差距就是目標(biāo)—護理培訓(xùn)教程第一局部差距就是目標(biāo)

查房案例一案例1陳伯：70歲，因“吐語不清、飲水嗆咳1天〞入院，診斷：腔隙性腦堵塞，既往有高血壓病史，順德人，小學(xué)程度，與妻同住，一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取藥服用，住院7天，現(xiàn)時情況：吐語根本清晰，無吞咽困難、飲水嗆咳，進普食，可自理。第一局部專家視角與我們視角的差距

專家視角腦卒中的問題，我們現(xiàn)在是病癥出來后的處理，但是多由高血壓引起的，要轉(zhuǎn)到慢性病管理的問題，這對護士來說一個新的課題出院教育要提前，建立良好的行為不是一天兩天的事情，行為的培訓(xùn)，是慢性病管理的時機、方式、效果。你們既要解決急癥期的護理問題，還要早期介入康復(fù)期。——劉雪琴主任第一局部差距就是目標(biāo)

科室的差距目標(biāo)調(diào)整香港老師提出的問題差距目標(biāo)與措施病人雖吞咽困難改善，但仍存在誤吸風(fēng)險，應(yīng)指導(dǎo)適宜食物及禁忌食物護士對病人的指導(dǎo)不足1、護士自我教育，拓寬知識面，提高護士自身的專業(yè)水平，不局限于本專科的疾病，包括邊緣學(xué)科，如人文學(xué)，社會學(xué)、教育學(xué)等。豐富護士的文化素養(yǎng)。2、培訓(xùn)護士健康教育的能力和技巧，學(xué)會評估病人的整體情況再作教育，形象化、口語化。根據(jù)病人理解及接受程度，講病人能聽懂的語言，并應(yīng)告知病人這樣做的原因，病人才會真正接收并改變。3、加強護士對病人全面、整體的評估能力，能過臨床案例跟蹤、護理查房、病例討論等引導(dǎo)護士建立臨床思維。病人有高血壓史，控制血壓十分重要，未為其制定出院計劃1、教育方式和方法：病人是順德人，喜吃魚，有無習(xí)慣咸菜咸魚，使病人容易攝入過多鹽？2、服降壓藥的依從性、準(zhǔn)確性？3、病人如何自我監(jiān)測血壓？延續(xù)護理欠缺1、改變護理模式：每位護士負(fù)責(zé)幾名病人責(zé)任護士負(fù)責(zé)制。2-3名責(zé)任護士組成一個小組，在病人住院期間負(fù)責(zé)病人的全程程序，涉及病人身心社靈。2、學(xué)習(xí)并參考省內(nèi)慢性病管理經(jīng)驗豐富的醫(yī)院（如：省中醫(yī)院），摸索一套切合我市實際的慢性病管理的方法。3、由專科護士、護理組長現(xiàn)對特殊病人進行出院后的跟進和隨訪，包括：制定出院計劃的時機、涵蓋病人那些方面、需要哪些專科配合、家庭的準(zhǔn)備等。摸索出院延續(xù)護理的經(jīng)驗后推廣。第一局部差距就是目標(biāo)

科室的差距目標(biāo)調(diào)整香港老師提出的問題差距目標(biāo)與措施護士已有指導(dǎo)，但病人做肢體功能鍛煉仍欠規(guī)范。1、護士如何指導(dǎo)？2、是否懂得指導(dǎo)？（涉及培訓(xùn)）3、病人接收多少？（涉及教育方式和方法）護士自身能力不足、跟進不夠1、請治療師培訓(xùn)護士，以示范、講解及實操進行，包括功能鍛煉的規(guī)范動作及原理。2、培訓(xùn)護士健康教育的能力，根據(jù)病人理解及接受程序，講病人能聽懂語言，并應(yīng)告知病人這樣做的原因，病人才會真正接收并改變。有否與治療師溝通？如何協(xié)作跨專科合作欠缺1、提高護士自身的專業(yè)水平，護士才有自信與其它專業(yè)人員討論病人的治療方案，帶領(lǐng)護士積極參加省內(nèi)外專業(yè)培訓(xùn)。到外院參觀學(xué)習(xí)和交流，提升護士專業(yè)素質(zhì)。2、客觀上由于現(xiàn)行的醫(yī)療體制的的局限，使跨專科合作不理想。第一局部差距就是目標(biāo)

