMJ

Ach

突觸間隙與Ach-R結(jié)合突觸后膜產(chǎn)生動(dòng)作電位擴(kuò)散肌漿中Ca離子釋放橫橋滑動(dòng)肌肉收縮。電活動(dòng)化學(xué)傳遞電活動(dòng)機(jī)械能第17頁/共70頁神經(jīng)肌肉疾病：

NMJ疾病:突觸前膜疾病(如肌無力綜合征,肉毒中毒等)

突觸間隙疾病(如有機(jī)磷中毒等)

突觸后膜病變(重癥肌無力等)

肌源性疾病

周期性癱瘓多發(fā)性肌炎肌營養(yǎng)不良

??????第18頁/共70頁第19頁/共70頁重癥肌無力(Myastheniagravis,MG)第20頁/共70頁

重癥肌無力是由乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)

介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性及補(bǔ)體參與的神經(jīng)－肌肉接頭處(NMJ)傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變部位：NMJ處突觸后膜的AChR病變本質(zhì)：自身免疫病臨床特點(diǎn)：部分或全身骨骼肌易疲勞、呈波動(dòng)性肌無力，具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。概念第21頁/共70頁病因和發(fā)病機(jī)制MG是一種自身免疫性疾病，并且和胸腺有關(guān)。

免疫攻擊靶是突觸后膜AChR，并有相應(yīng)的AChRAb和AChR致敏的Ｔ細(xì)胞及AChRAb的Ｂ細(xì)胞MG患者中提取純化AChR,80-90%患者AChRAb增高用AChR主動(dòng)免疫動(dòng)物可制成動(dòng)物模型MG患者胸腺中不僅有Ｔ細(xì)胞，也有Ｂ細(xì)胞突觸后膜可見AChRAb和補(bǔ)體形成的免疫復(fù)合物沉積伴發(fā)其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、SLE等第22頁/共70頁目前認(rèn)為，在特定的遺傳素質(zhì)下，胸腺由于病毒感染或其他非特異性因子導(dǎo)致其上皮細(xì)胞具有AChR(Ag決定族)的肌樣細(xì)胞，其抗原性與骨骼肌的AChR的抗原性有交叉，從而誘導(dǎo)AChR-Ab的生成。循環(huán)中的Ab可封閉并破壞Ag,即AChR，在補(bǔ)體參與下，導(dǎo)致AChR數(shù)目減少，最終NMJ傳遞障礙而產(chǎn)生肌無力由此認(rèn)為，胸腺產(chǎn)生抗原，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生對應(yīng)的抗體，作用與神經(jīng)肌肉接頭部位而發(fā)病。病因和發(fā)病機(jī)制第23頁/共70頁第24頁/共70頁第25頁/共70頁胸腺：部分為胸腺瘤,多數(shù)為淋巴濾泡增生,生發(fā)中心增多NMJ：電鏡下突觸后膜平坦,皺褶減少或喪失,間隙變寬骨骼肌：散在灶性壞死，部分萎縮，靜脈周圍淋巴細(xì)胞浸潤，稱為“淋巴溢”

病理第26頁/共70頁病理第27頁/共70頁第28頁/共70頁Normal(A)andMyasthenic(B)NeuromuscularJunctions.

第29頁/共70頁患病率：50－125/百萬發(fā)病率：2－8/10萬發(fā)病年齡及性別：一個(gè)高峰是20－40歲的女性另一高峰為40－60歲的男性第30頁/共70頁

臨床表現(xiàn)1.男女均可，女性多見，男:女為2:32.任何年齡均可，以20~60歲多見,兩個(gè)高峰：20~40歲女性多見；40~60歲男性多見，常伴有胸腺瘤。3.誘因：感染、疲勞、妊娠、分娩、精神創(chuàng)傷等為誘因，心得安,苯妥英鈉,青霉胺,普魯卡因胺,氨基糖甙類抗生素,四環(huán)素,鋰劑,奎寧等可加重病情。4.起?。憾酁殡[匿起病，逐漸進(jìn)展

