發熱、水腫、胸痛發熱Fever體溫保持相對恒定大腦體溫調節中樞控制神經、體液因素調節產熱----散熱過程正常體溫

normalbodytemperature正常體溫:36~37℃腋下生理變異（physcialvariation）波動<1℃體溫計腋窩

5分鐘如何測量體溫體溫計體溫計發熱的發生機制產熱增加或散熱減少,致熱原性最常見1．致熱源多數患者的發熱外源性（exogenouspyrogen）內源性（endogenouspyrogen）(白細胞致熱源,leukocyticpyrogen）

2．非致熱源性發熱外源性致熱源

exogenouspyrogen微生物病原體及其產物(內毒素、外毒素)炎癥滲出物無菌性壞死物質抗原-抗體復合物類固醇物質:與原膽烷醇有關內源性致熱原

endogenouspyrogen白細胞致熱原中性粒細胞和大單核細胞釋放的致熱物質IL-1TNF干擾素壞死組織、或與外源性致熱原、類固醇致熱原、抗原-抗體復合物等接觸時產生和釋放非致熱源性發熱（1）體溫調節中樞直接受損--下丘腦腦外傷出血炎癥退行性病變（2）產熱過多的疾病:甲狀腺功能亢進（3）散熱減少的疾病:魚鱗癬、心力衰竭、先天性汗腺缺陷發熱的病因與分類

(etiologyandclassification)

感染性發熱infectivefever非感染性發熱noninfectivefever感染性發熱infectivefever臨床多見急性、亞急性慢性全身性局部性病原體病毒、細菌、支原體、立克次體螺旋體、真菌、寄生蟲除發熱外，還有全身毒血癥狀。無菌性壞死物質的吸收①機械性、物理性或化學性損害（大面積燒傷、大手術、內出血、大血腫）②內臟梗死或肢體壞死③組織壞死與細胞破壞（癌、急性白血病、急性溶血等）體溫調節中樞功能失常①物理性（如中暑）②化學性（如重度安眠藥中毒等）③機械性（如腦出血、腦震蕩、硬腦膜下出血、顱骨骨折等）自主神經功能紊亂發熱①原發性低熱②感染后低熱注意與抵抗力降低潛在感染病灶活躍（如結核?。┗蚱渌碌母腥捐b別。③夏季熱④生理性低熱發熱的三個階段（1）體溫上升期驟升型：幾小時內達39～40C或以上，常寒戰。緩升型：逐漸升/數日達高峰，多不伴寒顫。（2）高熱期：體溫上升達高峰之后保持一定時間（3）體溫下降期驟降(crisis)：體溫于數小時內迅速下降至正常或略低于正常，常伴大汗淋漓。漸降(lysis)：體溫數天內逐漸降至正常。熱型及臨床意義

fevertypeandclinicsignificance六種熱型的特點及其臨床意義稽留熱（continuedfever）弛張熱（remittentfever）間歇熱（intermittentfever）波狀熱（undulantfever）回歸熱（recurrentfever）不規則熱（irregularfever）稽留熱（continuedfever）

間歇熱

intermittentfever

波狀熱undulantfever發熱時的伴隨癥狀和表現寒戰（rigor）感染性疾病菌血癥（大葉性肺炎）敗血癥，瘧疾藥物熱、急性溶血或輸血反應發熱時的伴隨癥狀和表現結膜充血咽結膜熱、流行性出血熱、斑疹傷寒鉤端螺旋體病等單純皰疹風疹、水痘、斑疹傷寒口唇皰疹流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎發熱時的伴隨癥狀和表現4．淋巴結腫大:血液?。馨土觥壕W）癌腫傳染?。ú际蠗U菌病、傳染性單核細胞增多癥）5．肝脾腫大:同上。發熱時的伴隨癥狀和表現6．皮膚、粘膜出血:流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥、重癥麻疹、病毒性肝炎急性白血病、急性再生障礙性貧血、7．關節腫痛8．皮疹9．頭痛、嘔吐或昏迷:乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、腦型瘧疾、腦溢血、蛛網膜下腔出血、中毒性痢疾發熱時的伴隨癥狀和表現10．尿痛、尿急、尿頻:尿路感染11．咳嗽、咳痰、胸痛:呼吸系疾病,上感、器官炎、肺炎、胸膜炎、肺結核12．惡心、嘔吐、腹瀉、服痛:急性胃腸炎、細菌性疾病發熱問診要點圍繞”熱”點問全問細思路開闊發熱問診要點“熱”高還是低（結核病、膽道感染）?畏寒、寒戰?持續性?間歇性?突高（大葉性肺炎）漸高（如傷寒）驟退或漸退?自動退熱或用藥退熱?大汗或盜汗?病后診斷與治療情況?藥物療效?發熱問診要點誘因受涼、飲食?起病時間、季節?傳染病接觸史，疫水接觸史手術史、流產或分娩史?服藥史、職業?發熱診斷程序先常見病，后少見?。幌榷ㄐ裕蠖ㄎ?綜合分析:緩急、病程長短、伴隨癥狀;實驗室檢查、器械檢查;臨床思維、診斷與鑒別診斷水腫edema水腫?人體組織間隙過多的液體積聚使組織腫脹顯性隱性水腫水腫edema水腫edema分類全身與局部凹陷性與非凹陷性水腫edema程度輕中重發生機制