查房案例二心血管內(nèi)科---陳滿案例陳叔，65歲，退休工人，身高166cm，入院時體重60kg〔BMI:21.7〕，與太太同住，經(jīng)濟情況一般，有居民社保，有吸煙〔20支/天〕，少量飲酒，高血壓10年，規(guī)律服藥。因反復(fù)胸悶3年余，再發(fā)3小時，神志不清，心肺復(fù)蘇術(shù)后1小時于2021年8月28日入住ICU。患者爭論科發(fā)生室顫一次，行心肺復(fù)蘇術(shù)，予氣管插管后入住我院ICU，9月9日行氣管切開，9月20日停呼吸機，于9月22日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。診斷1、冠心病、急性下壁心肌梗死，心肺復(fù)蘇術(shù)后。2、呼吸機相關(guān)性肺炎3、高血壓病體查：BP108/61mmHg，HR98次/分，竇性心律，心律齊，體溫36.3度，呼吸22次/分，SPO?為93%。神志清，平臥位，雙肺聞及散在濕羅間，保存氣管切開套管，胃管，尿管。第一局部差距就是目標(biāo)

查房案例二神志清，消瘦，可以用書寫的方式進行正確的溝通，四肢肌力5級BP108/61mmHg，HR98次/分，竇性心律，心律齊，體溫36.3度，心電圖提示下壁心肌梗死表現(xiàn)〔Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，T波倒置，ST段回落到基線〕，心臟B超：左室壁節(jié)段性運動異常，EF〔以及射血分?jǐn)?shù)〕：30%，按Killip分級心功能Ⅱ級帶入塑料氣管套管，呼吸約20-24次/分，可平臥，Spo?波動于93%-97%，排黃白色粘稠痰，間需要負(fù)壓吸痰，雙肺散在濕羅音，胸片提示雙肺輕度肺炎口腔清潔，黏膜完整，帶入骨管通暢，定時鼻飼瑞能和流質(zhì)飲食〔200ml/次〕5次/天，腹軟，可自行排出黃褐色爛便帶入尿管，引出黃色澄清尿液，1000ml/24h左右半年前右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折史，術(shù)后可正常行走皮膚枯燥，皮膚黏膜無出血點，無瘀斑，皮下脂肪薄，骶尾部0.3cmX0.3cm皮損，外貼美皮康，壓瘡評分11分因有氣管套管導(dǎo)致語言溝通障礙，只能用身體語言及寫字板進行簡單溝通，對患者的心理狀態(tài)不能全面的了解，太太擔(dān)憂丈夫病情。痰培養(yǎng)示：銅綠假單孢菌，肺炎克雷伯菌第一局部差距就是目標(biāo)

病人問題與護理措施護理重點/問題護理措施鼻飼護理1、胃管妥善固定，防止脫出，每天測量胃管外露長度，口腔，跟病人說明胃管的重要性2、每次鼻飼前評估肺部情況，必要時予吸消痰液、3、鼻飼前抬高床頭30-60度4、鼻飼前用三種方法確定胃管在胃內(nèi)5、鼻飼前檢查胃殘留量，>150ml暫停鼻飼6、每次鼻飼的量不超過200ml，間隔時間>2小時7、鼻飼完后，床頭抬高>30度1小時。。拔胃管后飲食護理1、拔胃管前進行吞水試驗，陰性予拔除胃管。2、拔除胃管當(dāng)天先予流質(zhì)飲食，每次200ML，評估病人無腹脹，少量多餐喂食，3、每次喂食需搖高慶頭30度1小時4、每次進食前先拍背排痰5、每次喂食后予漱口，以防食物殘碴停留在口腔誘發(fā)感染6、評估病人自我進食能力，進餐時預(yù)備餐桌協(xié)助病人進食PICC導(dǎo)管的護理1、禁止抽回血，以免發(fā)導(dǎo)管堵塞。2、沖管必須使用脈沖方式，并做正式封管。3、禁止使用小于10mL的注射器沖管，給藥。4、把外露管端置于貼膜下無菌保護。5、輸液前脈沖式注入10mL生理鹽水。6、輸液完畢用20ML生理鹽水脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。7、每天進行導(dǎo)管的評估，每周至少更換敷料一次。8、請專科護士對PICC導(dǎo)管的使用做進一步指導(dǎo)。第一局部差距就是目標(biāo)