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臨床表現(xiàn)5.累及部位：骨骼肌無力

①眼外肌：表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視等

②面肌：周圍性面癱

③咽喉部肌肉:吞咽困難,進(jìn)食時(shí)間長,飲水嗆咳,聲音小

④頸?。禾ь^無力

⑤四肢：四肢無力

⑥呼吸?。汉粑щy、咳嗽無力第32頁/共70頁

臨床表現(xiàn)6.肌無力的表現(xiàn)形式：肌無力有波動(dòng),晨輕暮重,活動(dòng)后加重,休息后好轉(zhuǎn)?！耙灼凇爆F(xiàn)象第33頁/共70頁第34頁/共70頁第35頁/共70頁Ⅰ型(眼肌型)：單純眼外肌受累，預(yù)后好Ⅱ型(全身型)：四肢肌肉無力，可合并眼肌。

Ⅱa型(輕度全身型)：藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。

Ⅱb型(中度全身型)：藥物反應(yīng)一般。Ⅲ型(重度激進(jìn)型)：進(jìn)展迅速,癥狀重,藥效差,多于6月內(nèi)出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，死亡率高。

Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)：緩慢進(jìn)展,多由Ⅱ型發(fā)展來,預(yù)后差

Ⅴ型(肌萎縮型)：起病6月內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者。臨床分型(Osserman)第36頁/共70頁

危象出現(xiàn)呼吸肌無力，表現(xiàn)為呼吸困難,不能維持正常的換氣功能時(shí)，稱為危象，需立即氣管切開，人工呼吸器輔助呼吸。分三種：

肌無力危象(myastheniccrisis)

膽堿能危象(cholinergiccrisis)

反拗性危象(brittlecrisis)第37頁/共70頁肌無力危象：最常見，是疾病進(jìn)展而來，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起。注射騰喜龍或新斯的明后好轉(zhuǎn)。膽堿能危象：抗膽堿能藥物過量，阻斷突觸后膜的去極化和再興奮。常伴隨有瞳孔縮小、出汗、流涎、惡心嘔吐和腹痛等。騰喜龍實(shí)驗(yàn)無改變或加重病情?？赏Ｓ每鼓憠A酯酶藥物，對癥處理，如有必要可用阿托品。反拗性危象：抗膽堿酯酶藥物不敏感造成。騰喜龍實(shí)驗(yàn)無反應(yīng)。可停用藥物，維持對癥處理。第38頁/共70頁血清：乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）縱隔CT：胸腺增生或胸腺瘤。電生理檢查—神經(jīng)的重復(fù)電刺激(RNS)：低頻重復(fù)電刺激其波幅衰減，高頻無遞增。藥物試驗(yàn)：騰喜龍實(shí)驗(yàn)新斯的明實(shí)驗(yàn)5.疲勞實(shí)驗(yàn)輔助檢查第39頁/共70頁注射新斯的明前注射新斯的明后眼肌型第40頁/共70頁注射新斯的明前注射新斯的明后眼肌型第41頁/共70頁疲勞實(shí)驗(yàn)第42頁/共70頁診斷

根據(jù)主要侵犯骨骼肌，癥狀的波動(dòng)性和晨輕暮重等特點(diǎn)，結(jié)合輔助檢查可確診。第43頁/共70頁鑒別診斷

Lambert-Eaton綜合征

肉毒梭菌中毒

眼肌型肌營養(yǎng)不良癥

多發(fā)性肌炎

延髓麻痹第44頁/共70頁藥物治療血漿交換免疫球蛋白手術(shù)治療危象治療方案第45頁/共70頁一、藥物治療

1.膽堿酯酶抑制劑:吡啶斯的明等膽堿酯酶抑制劑可改善肌無力癥狀，長期應(yīng)用后效果降低，不能阻止疾病的進(jìn)展。

2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：適應(yīng)于各型MG患者，可口服或靜脈用藥。注意治療早期可有短暫的加重，需住院治療。

3.免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等第46頁/共70頁二、血漿交換適應(yīng)癥:1、重癥肌無力各型危象。

2、病情較重患者胸腺摘除的術(shù)前準(zhǔn)備。

3、腎上腺皮質(zhì)類固醇需要迅速減量者。三、大劑量免疫球蛋白

丙種球蛋白0.4g/kg/d，靜滴，5天為一療程。

四、手術(shù)治療：切除胸腺。

除年幼首次發(fā)病的眼肌型患者外，應(yīng)作為首選，尤其胸腺增生或胸腺瘤者。對于不適合作胸腺切除者，可行胸腺深部60Co放射治療。

第47頁/共70頁

五、危象的搶救：

保持呼吸道通暢，當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時(shí)應(yīng)及早氣管切開用人工輔助呼吸。

