手外傷PART01應(yīng)用解剖手的休息位臨床意義腕關(guān)節(jié)背伸10～15度、輕度尺偏掌指、指間關(guān)節(jié)半屈位各指指尖指向腕舟骨結(jié)節(jié)拇指輕度外展分析手部創(chuàng)傷的基礎(chǔ)包扎的原則最穩(wěn)定的姿勢肌腱修復確定張力的位置圖/手的休息位應(yīng)用解剖手的功能位臨床意義圖/手的功能位握小球或茶杯的姿勢腕背伸20-25度，拇指外展，對掌，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈根據(jù)不同需要，很快產(chǎn)生不同動作（張手、握拳等），是手部各種組織創(chuàng)傷外固定包扎的依據(jù)損傷原因刺傷銳器傷鈍器傷擠壓傷火器傷

手外傷的檢查與診斷手部創(chuàng)口——部位、性質(zhì)、程度、缺損血管損傷——血循環(huán)——斷指（掌、腕）再植神經(jīng)損傷——感覺、運動肌腱損傷——屈、伸指肌腱——運動骨關(guān)節(jié)損傷——骨折——X線平片皮膚損傷檢查皮膚的顏色和溫度毛細血管回流試驗皮瓣的大小和形狀皮瓣的長寬比例皮瓣的方向皮膚邊緣出血狀況創(chuàng)口位置，性質(zhì)皮膚缺損的估計皮膚活力的判斷：肌腱損傷的檢查(1)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端伸肌腱斷裂(2)近節(jié)指間關(guān)節(jié)處伸肌腱斷裂(3)中節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱斷裂肌腱損傷的檢查(1)指深屈肌腱檢查法(2)指淺屈肌腱檢查法(3)指深淺屈肌健斷裂(4)指深屈肌腱斷裂神經(jīng)損傷的檢查正中神經(jīng)：（拇短展肌麻痹）拇指對掌功能拇、示指捏物功能尺神經(jīng)：（骨間肌和蚓狀肌麻痹）環(huán)、小指爪形手畸形（骨間肌和拇收肌麻痹）Froment征橈神經(jīng)：腕部以下無運動支，僅表現(xiàn)為感覺障礙血管損傷的檢查手指的顏色、溫度、毛細血管回流試驗和血管搏動Allen試驗骨關(guān)節(jié)損傷的檢查局部疼痛、腫脹及功能障礙X線片：常規(guī)活動角度現(xiàn)場急救

止血創(chuàng)口包扎局部固定迅速轉(zhuǎn)運治療原則早期徹底清創(chuàng)正確處理深部組織損傷一期閉合創(chuàng)口正確的術(shù)后處理治療原則清創(chuàng)目的

使開放污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌的手術(shù)切口，為修復深層組織和閉合傷口創(chuàng)造條件要點

清除傷口的異物和失活組織由淺入深，由周圍到中心依次刷洗、沖洗、浸泡、清創(chuàng)注意

抗菌藥物代替不了徹底清創(chuàng)治療原則組織修復一期修復盡可能一期修復二期修復污染重或時間超過12小時處理順序骨關(guān)節(jié)處理：克氏針、鋼板、螺釘肌腱、神經(jīng)修復血管修復治療原則閉合傷口直接縫合植皮，皮瓣移植延期3-5天縫合治療原則閉合傷口第二掌背動脈皮瓣修復指背缺損治療原則閉合傷口腹部皮瓣修復手指殘端治療原則閉合傷口股前外側(cè)游離皮瓣修復手背缺損治療原則正確的術(shù)后處理包扎石膏托固定位置及時間TAT、抗生素拆線功能鍛煉手部骨折與脫位早期復位、固定閉合創(chuàng)口防止感染早期功能康復肌腱的縫合方法雙十字KesslerKleinertTsuge（津下氏）魚口狀神經(jīng)損傷神經(jīng)外膜吻合術(shù)神經(jīng)束膜吻合術(shù)PART02斷肢（指）再植斷肢（指）定義完全性斷肢（指）

外傷所致肢（指）離斷，沒有任何再植相連或雖有受傷失活組織相連，清創(chuàng)時必須切除。不完全性斷肢（指）

凡傷肢（指）斷面有主要血管斷裂合并骨折脫位，傷肢斷面相連的軟組織少于斷面總量1/4，傷指斷面相連皮膚不超過1/8，不吻合血管，傷肢（指）遠端將發(fā)生壞死。斷肢（指）急救和保存全身情況：能耐受手術(shù)

肢體條件：與受傷性質(zhì)有關(guān)再植時限：6－8小時，斷指可延長至24小時離斷平面：肢體越遠端，術(shù)后功能越好年齡：老年人合并慢性器質(zhì)性疾病，慎重再植斷肢再植的適應(yīng)證

