吞咽困難專題知識講座

吞咽困難是腦卒中患者主要并發癥腦卒中人群中發生率40~50%（22%~65%）單側半球卒中人群發生率約35%腦干卒中人群發生率約67%混合型腦卒中人群吞咽困難發生率約為16.5%~50%吞咽困難專題知識講座2/562吞咽困難并發癥：誤吸、營養不良、脫水51~73%有吞咽困難卒中病人會發生誤吸，即食物或唾液侵入氣道，并進入真聲帶以下氣管。誤吸是發生肺炎最顯著危險原因，一項卒中病人回顧性研究發覺誤吸使肺炎發生率增高7.6倍。吞咽困難專題知識講座3/563

吸入性肺炎造成急性卒中相關死亡34%分類：化學性、細菌性、機械性氣道梗阻是卒中后第一個月內患者死亡第三大原因吞咽困難專題知識講座4/564吞咽困難其它并發癥營養不良脫水鼻飼令患者感到痛苦，造成心理及情緒改變影響卒中康復結局延長住院時日增加死亡率及致殘率增加花費吞咽困難專題知識講座5/565一、正常吞咽運動生理機制吞咽困難專題知識講座6/566

吞咽困難專題知識講座7/567吞咽正常過程感知階段口階段口準備階段口自主階段咽階段食管階段吞咽困難專題知識講座8/5681、口腔期：又可細分為口腔準備階段和口腔自主階段；（1）口準備階段關鍵點：充分張口接收食團；分解、咀嚼食物，形成食團并將其保持在口腔內；軟腭位于舌后部以阻止食物或流質流入咽部。（流質與固體食物準備）吞咽困難專題知識講座9/569（2）口自主階段（口腔推進階段）：預備好食團經口腔向咽部推進，唇及頰肌收縮向后傳送食團，同時舌與硬腭接觸向后推進食團，驅動食團經過口腔到舌根部。進固體食團時，食團在口咽部逐步聚集需要最少10秒鐘。吞咽困難專題知識講座10/56102、咽階段：食團從咽部向食道推進過程。咽期需要口腔、舌肌、咽肌和喉肌序列激活。軟腭抬高，直抵咽后側壁，關閉鼻咽部。會厭覆蓋喉口，預防食團誤吸入氣道。舌骨上抬，舌肌根部收縮將食團擠壓于咽后壁，食道上部肌肉放松，環咽肌由上到下次序收縮，使食團進入食道。吞咽困難專題知識講座11/56113、食道階段：食團經過食道上括約肌后，食道肌肉蠕動波推進食團經過食管進入胃。吞咽困難專題知識講座12/5612吞咽困難專題知識講座13/5613吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽困難專題知識講座14/5614吞咽困難專題知識講座15/5615吞咽液體吞咽困難專題知識講座16/5616二、吞咽困難

吞咽過程中出現障礙。可由包含卒中在內許多病理情況引發。卒中病人吞咽困難特征是不能安全把食團從口運輸到胃而無誤吸，也可包含吞咽口準備階段困難，如咀嚼、舌運動障礙。吞咽困難專題知識講座17/5617吞咽困難：機械性與運動性兩類1.機械性吞咽困難

機械性吞咽困難是指吞咽食物腔道發生狹窄引發吞咽困難，以食管腔狹窄為主。2.運動性吞咽困難

運動性吞咽困難是指隨意控制吞咽動作(始動原因)發生困難和(或)隨即一系列反射運行障礙而發生吞咽困難，包含支配吞咽動作神經中樞受損害和參加吞咽肌肉器質性損害或功效失調，最常見是各種原因造成延髓性麻痹（球麻痹）、食管吞咽肌麻痹等。吞咽困難專題知識講座18/5618口準備階段障礙表現唇（口輪匝肌）從口角漏出流涎頰肌食團形成障礙口內食物殘留軟腭提前誤吸吞咽困難專題知識講座19/5619口自主階段障礙表現舌肌功效障礙食團形成障礙食團推進障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽開啟不能吞咽延遲口內食物殘留吞咽困難專題知識講座20/5620咽階段障礙表現喉結構上提前旋不能或不充分或延遲無效吞咽環咽肌開放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復吞咽會厭返折、喉口關閉、聲門關閉不全誤吸音質改變咽肌收縮食物滯留、重復吞咽軟腭與咽后壁封閉障礙鼻反流吞咽困難專題知識講座21/5621三、吞咽管理吞咽困難專題知識講座22/5622吞咽功效檢測中國腦卒中康復治療指南推薦意見①提議全部急性腦卒中患者經口進食、進水前均應完成吞咽功效篩查。應有經專業訓練醫務人員(言語治療師、醫師或護士)在入院24小時內進行篩查(Ⅰ級推薦)。吞咽困難專題知識講座23/5623②兩周內應天天進行吞咽功效監測，明確是否能快速恢復。飲水試驗能夠作為腦卒中患者判斷誤吸危險篩選方法之一。但約有1/3至1/2誤吸患者為隱匿性誤吸，需要深入儀器檢驗明確診療(Ⅱ級推薦，B級證據)。③提議篩查發覺有誤吸風險患者，不應經口進食、進水，應進行深入臨床系統評價(Ⅱ級推薦，B級證據)。吞咽困難專題知識講座24/5624吞咽管理入院進第一口食物/水之前主管醫師或護士篩選（篩選試驗）無有語言治療師或專業人員評定（臨床和儀器）進食方法＋康復治療每七天再評定普食吞咽困難專題知識講座25/5625篩選試驗（1）任意程度意識水平下降；（2）飲水之后聲音改變；（3）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量水時發生咳嗽；（5）限時飲水試驗有陽性表現。有一個異常即認為有吞咽困難存在。

