介入診療工作手冊

科室：___________

年度：___________

武漢高校中南醫院醫務處監制

1目錄

1.介入診療技術臨床應用管理制度....................................3

2.介入診療醫師資質授權及再授權管理制度與流程......................6

3.介入診療質量與平安指標..........................................8

4.本科室介入診療工作領導小組......................................9

5.介入工作人員檔案................................................10

6.介入手術登記表..................................................12

7.武漢高校中南醫院介入診療工作質量與平安統計表....................32

8.“血管造影嚴峻并發癥”統計表....................................36

9.介入診療醫師工作量統計表........................................37

10.導管室質量與平安考核標準自查表.................................41

11.介入診療技術年度總結...........................................45

12.附錄：

附錄一：衛生部辦公廳《關于印發綜合介入診療技術管理規范的通知》....46

附錄二：衛生部辦公廳《關于印發神經血管介入診療技術管理規范的通知》52

附錄三：衛生部辦公廳《關于印發外周血管介入診療技術管理規范的通知》57

附錄四：衛生部辦公廳《關于印發心血管疾病介入診療技術管理規范的通知》63

附錄五：介入手術分級書目...........................................69

2

武漢高校中南醫院

介入診療技術臨床應用管理制度

一、本制度所稱介入診療技術是應用現代高科技手段進行的一種

微創性治療，即在醫學影像設備的引導下，將特制的導管、導絲等精

密器械引入人體，對體內病灶進行診斷和局部治療。

二、從事介入診療技術人員基本要求

（一）介入診療醫師資質要求

1、取得《醫師執業證書》，執業范圍為內科專業、外科專業及

影像診斷與放射治療專業醫師。

2、有3年以上心血管內科、心血管外科、胸外科、神經內科、

神經外科、血管外科或其他相關專業臨床診療工作閱歷，具有主治醫

師以上（含主治醫師）專業技術任職資格。

3、擬從事介入診療技術的醫師需經過本院或上級衛生行政部門

認定的其他介入診療技術培訓基地的系統培訓并考核合格。

（二）其他相關衛生專業技術人員

經過介入診療技術相關專業系統培訓并考核合格。

（三）醫院對從事介入診療技術的工作人員實行授權制，未取得

醫院授權的人員不得從事介入診療技術相關工作。

三、設備及設施符合國家相關要求。

四、介入診療技術管理

我院介入診療技術依據手術及有創操作的相關制度嚴格管理，具

體可參照我院《查對制度》、《病例探討制度》、《患者知情同意告

知制度》、《圍手術期管理制度》、《手術醫師資格分級授權管理制

度》、《手術平安核查制度》、《手術風險評估制度及流程》等相關

制度。

3

（一）嚴格遵守介入診療技術操作規范和診療指南，依據患者病

情、可選擇的治療方案、患者經濟承受實力等因素綜合推斷治療措施，

因病施治，合理治療，嚴格駕馭介入診療技術的適應癥與禁忌癥。

（二）在實施介入診療技術前，必需經2名（其中至少1名為副

主任醫師）以上專業技術任職資格的醫師確定，術者由具有介入診療

技術臨床應用實力的本院醫師擔當，術后制定合理的治療與管理方

案。

（三）實施介入診療技術前，應當向患者和其家屬告知手術目的、

手術風險、運用高值耗材、術后留意事項、可能發生的并發癥及預防

措施等，并簽署知情同意書。

（四）開展介入診療技術的科室必需制定并發癥等緊急狀況處理

的應急預案和流程，主管醫師應全程參與介入診療過程，親密視察患

者病情改變，與介入診療技術實施醫師充分做好相應的急救打算工

作，切實保障患者醫療平安。

（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進行隨訪、記錄。

（六）醫院和科室應定期進行介入診療技術臨床應用實力評價，

包括病例選擇、手術勝利率、嚴峻并發癥，死亡病例，醫療事故發生

狀況，術后病人管理，病人生存質量，隨訪狀況和病歷質量等，必要

時實施再授權，保證介入診療技術質量持續改進。

（七）其他管理要求

1、建立介入診療技術器材購入、運用登記制度。必需運用經藥

