（質量管理套表）陜西省建筑工程施工質量驗收配套表格及使用指南

B1015陜西省建筑工程施工質量驗收技術資料統一用表B1015施工質量驗收技術資料通用表合格證、出廠試驗報告、出廠質量證明資料粘貼單陜ZTY-0015說明：本粘貼單由資料管理人員負責整理整編人：B1016313B1016313施工質量驗收技術資料通用表施工圖紙會審記錄陜ZTY-0016工程名稱彬煤蔣家河煤礦飲用水及污水處理擴建工程安裝工程會審日期總體會審專業會審會議地址建設會議主持人會審記錄：記錄人：年月日說明：內容多時可加A4紙附頁。本表由會議主持單位整理填制。其他參加人員多時可另列名單。施工單位設計單位建設單位項目經理項目負責人總監理工程師技術負責人專業設計人員建設單位項目負責人專職質檢員B10170313B10170313施工質量驗收技術資料通用表設計交底記錄陜ZTY-0017工程名稱交底日期總體交底專業交底主持設計交底人職務職稱會議地址監理（建設）會議主持人序號提出圖紙問題圖紙修訂意見設計負責人說明：內容多時可加A4紙附頁。本表由會議主持單位整理填制。各單位項目負責人簽字監理（建設）單位公章建設單位監理單位設計單位施工單位年月日年月日年月日年月日B10180313B10180313施工質量驗收技術資料通用表洽商記錄陜ZTY-0018工程名稱洽商日期洽商主題洽商地址監理（建設）單位會議主持人內容：洽商結果說明：內容多時可加A4紙附頁。本表由會議主持單位整理填制。空欄為其他參加單位。監理（建設）單位施工單位簽名：年月日簽名：年月日B1019313B1019313施工質量驗收技術資料通用表施工技術交底記錄陜ZTY-0019工程名稱交底日期交底項目工程部位交底提要內容：剛性防水套管和管道之間密封采用填油麻石棉水泥打口。其中油麻長度從套管中心占套管總長度的1/3；兩邊使用石棉水泥密封，石棉水泥的長度各位套管長度的1/3（見02S404圖集15頁）。油麻采用纖維比較長，無皮質，清潔松軟，富有韌性的油麻。油麻辮兒的直徑為1.5倍的接口環向縫隙。油麻辮兒在口內的環向搭接為60-100mm。填打必須密實均勻。填打油麻后兩面用石棉水泥填打。石棉水泥使用4F級石棉，水泥使用32.5普通硅酸鹽水泥。石棉水泥的配比：石棉：水泥=3：7。水灰比小于等于0.2。拌和好的石棉水泥應達到“手握成團，落地開花”。拌和好的石棉水泥應在初凝之前使用完。用鐵鏨子一層層將石棉水泥打入套管和管道的環縫內。填打要求密實均勻，表面平整一致，凹入端面2mm。填打后的接口應及時養護保溫。打好口的管道不得碰撞和扭轉。特別注意事項備注施工單位說明：一式三份，交底人接交人各一份，存檔一份歸入技術資料。交底人：年月日接交人：年月日技術負責人：年月日B1020陜西省建筑工程施工質量驗收技術資料統一用表B1020施工質量驗收技術資料通用表施工日志陜ZTY-0020工程名稱商洛市中心醫院綜合醫療污水處理工程日期年月日星期天氣項目時區6時～12時12時～18時18時～24時0時～6時天氣狀況風力最高℃最低℃當日施工主要內容施工情況記錄施工項目部位、機械作業、組織工作、生產存在問題。技術質量安全記錄技術質量安全活動、會議、檢查、評定、驗收等。材料構配件進場記錄水泥、鋼材、其他材料、構配件進場數量及驗收記錄工長（施工員）：年月日班組長：年月日記錄人：年月日B1023陜西省建筑工程施工質量驗收技術資料統一用表B1023施工質量驗收技術資料通用表隱蔽工程驗收記錄表陜ZTY-0023單位（子單位）工程名稱商洛市中心醫院綜合醫療污水處理工程施工單位陜西鴻達市政工程有限公司分項工程名稱化糞池至調節池、沉淀池至中間水池化糞池排氣管等埋地管道施工工長（施工員）隱蔽工程項目化糞池至調節池DN300鋼管焊接、除銹、防腐和填埋。沉淀池至中間水池DN250鋼管焊接、除銹、防腐和填埋。化糞池排氣管DN200鋼管焊接、除銹、防腐和填埋。施工單位陜西鴻達市政工程有限公司班組長施工標準名稱標準代號施工圖名稱圖號隱蔽工程部位質量要求施工單位自查記錄監理（建設）單位驗收記錄化糞池至調節池DN300焊接管道施工符合規范GB50268-2008經檢測合格沉淀池至中間水池DN250焊接管道施工符合規范GB50268-2008經檢測合格化糞池排氣管DN200焊接管道施工符合規范GB50268-2008經檢測合格注：須要附圖時可加A4紙附頁。施工單位自查結果施工單位項目技術負責人：年月日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位技術負責人）：年月日B10250313B10250313施工質量驗收技術資料通用表工程預檢、竣工預驗收報驗單陜ZTY-0025工程名稱施工單位預檢預驗收內容分項、分部（子分部）工程名稱及部位完工及竣工說明自查情況要求監理（建設）單位預檢預驗時間年月日監理（建設）單位預檢預驗意見總監理工程師（建設單位項目負責人）年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）年月日項目專職質檢員：年月日項目技術負責人：年月日項目經理：年月日B10260313B10260