吞咽困難專題知識講座26/5626臨床評定吞咽困難專題知識講座27/5627病史及主訴意識、姿勢、認知狀態、合作能力口面檢驗，評定面、唇、舌、軟腭、喉、咽結構、功效、感覺及反射試驗性吞咽：統計直接進食不一樣黏度食物試驗結果及看到口、咽階段特征，明確功效障礙部位及病理生理過程康復方法和各種賠償性策略效果臨床檢驗三項內容：病史、觀察進餐情況、體格檢驗吞咽困難專題知識講座28/5628試驗性吞咽干吞咽一分鐘內最少吞咽三次方法:-將四個手指放于喉表面評定喉上提

-必要時測試吞咽1～2毫升水（假如患者沒有足夠唾液吞咽吞咽困難專題知識講座29/5629飲水試驗讓患者喝下一茶匙水，如無問題，囑患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，統計飲水情況。吞咽困難專題知識講座30/5630以水杯盛溫水30ml且遞給患者，矚其如日常一樣將水飲下，注意觀察患者飲水經過，并統計所需時間，普通可分下述5種情況。

a．一飲而盡，無嗆咳；

b．兩次以上喝完，無嗆咳；

c.一飲而盡，有嗆咳；

d.兩次以上喝完，有嗆咳。

e．嗆咳屢次發生，不能將水喝完。

判斷。①正常：a5s之內；

②可疑:a5s以上，b；

③異常：c,d，e。吞咽困難專題知識講座31/5631

方法: -給患者各種量和粘度食物和液體

-觀察和統計試驗中癥狀和體征

-安全至上:

醫療安全(假如可能存在誤吸，選擇食物及液體時應十分小心)

意識清楚

咳嗽(確?；颊哂心芰δ軐⑦M入上部氣道食物咳出，在進食之前準備好搶救辦法)

試驗性吞咽吞咽困難專題知識講座32/5632食物要從易到難依次給以:

從試驗性食物開始

量－－從小量開始，輕易控制

溫度－－能增加意識覺醒

－－能促進吞咽

避開患者問題所在，比如:患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。試驗性吞咽吞咽困難專題知識講座33/5633口征象