品監督管理部門審批的、經醫院統一選購 的介入診療技術器材，不得

通過器材謀取不正值利益。在介入診療病人住院病歷中手術記錄部

分，留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，保證器材來源

可追溯。不得違規重復運用一次性介入診療器材。

2、介入中心和導管室制定儀器的管理、運用和日常維護的相關

規定，設備的定期檢修及保養等參照我院設備部的相關規定執行。

4

3、介入中心和導管室納入全院感染管理監測范圍，依據醫院感

染管理的相關制度嚴格管理。

4、依據衛生部《放射工作人員職業健康管理方法》、《放射工

作人員健康管理規定》、《放射診療管理規定》和我院《放射防護安

全管理制度》等的相關規定，規范人員健康維護、環境愛護、放射診

療質量和輻射平安保障等工作。

5、介入診療工作人員每年應參與相關的接著醫學教化，加強培

訓學習。

6、嚴格執行國家物價、財務政策，依據國家規定收費。

5武漢高校中南醫院介入診療醫師資質授權及再授權管理制度與流程

一、本制度所稱介入診療技術是應用現代高科技手段進行的一種微創性治療，即

在醫學影像設備的引導下，將特制的導管、導絲等精密器械引入人體，對體內病

灶進行診斷和局部治療。

二、從事介入診療技術人員基本要求：

（一）介入診療醫師資質要求

1、取得《醫師執業證書》，執業范圍為內科專業、外科專業及影像診斷與放射

治療專業醫師。

2、有3年以上心血管內科、心血管外科、胸外科、神經內科、神經外科、血管

外科或其他相關專業臨床診療工作閱歷，具有主治醫師以上（含主治醫師）專業

技術任職資格。

3、擬從事介入診療技術的醫師需經過本院或上級衛生行政部門認定的其他介入

診療技術培訓基地的系統培訓并考核合格。

（二）其他相關衛生專業技術人員

經過介入診療技術相關專業系統培訓并考核合格。

（三）醫院對從事介入診療技術的工作人員實行授權制，未取得醫院授權的人員

不得從事介入診療技術相關工作。

三、介入診療醫師資質授權及再授權管理制度及流程

（一）心臟介入有全國統一的準入資質考試，依據要求執行。

（二）外周血管介入、神經血管介入、綜合介入診療暫無全國統一準入制度，各

科室依據現有人員及進修培育經驗報送醫務處，由醫院醫療質量與平安管理委員

會依據工作及進修學習經驗，結合工作實力進行資質授權及級別評定。

（三）新近參與介入診療工作的醫務人員，先跟隨病區工作人員參與日常工作半

年，熟識科室現開展的業務及手術基本操作規范，到相關科室進行輪轉學習（輪

轉時間不得少于一年）。

（四）到上級醫院進修相關介入診療不得少于半年，返回科室工作后視工作實力

6

狀況科室上報醫院醫療質量與平安管理委員會探討進行授權。

（五）各科室依據醫師進行介入診療狀況定期考核，并將考核成果上報醫院醫療

質量與平安管理委員會，由醫院醫療質量與平安管理委員會依據該醫師實際操作

狀況定期進行再授權。

（六）流程：

醫師提出申請，填寫《介入診療醫師資質授權申報表》

科室醫療質量管理小組審核

醫務處審核

醫院醫療質量與平安管理委員會評審

分管副院長審批

7武漢高校中南醫院介入診療質量與平安指標

（一）制定本專業介入診療并發癥的應急預案，能供應24小時介入診療服務。

（二）制作本專業的介入操作規范，并進行培訓和考核，有考核記錄，考核合格

率≥90%。

（三）在實施介入診療前，必需經2名以上具有介入診療資格的醫師確定（其中

至少1名為副主任醫師），并有記錄。（在病歷中體現）

（四）實施介入診療前，由手術者或第一助手向患者或近親屬進行知情告知，包

括：手術目的、手術風險、術后留意事項、可能發生的并發癥及預防措施以及高

值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。

（五）對術后患者進行隨訪，隨訪率≥90%，記錄在《出院患者隨訪登記本（特

定患者）》上。此登記本在供應組領取。

（六）介入診療質量平安指標：

1、無手術事故，無導管相關性感染暴發。

2、血管造影嚴峻并發癥≤0.5%

3、介入診療技術相關死亡率≤0.5%

4、I類切口手術，預防性抗菌藥物運用率≤30%（I類切口預防運用抗菌藥物的

時機、品種選擇請參考藥學部文件）

8本科室介入診療工作領導小組

組長：

組員：

質控及信息聯絡員：

關于介入診療技術病歷質量要求

衛生部手術分級表中一級、二級介入診療技術要求書寫術前小結；三級、

四級介入診療技術要求同時書寫術前小結和術前探討記錄；全部介入診療技術均

要有正規格式的手術記錄，不允許書寫在病程記錄或檢查報告單中代替。

要求術者在介入診療技術術前與患者充分溝通，簽署知情同意書及授權委

托書。手術者親自書寫手術記錄并冠簽。

9介入工作人員檔案

序號姓名性別誕生年月從事介入最新授專業技術介入手術類別是否有放射聯系方式

工作時間權時間職務人員工作證