313施工質量驗收技術資料通用表主要設備開箱檢驗記錄陜ZTY-0026工程名稱商洛市中心醫院綜合醫療污水處理工程專業工程給排水設備名稱多濾料凈水裝置規格、型號FK-01生產廠家西安飛科環保工程有限責任公司廠址陜西省西安市高新區進場數量2臺裝箱單號生產日期2012年11月進場日期2012-12-01設備檢查1包裝：檢查結果2設備外觀：3零部件：4其他：技術文件檢查1裝箱單：份張檢查結果2合格證：份張3說明書：份張4設備圖：份張5其他：存在問題及處理意見施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員材料人員：年月日質檢人員：年月日審核人員：年月日專業技術人員;年月日年月日施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日B10270313B10270313施工質量驗收技術資料通用表分項、分部（子分部）工程通過驗收各方會簽表陜ZTY-0027分項、分部（子分部）工程名稱工程部位驗收會議地址日期驗收會議監理（建設）單位主持人參加驗收單位驗收評語單位名稱及代表簽字勘察單位設計單位檢測、監測、試驗單位工程總包單位工程分包單位消防單位環保單位監理（建設）單位結論監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日注：本表作為附件，附在分項、分部（子分部）工程質量驗收記錄表之后，單位按需要由監理（建設）單位確定。B10280313B10280313施工質量驗收技術資料通用表單位（子單位）工程竣工驗收參加各方對工程質量的評價書陜ZTY-0028單位（子單位工程名稱）驗收會議地址日期驗收評語：單位名稱：年月日結論單位公章參加驗收會議代表簽字：年月日注：參加驗收單位及人員應符合GB50300－2001的規定。2、工程質量控制表（2）給排水與采暖工程（包括：安全與功能檢驗）C2001CCCCCC13C2001CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程01.管道材料、設備出廠合格證匯總表陜ZKZ-020201工程名稱商洛市中心醫院綜合醫療污水處理工程建設單位商洛市中心醫院總承包單位陜西鴻達市政工程有限公司電氣安裝單位陜西鴻達市政工程有限公司序號設備材料名稱規格型號合格證編號生產廠家進場檢驗報告編號試驗結論項目專業技術負責人：年月日質檢員：年月日制表人：年月日C2002CCCCCC13C2002CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設備強度、嚴密性試驗記錄01.管道系統、強度和嚴密性試驗記錄陜ZKZ-020301工程名稱商洛市中心醫院綜合醫療污水處理工程建設單位商洛市中心醫院總承包單位陜西鴻達市政工程有限公司安裝單位陜西鴻達市政工程有限公司試驗系統名稱室外排水管道接口作法焊接材質規格（型號）單位數量試驗日期試驗數據系統編號試驗介質設計壓力（Mpa）強度試驗（Mpa）持續時間（min）壓降（Mpa）嚴密性試驗（Mpa）試驗結果試驗情況說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長：年月日質檢人員：年月日審核人員：年月日專業技術人員：年月日施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2003CCCCCC13C2003CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設備強度、嚴密性試驗記錄02.設備強度和嚴密性試驗記錄陜ZKZ-020302工程名稱建設單位總承包單位安裝單位試驗系統名稱接口作法材質規格（型號）單位數量試驗日期試驗數據系統編號試驗介質設計壓力（Mpa）強度試驗（Mpa）持續時間（min）壓降（Mpa）嚴密性試驗（Mpa）試驗結果試驗情況說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長：年月日質檢人員：年月日審核人員：年月日專業技術人員：年月日施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2004CCCCCC13C2004CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設備強度、嚴密性試驗記錄03.閥門及散熱器安裝前強度嚴密性試驗記錄陜ZKZ-020303工程名稱建設單位總承包單位安裝單位閥門、散熱器名稱規格型號抽檢數量代表批量試驗依據試驗方法閥門名稱蝶閥閘閥球閥截止閥散熱器型號規格試驗代表內容批量公稱壓力（Mpa）強度試驗壓力（Mpa）嚴密性試驗壓力（Mpa）試驗結論閥門名稱型號規格試驗代表內容批量公稱壓力（Mpa）強度試驗壓力（Mpa）嚴密性試驗壓力（Mpa）試驗結論試驗日期施工（試驗）單位參加人員監理（建設）單位參加人員試驗人員：年月日施工班組長：年月日質檢人員：年月日審核人員：年月日年月日施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2005CCCCCC13C2005CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設備強度、嚴密性試驗記錄04.