病人問題與護理措施護理重點/問題護理措施尿管護理1、引流管及引流袋的位置切忌高于膀胱，不能接觸地面或放在地上。尿袋滿2/3及時傾倒。尿袋每周更換2次，有污染幾時更換。2、每天觀察體溫，尿道口情況。3、每天抹洗尿道口、會陰部2次。大便護理1、與醫(yī)生溝通，長囑用果導(dǎo)緩瀉。2、每天觀察大便的顏色、性狀、次數(shù)。大便時是否需屏氣、用力。3、告知患者屏氣大便可能造成的后果。（如氣促、胸悶、胸痛、猝死）4、患者超過一天未解大便時，每天予順時針按摩腹部2次，每次100次。5、患者3天未解大便時使用開塞露軟化大便或輝力灌腸。皮膚的護理1、嚴(yán)格執(zhí)行Q2h翻身，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后在身體著力空隙阮枕，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。2、保持床上無硬物，渣屑，床單不能有褶皺。3、予水墊墊臀部，減輕臀部受壓。4、左臀部有3個約0.5X0.5的皮損，請造口師會診后建議用美皮康外貼，保護皮膚。5、臀部潮紅處用賽膚潤外涂，并輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)，每2小時一次。6、向患者及家人說明皮膚護理的重要性。營養(yǎng)不良1、患者消瘦，不肯進食營養(yǎng)配置的營養(yǎng)液。2、與醫(yī)生溝通，可否經(jīng)靜脈補營養(yǎng)。3、與家人溝通，在家自帶病人喜愛且營養(yǎng)豐富的食物，如肉粥、魚粥等。4、向患者宣教現(xiàn)階段加強營養(yǎng)的重要性，在食欲不佳時，盡量多進食，少時多餐。第一局部差距就是目標(biāo)

病人問題與護理措施護理要點/問題護理措施1、焦慮：因有氣管套管導(dǎo)致語言溝通障礙，只能用身體語言及寫字板進行簡單溝通，對患者的心理狀態(tài)不能全面的了解，夜班護士反映患者一到凌晨或中午休息病房環(huán)境安靜就按鈴找護士，訴說不適，評估病人的生命體征正常，如喂水或告知現(xiàn)在的血壓，心率正常，患者就可以安靜入睡。經(jīng)了解病人這次住院發(fā)病在夜晚，到夜晚患者害怕再次發(fā)病。讓患者感到放心與安慰。1、護士常陪在患者身邊，夜間多巡視病人，增加患者安全感。2、告訴患者在現(xiàn)在病情較前穩(wěn)定，主要的問題是康復(fù)運動，加強營養(yǎng)。3、告訴病人，如積極配合治療護理，可加速病情恢復(fù)。二、探視時間囑家人給予安慰。三、將監(jiān)護儀、治療物品轉(zhuǎn)移到病人視線外。四、準(zhǔn)確設(shè)置監(jiān)護儀的報警數(shù)值，避免頗密的報警聲，加重病人的焦慮。五、告訴患者的醫(yī)療報銷額度，減輕患者擔(dān)心。六、請精神科護理會診，協(xié)助治療。患者臥床，生活不能自理。利用ADL評定表評估患者自理能力，從而決定對患者的22/9~28/9評估為完全依賴每天由責(zé)任護士或護理組長予床上浴1次。每3—5天用95%酒精清洗頭發(fā)。由胃管鼻飼流質(zhì)。協(xié)助翻身Q2h，床頭搖高大于30口腔護理每天至少3次，及時消除口腔痰液。協(xié)助患者床上大小便。28/9評估為重度依賴每天由責(zé)任護士及護理員予床上浴1次，每3—5天洗頭一次。拔除胃管后鼓勵自行進食。鼓勵患者Q2h翻身，床頭大于30度。鼓勵患者自行刷牙，漱口、協(xié)助床上大小便。第一局部差距就是目標(biāo)

病人問題與護理措施護理重點/問題護理措施心臟康復(fù)運動1、11/10扶病人床邊坐，每天2次，每次5~10分鐘。2、向患者講解康復(fù)運動的好處。3、簽同意書。4、確定患者病情穩(wěn)定。5、患者心10月12日天開始在床上運動，經(jīng)與醫(yī)生討論，第一天運動劑量為第一步驟的1/3，每個運動5次。6、10月13日運動量為第一步驟運動的1/2，每個動作10次，患者能順利完成，達到運動要求。7、10月14日運動量為10月13日運動量為第一步驟的2/3，每個動作15次，達到運動要求。8、10月15日運動量為10月13日運動量為第一步驟運動，每個動作20次，達到運動要求。第一局部差距就是目標(biāo)