心外周神經綜

臟血管血管合

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10介入工作人員檔案

序號姓名性別誕生年月從事介入最新授專業技術介入手術類別是否有放射聯系方式

工作時間權時間職務人員工作證

心外周神經綜

臟血管血管合

1

2

3

4

5

6

7

8

9

11介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

12介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

13介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

14介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

15介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

16介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

17介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

18介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

19介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

20介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

21介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

22介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

23介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

24介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

25介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

26介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

27介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

28介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

29介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

30介入手術登記表

手術門診號

編號姓名年齡性別聯系方式施行手術名稱手術者（手術并發癥）

日期住院號

31武漢高校中南醫院介入診療工作質量與平安統計表

科室：填報區間：第一季度項目介入診療項目手術級別開展數量手術事故導管相關血管造影嚴介入診療技I類切口手術

編號（例數）性感染重并發癥術相關死亡預防性抗菌藥

（例數）（例數）（例數）物運用（例數）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術事故及并發癥患者住院號：

32武漢高校中南醫院介入診療工作質量與平安統計表

科室：填報區間：其次季度項目介入診療項目手術級別開展數量手術事故導管相關血管造影嚴介入診療技I類切口手術

編號（例數）性感染重并發癥術相關死亡預防性抗菌藥

（例數）（例數）（例數）物運用（例數）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術事故及并發癥患者住院號：

33武漢高校中南醫院介入診療工作質量與平安統計表

科室：填報區間：第三季度項目介入診療項目手術級別開展數量手術事故導管相關血管造影嚴介入診療技I類切口手術

編號（例數）性感染重并發癥術相關死亡預防性抗菌藥

（例數）（例數）（例數）物運用（例數）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術事故及并發癥患者住院號：

34武漢高校中南醫院介入診療工作質量與平安統計表

科室：填報區間：第四季度項目介入診療項目手術級別開展數量手術事故導管相關血管造影嚴介入診療技I類切口手術

編號（例數）性感染重并發癥術相關死亡預防性抗菌藥

（例數）（例數）（例數）物運用（例數）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手術事故及并發癥患者住院號：