組織間液的生成和循環----Starling力血管內外靜水壓/膠體滲透壓細胞外液體積=通透系數–淋巴液流量（平均毛細血管內壓力-平均組織間液壓力）-（血漿滲透壓–間質滲透壓）液體從血管內濾出增加/液體回吸收減少水腫edema病因的可能機理①毛細血管內壓力升高---右心衰竭/體位性②血漿膠體滲透壓降低---低蛋白血癥③毛細血管壁通透性增加---過敏/腎炎④淋巴回流受阻---絲蟲病/

⑤組織壓力降低---組織疏松處易水腫⑥RASS系統激活水腫edema病因與臨床表現

全身性水腫：特點：對稱組織疏松處\身體最低部位嚴重時胸腹腔內積液局部性水腫特點：不對稱水腫edema全身性水腫的原因心腎肝養內特藥經其他水腫edema

凹陷性水腫腹水頸靜脈怒張心源性水腫各種心臟病右心衰竭時特點:體位性：自立座位:下肢臥床:臀部、背部下午與晚間加重水腫edema水腫edema腎源性水腫腎小球腎炎、腎病綜合征特點：先在眼瞼、面部等疏松組織晨起較重水腫edema肝源性水腫肝硬化原因:門靜脈壓升高低蛋白癥特點：發生緩慢以腹水為主全身水腫較輕，下肢明顯水腫edema水腫edema水腫edema營養不良性水腫低蛋白血癥病因攝食不足腸道吸收障礙慢性消耗性疾病B1缺乏癥(附加因素)特點:先瘦后腫水腫edema

水腫edema內分泌疾病粘液性水腫非凹陷性水腫–組織液蛋白含量高甲亢（脛前水腫）水腫edema皮膚粘液性水腫

水腫edema特發性水腫

特點:女性眼瞼及下肢原因：體位變動交感神經興奮不足導致腦部供血不足，反射性醛固酮分泌增加水腫edema

經前期緊張綜合征

特點:經前7－14天出現來潮后消退原因:性激素功能失調水腫edema藥物性水腫腎上腺皮質激素甘草地平類降壓藥踝部水腫edema其他結締組織疾病硬皮病、皮肌炎水腫edema局部性水腫

特點：不對稱原因：局部靜脈，淋巴回流受阻毛細血管通透性增加病因：炎癥靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎上或下腔靜脈阻塞綜合征絲蟲病所致橡皮腫創傷或過敏劉大媽就診記F60YHypertension下肢踝部水腫4個月下午重/清晨消失或減輕水腫edema鄉醫院尿常規--血常規--心臟聽診--血壓130/78mmHg水腫edema縣醫院肝腎功能正常血漿蛋白正常胸片左室稍大水腫edema市醫院T3/T4/TSH腹部B超肝/脾心臟彩超水腫edema省醫院病史服用藥物?水腫發生時間/程度?水腫與藥物的關系?尼群地平停藥—水腫消失水腫edema胸痛chestpain

胸部的結構胸痛的原因胸部胸壁：心臟血管疾?。汉粑到y疾?。嚎v隔疾?。盒赝飧文懠膊∵^度換氣綜合征胸壁部位皮膚皮下組織肌肉骨骼神經性質創傷炎癥、肋軟骨炎感染帶狀皰神經痛

心臟血管疾病

心肌梗死、心絞痛心肌炎及心包炎胸主動脈瘤、夾層主動脈瘤呼吸系統肺臟沒有感覺神經,侵及壁層胸膜時疼痛。膈胸膜--肩部、上腹及腹部放散壁層胸膜肺炎、氣胸、胸膜炎（干性或少量滲出）胸膜粘連、肺梗死、胸膜腫瘤氣管及支氣管神經受刺激縱隔疾病食道疾病縱隔炎食道及縱隔腫瘤胸外肝疾病肝膿腫、肝炎膽疾病膽囊炎、膽石癥疼痛常在右胸或右肩部過度換氣綜合征

帶狀皰疹:沿肋間神經分布,刀割樣或灼痛；自發性氣胸、胸膜炎和肺梗死：患側腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，則疼痛也可放射到同側肩部干性胸膜炎：尖銳刺痛或撕裂痛；食管炎：燒灼痛；不同原因胸痛的特點

胸痛綜合征心臟缺血性心絞痛和心肌梗死心前區與胸骨后或劍突下放射左肩、左臂內側、無名指與小指左頸部與頰部重壓窒息感；恐懼感、瀕死感；非心臟缺血性急性冠脈綜合征(ACS)缺血性胸痛無ST段抬高ST段抬高ECGAcute

ReperfusionHistory

PhysicalExam不穩定型心絞痛非Q波MIQ波MI胸痛問診

部位性質程度持續時間誘因緩解措施部位

定位明確體表局部病變不明確內在臟器部位范圍/放射部位部位反映病變部位肋間神經分布區：肋間神經痛或帶狀皰疹胸骨后：氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病胸骨后或心前區：心絞痛可放散到左肩及左臂。性質刺痛：神經痛壓榨性窒息感：心絞痛，急性心肌梗死燒灼痛：食道炎持續時間陣發性：平滑肌痙