重癥肺炎的診斷與治療現在是1頁\一共有34頁\編輯于星期二內容提要重癥肺炎定義診斷及評分臨床表現及常見病原菌抗菌藥物治療其他治療及小結參考文獻現在是2頁\一共有34頁\編輯于星期二定義肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現,既可發生于社區獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發生于醫院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。過去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用現在是3頁\一共有34頁\編輯于星期二重癥肺炎類型社區獲得性(CAP)醫院獲得性(HAP)呼吸機相關肺炎(VAP)醫療護理相關性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎現在是4頁\一共有34頁\編輯于星期二概念社區獲得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)醫院獲得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸機相關肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)（美國NNIS定義）病人必須是經氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機械通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內出現的肺炎現在是5頁\一共有34頁\編輯于星期二IDSA/ATS:主要標準：①需要創傷性機械通氣②需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細胞減少癥（WBC計數＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計數＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。現在是6頁\一共有34頁\編輯于星期二主要標準次要標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(PaO2/FiO2)或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發現非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內擴大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準HAP中晚發性發病(入院>5d、機械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規定標準,亦視為重癥。重癥肺炎診斷標準現在是7頁\一共有34頁\編輯于星期二輔助檢查血培養、痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB）經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。現在是8頁\一共有34頁\編輯于星期二臨床表現重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀外，可在短時間內出現意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統表現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。現在是9頁\一共有34頁\編輯于星期二肺炎嚴重程度評估CURB-65評分系統肺炎PORT評分系統SMARTCOP評分系統現在是10頁\一共有34頁\編輯于星期二CURB-65評分系統0或1分2分3+分下述任何項目：Confusion意識障礙Urea血尿素氮>7mmol/lRespiratoryRate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65歲組1死亡風險低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風險（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風險高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進行家庭治療應考慮住院監護治療治療方案可包括：短期住院治療；醫院-監護門診治療考慮嚴重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評分=4或5時，應進行ICU治療評估現在是11頁\一共有34頁\編輯于星期二肺炎PORT評分系統人口學因素年齡：男年齡女-10住護理院+10伴隨病

腫瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

腦血管病+10

腎病+10

物理檢查發現精神狀態改變+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10實驗室和X線發現

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10

血細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔積液+10死亡危險分級死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%現在是12頁\一共有34頁\編輯于星期二常見病原菌SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加現在是13頁\一共有34頁\編輯于星期二常見病原菌SHAP院內感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP同SHAP+嗜麥芽窄食假單胞菌現在是14頁\一共有34頁\編輯于星期二早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數常見病原菌現在是15頁\一共有34頁\編輯于星期二抗菌藥物治療藥物選擇用藥時機用藥療程現在是16頁\一共有34頁\編輯于星期二經驗性抗菌治療方案制定的基本原則病人的年齡、基礎疾病以及免疫狀態病原體的流行病學分布所在地區耐藥情況臨床病情肝腎功能現在是17頁\一共有34頁\編輯于星期二經驗性抗菌治療—SCAP大環內酯類+具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內加用氨基糖甙類藥物美國感染性學會：大環內酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或β內酰胺類聯合β內酰胺酶抑制劑的復合制劑更換選擇如果當地存在頭孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的β內酰胺類抗生素現在是18頁\一共有34頁\編輯于星期二重癥CAP經驗性治療(2007CAP指南)CAP住院治療ICU無假單胞菌感染風險者對?-內酰胺類不過敏者對?-內酰胺類過敏者?-內酰胺類+新大環內酯類或呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風險者對?-內酰胺類不過敏者對?-內酰胺類過敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的?-內酰胺/青霉烯類+環丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌?-內酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類現在是19頁\一共有34頁\編輯于星期二經驗性抗菌治療—SHAP氨基糖甙類或環丙沙星聯合下列藥物之一抗假單胞菌類β內酰胺類（包括含酶抑制劑的復方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預后產Ampc酶：對β內酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢碳青酶烯類產ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素碳青酶烯類：對Ampc酶和ESBL均穩定現在是20頁\一共有34頁\編輯于星期二0–30′休克出現到第一次抗生素應用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36用藥時機現在是21頁\一共有34頁\編輯于星期二是否覆蓋非典型病原體？3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達到臨床穩定的時間、LOS，降低總死亡率和CAP相關死亡率。現在是22頁\一共有34頁\編輯于星期二真菌？念珠菌病（監護中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、SARS）隱球菌病（AIDS、移植、SLE）曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS）接合菌病（白血病、糖尿病、燒傷）馬內菲青霉病（自然疫源）具有明確的危險因素：廣譜抗細菌藥物治療無效，特別是已調整治療≥1次，最好有影像學提示征象（多發片狀浸潤或結節，伴壞死或暈影）現在是23頁\一共有34頁\編輯于星期二病毒？1.ICH肺部間質性炎癥，應考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經驗性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。現在是24頁\一共有34頁\編輯于星期二抗結核？1.影像學仍有重要參考意義，需要經驗；2.ICH或其他器官結核病史患者應更多想到結核可能；3.一般說經驗性治療不需覆蓋。現在是25頁\一共有34頁\編輯于星期二療效判斷對治療反應的評估主觀反應：3-5天內可以看到客觀指標：呼吸道癥狀發熱外周血白細胞計數連續X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應良好時，胸片仍有可能有進展，患者的年齡和有無基礎疾病是吸收速度的關鍵55%的人12內完全吸收PaO2水平現在是26頁\一共有34頁\編輯于星期二療效判斷最初的3天經驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估如果有效，則繼續原有方案治療如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應用有創診斷技術時，調整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當）并發癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下現在是27頁\一共有34頁\編輯于星期二用藥療程？ATS/IDSA指南常規的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內會出現明顯的臨床效果。亞洲HAP學組的共識初始經驗治療時間為7~14天；如果證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經常評估患者的反應，根據患者情況酌情減量。現在是28頁\一共有34頁\編輯于星期二其他治療（1）機械通氣：（2）抗炎藥物：（3）前列腺素霧化吸入：（4）氧化亞氮（NO）：（5）免疫調節（粒細胞集落刺激因子）：（6）重組活化蛋白C（rhAPC）：（7）感染性休克的治療現在是29頁\一共有34頁\編輯于星期二其他