35“血管造影嚴峻并發癥”統計表

分類第一季度例其次季度例第三季度例第四季度例

數及病歷號數及病歷號數及病歷號數及病歷號

（1）穿刺部位血腫

（2）假性動脈瘤形成

（3）血栓形成及栓塞

（4）內膜下注入

（5）過敏反應

（6）血管裂開

（7）血管痙攣

（8）癲癇發作

（9）導管打結

合計

36介入診療醫師工作量統計（第一季度）

姓名介入診療手術數量合計

一級四級二級三級

37介入診療醫師工作量統計（其次季度）

姓名介入診療手術數量合計

一級四級二級三級

38介入診療醫師工作量統計（第三季度）

姓名介入診療手術數量合計

一級四級二級三級

39介入診療醫師工作量統計（第四季度）

姓名介入診療手術數量合計

一級四級二級三級

40導管室質量與平安考核標準自查表（第一季度）

項

目檢查內容檢查存在的問題持續改進狀況1.平安管理制度健全，有落實，有質量反饋，有持續改進。安2.環境方面：導管室環境整齊，布局合理，手術流程符合規定。全3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設施齊全，定期檢查，專人負責。管4.設備平安：定期檢查設備的運用狀況，有運用及修理記錄。理5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品齊全。6.主動報告醫療平安（不良）事務的發生，對不良事務報告制度的知曉率

100%。介1.嚴格執行各級崗位職責，嫻熟本崗位的技術操作規范，考核合格率≥90%。入2.有相關介入手術操作規范和流程、相關人員知曉率100%。診3.駕馭介入手術的適應癥及禁忌癥，適應癥符合率100%，履行知情同意。療4.有介入診療工作制度并仔細落實，能定期開展評價，相關人員知曉率100%.規5.有介入診療相關的應急預案，相關人員知曉率100%。范6.有介入手術平安核查制度并執行，核查率100%。7.術前訪視及術后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消1.有導管室消毒隔離制度并落實，定期質量反饋。毒2.每月有空氣、物體表面、手的細菌培育微生物監測，有記錄。隔3.嚴格執行手衛生規范，洗手正確率≥95%，手衛生學問知曉率100%。離4.嚴格一次性介入耗材的管理，有運用登記。5.醫療廢物處理符合規定，傳染病處置流程知曉率100%。急1.有搶救工作制度和搶救流程，相關人員知曉率100%。救2.急救設備及藥品做到五定：“定數量品種、定點放置、定專人管理、定期管消毒滅菌、定期檢查修理。理3.搶救設備及藥品處于備用狀態，完好率100%。耗1.有介入耗材運用登記制度及運用流程。材2.對不行重復運用的一次性介入材料有明確規定并嚴格執行。管3.一次性介入材料運用后馬上銷毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材運用的識別標記。1.有相關人員的培訓安排、培訓方案并考核。業

2.對相關專業人員定期進行專業培訓，技術操作規范考試合格率100%。務

3.加強人才培育，激勵創新，加強新技術新業務的學習。素

質4.加強“三基三嚴”的培訓。

1.無手術事故，無導管相關性感染暴發。主

2.血管造影嚴峻并發癥低于0.5%。要

3.介入診療技術相關死亡率低于0.5%。技

4.患者滿足度100%，零投訴。術

5.無輻射平安事務。指

標6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者：

41導管室質量與平安考核標準自查表（其次季度）

項

目檢查內容檢查存在的問題持續改進狀況1.平安管理制度健全，有落實，有質量反饋，有持續改進。安2.環境方面：導管室環境整齊，布局合理，手術流程符合規定。全3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設施齊全，定期檢查，專人負責。管4.設備平安：定期檢查設備的運用狀況，有運用及修理記錄。理5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品齊全。6.主動報告醫療平安（不良）事務的發生，對不良事務報告制度的知曉率

100%。介1.嚴格執行各級崗位職責，嫻熟本崗位的技術操作規范，考核合格率≥90%。入2.有相關介入手術操作規范和流程、相關人員知曉率100%。診3.駕馭介入手術的適應癥及禁忌癥，適應癥符合率100%，履行知情同意。療4.有介入診療工作制度并仔細落實，能定期開展評價，相關人員知曉率100%.規5.有介入診療相關的應急預案，相關人員知曉率100%。范6.有介入手術平安核查制度并執行，核查率100%。7.術前訪視及術后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消1.有導管室消毒隔離制度并落實，定期質量反饋。毒2.每月有空氣、物體表面、手的細菌培育微生物監測，有記錄。隔3.嚴格執行手衛生規范，洗手正確率≥95%，手衛生學問知曉率100%。離4.嚴格一次性介入耗材的管理，有運用登記。5.醫療廢物處理符合規定，傳染病處置流程知曉率100%。急1.有搶救工作制度和搶救流程，相關人員知曉率100%。救2.急救設備及藥品做到五定：“定數量品種、定點放置、定專人管理、定期管消毒滅菌、定期檢查修理。理3.搶救設備及藥品處于備用狀態，完好率100%。耗1.有介入耗材運用登記制度及運用流程。材2.對不行重復運用的一次性介入材料有明確規定并嚴格執行。管3.一次性介入材料運用后馬上銷毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材運用的識別標記。1.有相關人員的培訓安排、培訓方案并考核。業