案例二查房情況再現(xiàn)專家一行到心血管內(nèi)科病區(qū)，準(zhǔn)備看病人，專科護士要介紹病人，專家說要管床責(zé)任護士介紹，因為病人是她負(fù)責(zé)管的。管床責(zé)任護士周潤興隨即詳細介紹了病人的家庭、個人情況、病情、診斷、治療、各種檢查、檢驗結(jié)果、包含、護理措施及效果、心理、現(xiàn)在存在的問題到病人身邊責(zé)任護士：向陳叔介紹香港護理專家陳叔答：您好。責(zé)任護士答：你好幸運啊，陳叔答：是呀，是呀他們個個都對我好好，比我女還好，我的女兒每次來都只是看看就走，從來就沒有幫我抹過身，但是姑娘每次來都問候我，每天幫我抹身，幫我拍背、洗口，扶我坐起身，親自喂我吃野。——病人對我們效勞的感知責(zé)任護士答：陳叔半年前右下肢因車禍后股骨骨折，現(xiàn)在恢復(fù)良好。專家：等我?guī)湍銠z查一下，陳叔，你的腳恢復(fù)得好好，放心。陳叔：多謝，多謝！責(zé)任護士：陳叔在因為曾經(jīng)在夜間出現(xiàn)室顛進行了搶救，現(xiàn)在他還是很害怕這種情況出現(xiàn)，一到中午休息時間、晚上夜深人靜時他就頻按呼叫鈴，訴頭暈，心慌，每次姑娘到床前檢查監(jiān)護以上的各項指標(biāo)，告知他正常并撫慰他之后才可以安靜入睡。在聽到熟悉聲音的時候就比較安靜。所以我們每次巡房都告知他現(xiàn)在的病情，特別是晚間我們姑娘就加強巡視。并請精神專科護士會診。通過這些干預(yù)，病人晚上按鈴的次數(shù)明顯減少，一護士敏銳發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，可惜干預(yù)手段比較簡單。香港專家：你們做得好好，不會因為病人頻繁按呼叫鈴當(dāng)作麻煩，而是當(dāng)作一個護理問題來對待。第一局部差距就是目標(biāo)

案例二查房情況再現(xiàn)問：這個病人一看像營養(yǎng)不良，胃口怎樣？吃什么？--專家關(guān)注視角答：病人進食白粥，量少，一餐只進食100ML左右問：現(xiàn)在病人體重多少？血清蛋白低不低？是多少？--專家關(guān)注視角答：蛋白低，為29.8g，體重因為病人臥床，沒有稱體重問：那病人吃得這么少夠不夠答：已請營養(yǎng)科會診，但病人不接受營養(yǎng)液—我們視角—病人不接受，反正我們也說了問：有些不一定要硬搬，可否根據(jù)病人實際情況指導(dǎo)進食〔平時愛好〕--專家關(guān)注視角答：已建議家人—建議了就行了？結(jié)果呢？我們的跟蹤是缺乏的—我們的視角問：那有沒有想方法磅體重，有否評測營養(yǎng)指數(shù)，現(xiàn)在有很多高營養(yǎng)食品如蛋白粉等。--專家關(guān)注視角答：沒有稱體重，也沒有想到進行營養(yǎng)指數(shù)評估。--差距、我們的視角差距建議指導(dǎo)：在這方面可加強與家人、患者溝通營養(yǎng)食品的選擇及告知現(xiàn)在營養(yǎng)對疾病恢復(fù)的重要性問：病人痰液多，你們有沒有進行呼吸功能的訓(xùn)練？--專家關(guān)注視角答：我們沒有縱病人進行呼吸功能訓(xùn)練，但是通過拍背排痰的效果比較好問：病人有沒有下地法動？--專家關(guān)注視角答：從昨天開始，由姑娘和家人協(xié)助病人坐床邊，每天兩次，每次10分鐘，并且在前兩天我們專科護士已對病人進行心臟康復(fù)運動。--心臟康復(fù)運動只有專科護士進行，而且介入的時機遲第一局部差距就是目標(biāo)

專家的視角我在剛剛?cè)ゲ》恳宦返挠^察中，我覺得你們真是開始嘗試味道，病人身上是反映出成果，你們很開心，感到原來我做的工作不是白費的，我做的工作看到成果了，在病人的身上護理是有幫助的。但整體護理是我們一直說“身心社靈〞。 ——蔡永平老師護理不只是一個診斷，而是以病人為中心，根據(jù)病人而制定的護理方案，我是各位已經(jīng)出道邊了，已經(jīng)在框架里面了，當(dāng)然要一步步來護理病人有評估、病癥的觀察。你們的護理都有，也有康復(fù)的方案，整體的順序是不錯的。但是，可以進步的是你們可以做得更細點。——孔甜老師第一局部差距就是目標(biāo)