第48頁/共70頁肌無力危象：最常見，是疾病進(jìn)展而來，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起。注射騰喜龍或新斯的明后好轉(zhuǎn)。膽堿能危象：抗膽堿能藥物過量，阻斷突觸后膜的去極化和再興奮。常伴隨有瞳孔縮小、出汗、流涎、惡心嘔吐和腹痛等。騰喜龍實(shí)驗(yàn)無改變或加重病情。可停用抗膽堿酯酶藥物，對癥處理，如有必要可用阿托品。反拗性危象：抗膽堿酯酶藥物不敏感造成。騰喜龍實(shí)驗(yàn)無反應(yīng)?？赏Ｓ盟幬铮S持對癥處理。第49頁/共70頁1、避免勞累、積極防治各種感染。２、禁用有害藥物如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖甙類抗生素、奎寧、心得安、安定、度冷丁異丙嗪、肌松藥等。注意事項(xiàng)第50頁/共70頁周期性癱瘓（Periodicparalysis）第51頁/共70頁周期性癱瘓：是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌對稱性，馳緩性癱瘓為特征的一組疾病。肌無力癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)周，發(fā)作時(shí)大多伴有血清鉀的異常改變。發(fā)作間期完全正常。

概述第52頁/共70頁分類和發(fā)病機(jī)制離子通道?。菏怯捎陔x子通道功能異常引起的一組疾病，主要侵犯神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)，也可累及心臟和腎臟等，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)20余種離子通道病。目前認(rèn)為周期性癱瘓是一種離子通道病。而且是骨骼肌的離子通道病。根據(jù)發(fā)病時(shí)血清鉀的水平分類：

低鉀型骨骼肌鈣通道病。

正鉀型均為骨骼肌鈉通道病。

高鉀型第53頁/共70頁阿格雷麥金農(nóng)第54頁/共70頁

低鉀型周期性癱瘓發(fā)病機(jī)制：為常染色體顯性遺傳性鈣離子通道疾病，而我國以散發(fā)者居多（外顯率低）。分為：原發(fā)性繼發(fā)性：合并甲狀腺功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥、腎衰竭（腎小管酸中毒）、代謝性肌病等。第55頁/共70頁臨床表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)病，以20~40歲多見男性多于女性誘因常為飽餐、酗酒、過勞、劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、創(chuàng)傷、情緒激動(dòng)、焦慮、月經(jīng)前期、注射胰島素前驅(qū)癥狀：口渴、尿少、出汗、面色潮紅、惡心、嗜睡或焦慮等癥狀。急性起病，常在夜間或晨醒時(shí)出現(xiàn)癥狀。第56頁/共70頁臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為雙側(cè)對稱的遲緩性癱瘓(肌肉無力、肌張力低、腱反射減弱等)，以四肢為主，近端重，偶可累及頭面部和呼吸肌。癥狀可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。發(fā)病時(shí)血清鉀<3.5mmol/L，發(fā)作間期正常。應(yīng)除外繼發(fā)性者。第57頁/共70頁輔助檢查：血清：血清鉀水平、腎功能、甲狀腺素水平等。心電圖腹部B超第58頁/共70頁診斷和鑒別診斷：根據(jù)發(fā)作性和臨床表現(xiàn)，血清鉀降低，補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn)等可確診。

鑒別診斷吉蘭-巴雷綜合征急性脊髓炎繼發(fā)性者：如甲亢，低鉀軟病(棉酚致腎小管性低鉀),原發(fā)性醛固酮增多癥,腎衰竭，腎小管酸中毒等。第59頁/共70頁治療：補(bǔ)鉀：可口服或靜脈滴注，24小時(shí)總量10g。對癥處理第60頁/共70頁預(yù)防：避免誘發(fā)因素：受涼、飽餐、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)等限制鈉鹽攝入（低鈉高鉀飲食），多食蔬菜水果藥物：保鉀藥物如安體舒通或乙酰唑胺等第61頁/共70頁想一想？第62頁/共70頁神經(jīng)肌肉系統(tǒng):

神經(jīng)肌肉接頭

(neuromuscularjunction)

運(yùn)動(dòng)終板(endplate)

骨骼肌

(Skeletalmuscle)第63頁/共