2.對相關專業人員定期進行專業培訓，技術操作規范考試合格率100%。務

3.加強人才培育，激勵創新，加強新技術新業務的學習。素

質4.加強“三基三嚴”的培訓。

1.無手術事故，無導管相關性感染暴發。主

2.血管造影嚴峻并發癥低于0.5%。要

3.介入診療技術相關死亡率低于0.5%。技

4.患者滿足度100%，零投訴。術

5.無輻射平安事務。指

標6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者：

42導管室質量與平安考核標準自查表（第三季度）

項

目檢查內容檢查存在的問題持續改進狀況1.平安管理制度健全，有落實，有質量反饋，有持續改進。安2.環境方面：導管室環境整齊，布局合理，手術流程符合規定。全3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設施齊全，定期檢查，專人負責。管4.設備平安：定期檢查設備的運用狀況，有運用及修理記錄。理5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品齊全。6.主動報告醫療平安（不良）事務的發生，對不良事務報告制度的知曉率

100%。介1.嚴格執行各級崗位職責，嫻熟本崗位的技術操作規范，考核合格率≥90%。入2.有相關介入手術操作規范和流程、相關人員知曉率100%。診3.駕馭介入手術的適應癥及禁忌癥，適應癥符合率100%，履行知情同意。療4.有介入診療工作制度并仔細落實，能定期開展評價，相關人員知曉率100%.規5.有介入診療相關的應急預案，相關人員知曉率100%。范6.有介入手術平安核查制度并執行，核查率100%。7.術前訪視及術后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消1.有導管室消毒隔離制度并落實，定期質量反饋。毒2.每月有空氣、物體表面、手的細菌培育微生物監測，有記錄。隔3.嚴格執行手衛生規范，洗手正確率≥95%，手衛生學問知曉率100%。離4.嚴格一次性介入耗材的管理，有運用登記。5.醫療廢物處理符合規定，傳染病處置流程知曉率100%。急1.有搶救工作制度和搶救流程，相關人員知曉率100%。救2.急救設備及藥品做到五定：“定數量品種、定點放置、定專人管理、定期管消毒滅菌、定期檢查修理。理3.搶救設備及藥品處于備用狀態，完好率100%。耗1.有介入耗材運用登記制度及運用流程。材2.對不行重復運用的一次性介入材料有明確規定并嚴格執行。管3.一次性介入材料運用后馬上銷毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材運用的識別標記。1.有相關人員的培訓安排、培訓方案并考核。業

2.對相關專業人員定期進行專業培訓，技術操作規范考試合格率100%。務

3.加強人才培育，激勵創新，加強新技術新業務的學習。素

質4.加強“三基三嚴”的培訓。

1.無手術事故，無導管相關性感染暴發。主

2.血管造影嚴峻并發癥低于0.5%。要

3.介入診療技術相關死亡率低于0.5%。技

4.患者滿足度100%，零投訴。術

5.無輻射平安事務。指

標6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者：

43導管室質量與平安考核標準自查表（第四季度）

項

目檢查內容檢查存在的問題持續改進狀況1.平安管理制度健全，有落實，有質量反饋，有持續改進。安2.環境方面：導管室環境整齊，布局合理，手術流程符合規定。全3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設施齊全，定期檢查，專人負責。管4.設備平安：定期檢查設備的運用狀況，有運用及修理記錄。理5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品齊全。6.主動報告醫療平安（不良）事務的發生，對不良事務報告制度的知曉率

