附件6報告編號：重點用能單位能源計量審查自查報告單位名稱(蓋章)自查日檢查組組長(簽字)簽發日期年月日

D.1用能單位信息用能單位名稱單位注冊地址單位生產地址營業執照注冊號組織機構代碼法定代表人聯系人郵政編碼聯系電話/手機傳真E-mailD.2用能單位概況管理體系獲證□已通過測量/采集體系認證（ISO）□曾獲計量保證確認證書年取得計量保證確認證書產品結構主要產品：1產量：產值：2產量：產值：協助產品：1產量：產值：2產量：產值：年度銷售額：年度利稅：年度萬元增加值能耗(當量)：（噸標準煤/萬元）年度綜合能耗當量值：（噸標準煤）年度主要消耗能源及數量序號消耗能源名稱實物量（單位）折標煤（噸）占“總”標煤的百分比（%）12345合計100注：1.按當量值折算成標準煤；2消耗能源實物量以年度財務發票為準。

D.3檢查依據能源計量監督管理方法JJF1356－2012重點用能單位能源計量審查規范GB/T2589－2008綜合能耗計算通則GB17167－2006用能單位能源計量器具配備和管理通則其他文件編號及名稱：D.4檢查組成員分工檢查組職務姓名檢查項目組長成員D.5自查過程概述D.6自查報告匯總D.6.1重點用能單位能源計量管理用表（共頁）D.6.2重點用能單位能源計量審查記錄表（共頁）D.6.3重點用能單位能源計量審查不符合項報告（共頁）D.7能源計量器具配備率審查結果D.7.1進出用能單位能源計量器具配備率自查結果：能源種類及名稱應配數量（臺）實際配數量（臺）實際配備率（％）配備率要求（％）評定結論說明（指出不符合項報告編號）符合不符合不適用電力100固體能源煤炭100焦炭100液態能源原油100成品油100重油100渣油100（續）能源種類及名稱應配數量（臺）實際配數量（臺）實際配備率（％）配備率要求（％）評定結論說明（指出不符合項報告編號）符合不符合不適用氣態能源自然氣100液化氣100煤氣100載能工質蒸汽100水100可回收利用的余能90合計D.7.2進出主要次級用能單位能源計量器具配備率自查結果：能源種類及名稱應配數量（臺）實際配數量（臺）實際配備率（％）配備率要求（％）評定結論說明（指出不符合項報告編號）符合不符合不適用電能100固體能源煤炭100焦炭100液態能源原油100成品油100重油100渣油100氣態能源自然氣100液化氣100煤氣90載能工質蒸汽80水95可回收利用的余能80合計D.7.3主要用能設備能源計量器具配備率自查結果：能源種類及名稱應配數量（臺）實際配數量（臺）實際配備率（％）配備率要求（％）評定結論說明（指出不符合項報告編號）符合不符合不適用電能95固體能源煤炭90焦炭（續）能源種類及名稱應配數量（臺）實際配數量（臺）實際配備率（％）配備率要求（％）評定結論說明（指出不符合項報告編號）符合不符合不適用液態能源原油90成品油95重油90渣油90氣態能源自然氣90液化氣90煤氣80載能工質蒸汽70水80可回收利用的余能—合計D.8能源計量器具精確度等級自查結果D.8.1進出用能單位能源計量器具精確度等級自查結果：計量器具類別計量目的精確度等級要求實際精確度等級評定結論說明（指出不符合項報告編號）符合不符合不適用衡器燃料的靜態計量0.1燃料的動態計量0.5電能表有功溝通電能計量Ⅰ類用戶0.5SⅡ類用戶0.5Ⅲ類用戶1.0Ⅳ類用戶2.0Ⅴ類用戶2.0直流電能計量2.0油流量表(裝置)液體能源計量成品油0.5重油、渣油1.0氣體流量表(裝置)氣體能源計量煤氣2.0自然氣2.0蒸汽2.5（續）計量器具類別計量目的精確度等級要求實際精確度等級評定結論說明（指出不符合項報告編號）符合不符合不適用水流量表(裝置)水流量計量管徑不大于250mm2.5管徑大于250mm1.5溫度儀表用于液態、氣態能源的溫度計量2.0與氣體、蒸汽質量計算相關的溫度計量1.0壓力儀表用于液態、氣態能源的壓力計量2.0與氣體、蒸汽質量計算相關的壓力計量1.0D.8.2進出主要次級用能單位能源計量器具精確度等級自查結果：計量器具類別計量目的精確度等級要求實際精確度等級評定結論說明（指出不符合項報告編號）符合不符合不適用衡器燃料的靜態計量燃料的動態計量電能表有功溝通電能計量Ⅰ類用戶Ⅱ類用戶Ⅲ類用戶Ⅳ類用戶Ⅴ類用戶直流電能計量油流量表(裝置)液體能源計量氣體流量表(裝置)氣體能源計量水流量表(裝置)水計量管徑不大于250mm管徑大于250mm溫度儀表用于液態、氣態能源的溫度計量與氣體、蒸汽質量計算相關的溫度計量（續）計量器具類別計量目的精確度等級要求實際精確度等級評定結論說明（指出不符合項報告編號）符合不符合不適用壓力儀表用于液態、氣態能源的壓力計量與氣體、蒸汽質量計算相關的壓力計量D.8.3主要用能設備能源計量器具精確度等級自查結果：計量器具類別計量目的精確度等級要求實際精確度等級評定結論說明（指出原始記錄編號或不符合項報告編號）符合不符合不適用衡器燃料的靜態計量燃料的動態計量電能表有功溝通電能計量Ⅰ類用戶Ⅱ類用戶Ⅲ類用戶Ⅳ類用戶Ⅴ類用戶直流電能計量油流量表(裝置)液體能源計量氣體流量表(裝置)氣體能源計量水流量表(裝置)水計量管徑不大于250mm管徑大于250mm溫度儀表用于液態、氣態能源的溫度計量與氣體、蒸汽質量計算相關的壓力計量壓力儀表用于液態、氣態能源的溫度計量與氣體、蒸汽質量計算相關的壓力計量

D.9能源計量工作人員配備和培訓自查結果序號人員姓名工作部門崗位及職務專業技術職稱崗位培訓考核狀況崗位資格證號備注D.10自查結論依據JJF1356—2012《重點用能單位能源計量審查規范》和GB17167-2006《用能單位能源計量器具配備和管理通則》的規定，于年月日至年月日對本單位進行了能源計量自查：檢查項目數：項；符合項：項；不適用項：項；不符合項：項。依據該單位能源計量工作及整改后的狀況，本次審查結論為：□“符合規范要求”；□“基本符合規范要求，須要整改”；□“不符合規范要求”。D.11不符合項匯總不符合項報告編號不符合狀況概要整改要求重點用能單位能源計量不符合項報告編號用能單位：檢查人員在□資料審查時完成□現場審查時完成日期：被檢查部門/崗位：陪伴人：不符合事實描述：不符合評定依據：依據的標準/審查規范/管理文件名稱：上述文件條款號：整改要求：不符合項的整改工作將通過下列方式確認：□供應必要的見證材料□現場跟蹤訪問□其他□完成整改期限檢查人員：被檢查方確認看法：□確認□不確認被檢查方代表：自查組組長確認看法：□確認□不確認檢查組組長：