專家的視角查房，“床邊工作車〞一定要帶評估量表、尺子、血壓計、工具、甚至學(xué)習(xí)的材料等，醫(yī)生經(jīng)常抽屜中很多書，都是工作的依據(jù)。當(dāng)你經(jīng)常用，不斷在使用過程中進步，就會很聰明，工作有目的性，很快樂。我要告訴病人我在做什么，給他信心，你心里是有譜的。你對病人的好是通過專業(yè)去表達的，在陪伴病人的整個疾病過程中治療和康復(fù)過程中，給予病人正面的能量。我們可以根據(jù)護理結(jié)局來評估患者的問題，也可以據(jù)此來評價治療護理的成效。——彭剛藝第一局部差距就是目標(biāo)

科室的差距目標(biāo)調(diào)整香港老師提出的問題差距目標(biāo)與調(diào)整患者營養(yǎng)不足，白蛋白低，沒有用護理的手段關(guān)注患者營養(yǎng)問題對病人的評估不足1、組織護士學(xué)會進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）評估，并進行動態(tài)評估2、鼓勵護士積極參加醫(yī)院營養(yǎng)小組的活動3、關(guān)注營養(yǎng)不足的高危病人：長期臥床，體質(zhì)消瘦、不能自主進食，長時間進食非正常飲食、糖尿病、重癥監(jiān)護的病人4、對于高危病人，關(guān)注病人體重/體質(zhì)指數(shù)、記錄每天食物和液體的攝入量，包括經(jīng)口食物攝入、管飼包含、靜脈液體的攝入、腸外營養(yǎng)；關(guān)注病人相關(guān)生化檢查結(jié)果，如白蛋白、血紅蛋白的變化。評估病人的“能量”：活動、體力、耐力、肌肉張力、握力、組織愈合的能力，抗感染力等5、加強與營養(yǎng)科的合作，制定合理的包含搭配方案6、協(xié)助病人進食，可采取關(guān)注病人的飲食習(xí)慣，糾正不合理的包含習(xí)慣7、對患者的照顧者進行營養(yǎng)相關(guān)知識的教育患者臥床，不能BMI（體重指數(shù)），沒有思考怎樣在條件有限的情況下來解決問題護理用具不足增加護理用具增加床邊電子體重磅，活動不便的病人在床邊磅體重，對于臥床病人，條件允許時，可采取一人抱起病人的方式進行增加活動帶扶手椅子第一局部差距就是目標(biāo)

科室的差距目標(biāo)調(diào)整香港老師提出的問題差距目標(biāo)與調(diào)整病人對所患疾病的認(rèn)識不足健康教育切入時機與延續(xù)1、健康教育的改進1）建立各種手術(shù)溫馨提示，放病人床邊供病人閱讀2）設(shè)計健康教育箱，內(nèi)容包括護士進行健康教育時所需要的工具如血壓計、鹽勺、氣球、心臟模型、各類健康教育資料3）健全專科健康教育資料4）制定健康教育路徑，以臨床路徑形式落實疾病健康教育2、加強護士的培訓(xùn)：專科知識的教育與運用，心電圖培訓(xùn)、除顫機應(yīng)用、通氣導(dǎo)管應(yīng)用心理康復(fù)運動的早期介入只有專科護士做高級護理實踐的人群1、心臟康復(fù)全體參與：由專科護士制定培訓(xùn)計劃，從護理組長開始，再到高級責(zé)任護士、初級責(zé)任護士2、延伸性服務(wù)：急性心梗PCI術(shù)后、心功能4級病人出院扣的居家康復(fù)指導(dǎo)對涉及其他專科疾病的護理未能有效掌握，沒提供患者呼吸功能鍛煉跨專科的問題加強護士的培訓(xùn)：有計劃將護士派到ICU、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科進行目標(biāo)學(xué)習(xí)培訓(xùn)：氣道管理、危重病人的體位管理、呼吸功能訓(xùn)練、吞咽試驗、評估、良肢仁位擺放、ADL評估第一局部差距就是目標(biāo)

專家的視角關(guān)于個案積累我們的個案護理壞能做成反思報告。我們要在評估病情后做一個護理方案，讓所有班都可以看到，并在護理中服進。護理的過程中不寧不斷根據(jù)病情治療進展調(diào)整護理方案。這樣護士的觀察重點和記錄就會跟著護理方案走，這樣就形成了一