建設工程質量平安事故快報表□質量事故□平安事故事故基本信息事故發生時間年月日時分事故發生地點天氣氣候事故發生部位事故類別事故簡要經過緣由初步分析(最多只能輸入250個漢字)附件一：附件一：工程概況工程名稱工程類別工程專業工程規模工程造價(萬元)結構類型形象進度本工程第幾次事故承包形式開工日期安排竣工日期基本建設程序履行狀況立項用地許可證規劃許可證施工許可證招標投標施工圖審查建設單位名稱資質證書編號資質等級勘察單位名稱資質證書編號資質等級設計單位名稱資質證書編號資質等級監理單位名稱資質證書編號資質等級監理總監姓名注冊證書編號資質等級施工總承包單位名稱資質等級企業性質資質證書編號平安生產許可證編號法定代表人平安考核合格證編號項目經理姓名資質證書編號專職平安人員姓名平安考核合格證編號本年度第幾次事故企業注冊地專業施工分包單位名稱資質等級企業性質資質證書編號平安生產許可證編號法定代表人平安考核合格證編號項目經理姓名資質證書編號專職平安人員姓名平安考核合格證編號本年度第幾次事故企業注冊地報告審核看法單位負責人簽名：單位公章：

年月日事故人員傷亡狀況死亡人員數量（人）重傷人員數量（人）總人數施工人員人數非施工人員人數總人數施工人員人數非施工人員人數施工/非施工傷亡人員狀況姓名性別年齡籍貫工種用工

形式文化

程度從業

時間進場

時間承包

形式傷亡

狀況建設工程質量平安事故快報表填表說明

1.基本信息

（1）事故發生時間：按24小時制填寫。

（2）天氣：填寫事故發生當天的天氣，如晴、陰、雨、雪、霧、風等。

（3）事故發生部位指：土石方工程、基坑、模板、腳手架、洞口和臨邊、井架及龍門架、塔吊、外用電梯、施工機具、現場臨時用電線路、外電線路、墻板結構、臨時設施、其它。拆除工程部位填寫墻板結構，現場辦公室、宿舍、食堂及圍墻等的事故填寫臨時設施。

（4）事故類別：物體打擊、車輛損害、機械損害、起重損害、觸電、高處墜落、坍塌、中毒窒息、火災、爆炸、淹溺及其它。

2.工程概況

（5）工程名稱：填寫施工許可證/施工合同上的工程名稱。

（6）工程類別：新建工程、改擴建工程、拆除工程。

（7）工程專業：房屋建筑工程、市政基礎設施工程、交通工程、水利工程、鐵道工程、冶金工程、電力工程、港灣工程、其它工程。

（8）工程規模：按工程的實際狀況或按施工合同中的建筑面積或延長米填寫。

（9）工程造價：依據施工合同中的合同價款或實際造價填寫。

（10）結構類型：磚混結構、混凝土結構、鋼結構、其它。

（11）形象進度：施工打算、基礎施工、主體結構、裝飾裝修。

（12）承包形式指：總承包、專業分包、勞務分包。

（13）開工日期：按實際開工日填寫，安排竣工日期：按建設單位和施工單位所簽訂的施工合同上的竣工日期填寫。

3.基本建設程序及施工單位

（14）施工企業資質：特級、總承包一級、總承包二級、總承包三級、專業承包一級、專業承包二級、專業承包三級、勞務分包、無資質。

（15）施工企業性質：國有（控股）企業、集體（控股企業、其他股份制企業、民營企業、其它。

4.事故人員傷亡狀況

（16）傷亡人員工種：管理人員（包括項目經理、技術員、施工員、質量、平安人員及其他管理人員等）、木工、瓦工、架子工、鋼筋工、混凝土工、抹灰工、機械工、電工、電焊工、管工、鉗工、油漆工、防水工、通風工、吊裝工、搬運工、力工、勤雜工等。

（17）傷亡人員用工形式：正式工、合同工、臨時工。

（18）傷亡人員文化程度：小學及以下、初中學（中專）、大專及大專以上。

（19）施工傷亡人員承包形式：總承包單位作業人員、專業分包單位作業人員、勞務分包。

（20）傷亡狀況：指輕傷、重傷、死亡。

5.全部單位名稱按營業執照上面的全稱填寫建設附件二：附件二：險情基本信息險情發生時間年月日時分險情發生地點險情發生部位險情簡要經過，造成的損害狀況，實行的搶險措施及險情發展與限制狀況。工程基本情況工程名稱工程規模工程造價(萬元)結構類型形象進度建設單位名稱聯系人聯系方式施工單位名稱項目經理姓名聯系方式監理單位名稱監理總監姓名聯系方式報告單位看法單位負責人簽名：單位公章：年月日建設附件三：工程質量平安險情日報附件三：（年月日）險情發生時間年月日時分險情受控狀況