觀察口內殘留和食物流出或流涎舌肌無力造成吞咽延遲

不能咀嚼口內殘留分次吞咽仰頭吞咽試驗性吞咽

每一口食團吞咽次數

統計喉提升次數

（正常:每勺食團吞咽一到兩次）吞咽困難專題知識講座34/5634

咽征象吞咽開啟時間/速度無咀嚼動作:從液體進入口內到喉上提

有咀嚼動作:從咀嚼停頓到喉上提

喉上提幅度用力吞咽咽下困難

試驗性吞咽吞咽困難專題知識講座35/5635試驗性吞咽氣道征象

濕性嘶啞發音

吞咽食物／液體后同時出現咳嗽

發音困難出現后試圖清喉動作

吞咽困難專題知識講座36/5636終究那個吞咽成份異常？臨床評定不能完全滿足需要吞咽困難專題知識講座37/5637儀器評定吞咽困難專題知識講座38/5638評定經口進食需要采取康復策略食物形態、姿勢等不需要采取康復策略不能經口進食胃腸營養加康復策略再評定吞咽困難專題知識講座39/5639并不是全部誤吸病人均需胃腸營養，采取康復手法和吞咽策略后仍不能經口取得足夠營養和水大量誤吸應該采取胃腸營養經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）及鼻飼（NG）胃腸營養吞咽困難專題知識講座40/5640四、吞咽康復直接方法間接方法賠償性策略吞咽困難專題知識講座41/5641異常部位治療辦法唇閉合減弱唇練習面頰強度減弱姿勢(頭向健側傾斜)在弱一側加壓舌運動范圍降低舌訓練；將食物放在舌后部姿勢(頭后仰)咽反射延遲/缺乏冷刺激姿勢(頭向前傾)咽蠕動減弱屢次吞咽改變食物粘度咽半側麻痹轉頭，咽肌訓練，重復吞咽，改良瓦氏運動喉關閉不足喉內收練習聲門上吞咽喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉康復方法吞咽困難專題知識講座42/5642聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，是用于降低咽吞咽前、中、后誤吸。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關閉真聲帶。詳細操作是在醫師指導下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，這么理論上能夠去除咽部滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術。Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主延長并加強喉上舉和前置運動來增強環咽肌打開程度方法。最近生物學分析表明喉和舌骨最大程度前置和上提時環咽肌打開程度最大。提醒環咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮結果。病人在指導下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉提升，盡可能延長喉在最大提升位置時間。

（一）間接方法吞咽困難專題知識講座43/5643屏氣-發聲運動（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發聲，該方法能訓練聲門閉鎖功效，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部食物。固定胸廓方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療這一方法包含使用冷喉鏡觸及前咽弓使得能觸發吞咽反射區域變得敏感，有效強化吞咽反射，重復訓練能夠使吞咽反射易于發生，吞咽有力。這一技術源于早期一個試驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法當前還沒有統計分析加以驗證它有校性。而且研究發覺這一方法能使吞咽一些成份馬上改進，但并沒有維持到試驗后1個月，所以其校度尚需驗證。間接方法吞咽困難專題知識講座44/5644喉內收訓練（聲帶閉合訓練）類似于強化聲帶練習，方法是：經鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然后做清嗓動作，如發長“a”音，重復數次后，讓病人重復做聲門關閉或發長“a”音5次，屏氣5秒，然后咳嗽。生物反饋方法這是促進吞咽肌收縮一個方法。在頦下放置表面電極，統計舌骨上肌群活動。用熱刺激和聲帶內收練習進行康復訓練，10周之后從這個生物反饋系統反饋資料表明肌肉活動加強。吞咽肌肌力訓練：舌肌訓練咽收縮練習喉上提訓練面頰、唇等吞咽肌功效訓練

間接方法吞咽困難專題知識講座45/5645（二）、直接方法進食體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側臥位進食器具勺子吸管杯子食物形態先易后難輕易吞咽食物特征密度均一有適當粘性，不易渙散經過咽及食道時輕易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐稠食物較為安全吞咽困難專題知識講座46/5646

一口量及幫助飲食：只要有可能就讓患者自己進食。標準上食團入口位置應利于舌感覺與傳送。中線上提供匙入口后，堅定地在舌前三分之一向下后壓，并傾出食物，然后快速撤出，馬上閉合其唇和下頜，使頭輕屈，以利吞咽

進餐環境：搶救條件（如吸引器、具備搶救知識醫護人員）進食環經應平靜整齊進食器具包含勺子、吸管、杯子等，勺子最好是為了易于送入，凹陷部分小。杯子是使用帶有切口紙杯子，使用時有利于預防頸部過于伸展。目標是改進口腔內食團轉運以及提升患者自己進食能力。進餐注意事項吞咽困難專題知識講座47/5647賠償性策略轉頭方法點頭樣吞咽下頜下降姿勢（chin-down）空吞咽與交互吞咽吞咽困難專題知識講座48/5648吞咽策略轉頭策略：通常情況下，吞咽時食團在會厭谷水平分開，繞過上舉喉，然后在梨狀溝會合，經過張開食管括約肌進入食管。轉頭策略是將頭轉向咽肌麻痹一側使食物繞過喉前一側飲食不經過麻痹側僅利用健側咽功效提升咽對食物推進力提升咽吞咽效率指數（口咽經過時間/食團順利經過量）

吞咽困難專題知識講座49/5649吞咽策略下頜下降姿勢（chin-down）能擴大會厭谷空間。并使會厭向后移位，處于愈加保護氣道位置。也能縮窄喉入口，從而保護氣道。不能降低梨狀窩聚集食物誤吸。不能使全部病人降低誤吸。

吞咽困難專題知識講座50/5650吞咽策略空吞咽于交互吞咽空吞咽：每次吞咽之后重