100%。介1.嚴格執行各級崗位職責，嫻熟本崗位的技術操作規范，考核合格率≥90%。入2.有相關介入手術操作規范和流程、相關人員知曉率100%。診3.駕馭介入手術的適應癥及禁忌癥，適應癥符合率100%，履行知情同意。療4.有介入診療工作制度并仔細落實，能定期開展評價，相關人員知曉率100%.規5.有介入診療相關的應急預案，相關人員知曉率100%。范6.有介入手術平安核查制度并執行，核查率100%。7.術前訪視及術后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消1.有導管室消毒隔離制度并落實，定期質量反饋。毒2.每月有空氣、物體表面、手的細菌培育微生物監測，有記錄。隔3.嚴格執行手衛生規范，洗手正確率≥95%，手衛生學問知曉率100%。離4.嚴格一次性介入耗材的管理，有運用登記。5.醫療廢物處理符合規定，傳染病處置流程知曉率100%。急1.有搶救工作制度和搶救流程，相關人員知曉率100%。救2.急救設備及藥品做到五定：“定數量品種、定點放置、定專人管理、定期管消毒滅菌、定期檢查修理。理3.搶救設備及藥品處于備用狀態，完好率100%。耗1.有介入耗材運用登記制度及運用流程。材2.對不行重復運用的一次性介入材料有明確規定并嚴格執行。管3.一次性介入材料運用后馬上銷毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材運用的識別標記。1.有相關人員的培訓安排、培訓方案并考核。業

2.對相關專業人員定期進行專業培訓，技術操作規范考試合格率100%。務

3.加強人才培育，激勵創新，加強新技術新業務的學習。素

質4.加強“三基三嚴”的培訓。

1.無手術事故，無導管相關性感染暴發。主

2.血管造影嚴峻并發癥低于0.5%。要

3.介入診療技術相關死亡率低于0.5%。技

4.患者滿足度100%，零投訴。術

5.無輻射平安事務。指

標6.影像資料完整率100%。

檢查日期：檢查者：

44介入診療技術年度總結

本年度我科共有（）名醫師參與介入診療，共完成介入手術（）人

次，其中四級手術（）人次，三級手術（）人次，二級手術（）人次，

一級手術（）人次。

本年度介入診療人次與去年同期對比：

本年度開展介入診療并發癥發生狀況：

本年度介入診療技術質量與平安指標完成狀況：

總結分析：

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附錄一：衛生部辦公廳《關于印發綜合介入診療技術管理規范的通知》衛辦醫政發〔2012〕87號為規范綜合介入診療技術臨床應用，保障醫療質量和平安，制定本規范。本

規范為醫療機構及其醫師開展綜合介入診療技術的最低要求。本規范所稱的綜合介入診療技術是指除神經血管介入、心血管介入和外周血

管介入以外其他介入診療技術的總稱，主要包括對非血管疾病和腫瘤進行診斷和

治療的介入技術。其中，非血管介入疾病診療技術是在醫學影像設備引導下，經

皮穿刺或經體表孔道途徑對非血管疾病進行診斷和治療的技術；腫瘤介入診療技

術是指在醫學影像設備引導下，經血管或非血管途徑對腫瘤進行診斷和治療的技

術。綜合介入診療手術分為四級（見附件）。基本要求：

（一）醫療機構開展綜合介入診療技術應當與其功能、任務相適應。

（二）具有衛生行政部門核準登記的醫學影像科和與開展的綜合介入診療相適應

的診療科目，有與開展綜合介入診療技術相關的協助科室和設備。

（三）介入手術室（造影室）。

1.符合放射防護及無菌操作條件。有菌區、緩沖區及無菌區分界清楚，有單獨的

更衣洗手區域。

2.配備有數字減影功能的血管造影機，配備心電監護。

3.具備存放導管、導絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專人

負責登記保管。

（四）有經過正規培訓、具備綜合介入診療技術臨床應用實力的本院在職醫師，

有經過綜合介入診療相關學問和技能培訓的、與開展的綜合介入診療相適應的其

他專業技術人員。

（五）開展三級以上綜合介入診療手術的醫療機構，在滿足以上基本條件的狀況

下，還應當符合以下要求：

1.醫療機構基本條件。具備下列條件之一：

（1）三級醫院，有獨立的醫學影像科（介入放射）或者與開展綜合介入診療工

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作相適應的臨床科室，開展綜合介入診療工作5年以上，5年內累計完成綜合介