斷肢保存斷肢（指）急救和保存斷肢再植的禁忌證

全身性慢性疾病，不允許長時間手術(shù)，或有出血傾向者斷肢（指）多發(fā)性骨折及嚴重軟組織挫傷，血管床嚴重破壞，血管、神經(jīng)、肌鍵高位撕脫者斷肢經(jīng)刺激性液體及其他消毒液長時間浸泡者在高溫季節(jié)，離斷時間過長，斷肢未經(jīng)冷藏保存者病人精神異常，不愿配合，本人無再植要求斷肢（指）再植手術(shù)原則徹底清創(chuàng)重建骨的連續(xù)性肌腱縫合重建血循環(huán)神經(jīng)吻合閉合創(chuàng)口及包扎斷肢（指）再植手術(shù)原則術(shù)前準備了解受傷經(jīng)過，簡要全身及局部檢查建立靜脈通道，止血、抗休克常規(guī)血生化和X線檢查，必要時備血術(shù)前常規(guī)用抗生素，備齊術(shù)中擴血管藥迅速組成手術(shù)小組，制定手術(shù)方案準備手術(shù)顯微鏡和手術(shù)器械，正確選擇麻醉向家屬交代病情和治療方案，通知手術(shù)室斷肢（指）再植手術(shù)原則徹底清創(chuàng)卷地毯式的清創(chuàng)斷肢（指）再植手術(shù)原則重建骨的連續(xù)性骨支架重建是再植基礎(chǔ)，適當短縮骨骼可降低軟組織、血管和神經(jīng)張力指骨短縮：指骨可以短縮2-5mm；小兒斷指短縮少；關(guān)節(jié)附近斷指，短縮遠離關(guān)節(jié)指骨；指間關(guān)節(jié)破壞嚴重，可行關(guān)節(jié)融合；掌指關(guān)節(jié)不能融合骨骼固定要求操作簡便、確實可靠斷肢（指）再植手術(shù)原則重建骨的連續(xù)性

斷肢（指）再植手術(shù)原則肌腱縫合肌腱修復用無創(chuàng)傷線縫合，避免損傷血液循環(huán)，縫合后保持適當?shù)膹埩Γ饣秸Ｏ壬旒‰欤笄‰欤簧旒‰煊瞄g斷8字或褥式縫合；屈肌腱用Kessler縫合等.斷肢（指）再植手術(shù)原則血管吻合防止血管痙攣：補充血容量，控制室溫22～25℃良好的血管顯露徹底的血管清創(chuàng)修復好血管深部的組織床斷肢（指）再植手術(shù)原則血管吻合血管吻合順序:先指背靜脈，后動脈動靜脈比例：1：2；盡可能多吻合血管張力適中，血管缺損，行小靜脈移植修復血管對位準確，避免扭曲或受壓無創(chuàng)操作技術(shù)斷肢（指）再植手術(shù)原則血管顯微吻合方法斷肢（指）再植手術(shù)原則縫合神經(jīng)良好的神經(jīng)修復是斷肢指再植感覺和運動功能恢復的基礎(chǔ)，神經(jīng)力爭一期修復如有條件，盡可能修復2條指神經(jīng)次要功能神經(jīng)修復重要功能神經(jīng)神經(jīng)外膜縫合法神經(jīng)束膜縫合法斷肢（指）再植手術(shù)原則閉合創(chuàng)口與包扎

皮膚做環(huán)形疏松縫合，進針勿過深，以免損傷血管手包扎于功能位敷料包扎勿過緊或過松禁止環(huán)形包扎或并指包扎患指端外露，以觀察血運術(shù)后處理一般護理全身觀察康復治療局部觀察術(shù)后治療術(shù)后處理一般護理病房要求舒適、安靜、室溫、烤燈體位放置臥床10天，抬高患肢處于心臟水平禁煙預防性接種破傷風疫苗心理治療術(shù)后處理全身觀察血容量不足：導致血管痙攣、吻合口栓塞，再植失敗急性腎功能衰竭：術(shù)后腎毒素吸收和腎臟缺血是導致患者死亡的主要原因。預防措施是及早補充血容量，徹底清創(chuàng)，嚴格掌握再植適應(yīng)癥毒血癥：高位和缺血時間較長的斷肢再植術(shù)后易出現(xiàn)保留肢體可能危及病人生命時，應(yīng)及時截除再植肢體術(shù)后處理局部觀察皮膚顏色：斷指術(shù)后指體顏色較正常稍紅潤皮膚溫度：指溫低于健指3-4°，表明血運障礙毛細血管充盈試驗指腹張力指端小切口出血試驗術(shù)后處理術(shù)后治療1.抗凝、解痙、預防感染1.積極補充能量2.進食易于消化的食物3.有條件可以使用高壓氧1.補充電解質(zhì)，維持酸堿平衡2.使用鎮(zhèn)痛