入診療手術病例不少于2000例，其中開展三級以上綜合介入診療手術不少于

1000例，綜合介入技術水平在本地區處于領先地位。

（2）二級醫院，有相對固定的醫學影像科或者與開展綜合介入診療工作相適應

的臨床科室，開展綜合介入診療工作5年以上，5年內累計完成綜合介入診療手

術病例不少于1500例，其中開展三級以上綜合介入診療手術不少于800例，綜

合介入技術水平在本地區處于領先地位。有綜合介入診療需求。設區的市以區為單位，區域范圍內無獲得三級以上綜

合介入診療手術資質的醫療機構；縣域內須要開展急診三級以上綜合介入診療手

術時無法剛好到達有三級以上綜合介入診療手術資質的醫療機構。由取得三級以

上綜合介入診療手術資質的三級甲等醫院派駐取得資質人員進行長期技術幫扶

和指導，時間至少1年，1年后通過省級衛生行政部門組織的臨床應用實力評估。

（3）擬開展三級以上綜合介入診療手術的新建或新設相關專業的醫療機構，應

當符合本規范的人員、科室、設備、設施條件，并向省級衛生行政部門提出申請，

通過省級衛生行政部門組織的臨床應用實力評估后方可開展。

2.有至少2名經過正規培訓、具備三級以上綜合介入診療手術臨床應用實力的本

院在職醫師，其中至少1名具有副主任醫師以上技術職務任職資格。

3.具備滿足開展三級以上綜合介入診療手術的介入手術室(造影室)、重癥監護

室、麻醉科和其他相關科室、設備和技術實力。

（1）介入手術室(造影室)。數字減影血管造影機具有“路圖”功能，影像質量

和放射防護條件良好；具備醫學影像圖像管理系統。具備氣管插管和全身麻醉條

件，能夠進行心、肺、腦搶救復蘇，具備供氧系統、麻醉機、除顫器、吸引器、

血氧監測儀等必要的急救設備和藥品。

（2）重癥監護室。設置符合相關規范要求，達到Ⅲ級干凈協助用房標準，病床

不少于6張，每病床凈運用面積不少于15平方米；配備多功能監護儀和呼吸機，

多功能監護儀能夠進行心電圖、血壓和血氧等項目監測；能夠開展有創顱壓監測

項目和有創呼吸機治療；有院內平安轉運重癥患者的措施和設備；具備經過專業

培訓的、有5年以上重癥監護工作閱歷的專職醫師和護士，能夠滿足三級以上綜

合血管介入診療專業須要。

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（3）醫學影像科。能夠利用多普勒超聲診斷設備進行常規和床旁血管檢查，具

備計算機X線斷層攝影（CT）或磁共振（MRI），以及醫學影像圖像傳輸、存儲

與管理系統。人員素養：

（一）綜合介入診療醫師。

1.取得《醫師執業證書》，執業范圍為醫學影像和放射治療專業或與開展的綜合

介入診療相適應的臨床專業。

2.有3年以上綜合介入臨床診療工作閱歷。

3.經過省級衛生行政部門認定的綜合介入診療培訓基地系統培訓并考核合格。

4.開展三級以上綜合介入診療手術的醫師還應當符合以下要求：

（1）有5年以上綜合介入臨床診療工作閱歷，具有主治醫師以上專業技術職務

任職資格。

（2）經衛生部綜合介入診療培訓基地系統培訓并考核合格。

（二）專業護士及其他技術人員經過相