管道焊口檢查記錄陜ZKZ-020304工程名稱商洛市中心醫院綜合醫療污水處理工程建設單位商洛市中心醫院總承包單位陜西鴻達市政工程有限公司安裝單位陜西鴻達市政工程有限公司分部、分項工程名稱室外排水管道檢查日期檢查內容系統名稱材質規格數量焊縫等級氣孔夾渣外觀質量探傷檢查判定使用標準焊工姓名焊工證號安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長：年月日質檢人員：年月日審核人員：年月日專業技術負責人：年月日施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2006CCCCCC13C2006CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設備強度、嚴密性試驗記錄05.管道及設備保溫檢查記錄陜ZKZ-020305工程名稱省政府前大樓維修改造工程建設單位省政府機關事務管理局分項工程名稱排水管道保溫安裝單位西安市鑫龍建筑裝飾工程（集團）有限公司保溫前檢查情況保溫前管道無滲漏保溫對象管道√設備E段2-8層男女衛生間Φ100120橡塑發泡保溫管15Φ7520015Φ5015015施工要求及簡圖：檢查意見：質檢員：年月日安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長：年月日質檢人員：年月日審核人員：年月日專業技術負責人：年月日施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2007CCCCCC13C2007CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設備強度、嚴密性試驗記錄06.消防系統檢驗試驗記錄陜ZKZ-020306工程名稱建設單位總承包單位安裝單位設計單位資質等級消防設計審批單位審批時間消防系統名稱消防檢測單位監質證號消防部門驗收情況驗收批準文號驗收意見及存在問題：安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長：年月日質檢人員：年月日審核人員：年月日專業技術負責人：年月日施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2008CCCCCC13C2008CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設備強度、嚴密性試驗記錄07.消火栓系統試射試驗記錄陜ZKZ-020307工程名稱建設單位總承包單位安裝單位序號消火栓系統編號及部位試驗壓力密集水流管道及設備試驗情況檢查人標準或設計規定Mpa實測值Mpa標準或設計規定m實測值m驗收檢查意見：年月日驗收意見：年月日安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長：年月日質檢人員：年月日審核人員：年月日專業技術負責人：年月日施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2009CCCCCC13C2009CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程04.管道、設備強度、嚴密性試驗記錄08.管道工程隱蔽驗收記錄陜ZKZ-020401工程名稱商洛市中心醫院綜合醫療污水處理工程建設單位商洛市中心醫院總承包單位陜西鴻達市政工程有限公司安裝單位陜西鴻達市政工程有限公司管道系統名稱、部位、長度隱蔽日期隱蔽檢查內容序號檢查項隱蔽工程質量情況判定備注1安裝部位2標高、坡度、坡向3基座、支架4接口、接頭5焊口6灌水、通水、通球7試壓8防腐9保溫10管道穿洞處理安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長：年月日質檢人員：年月日審核人員：年月日專業技術負責人：年月日施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2010CCCCCC13C2010CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統清洗、灌水、通水通球試驗記錄01.排水管灌水、通水、通球試驗記錄陜ZKZ-020501工程名稱建設單位總承包單位安裝單位排水管系統名稱及部位試驗日期試驗內容序號管道部位材質直徑灌水通水通球時間（min）判定時間（min）判定球徑（㎜）通過情況判定使用標準備注安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2011CCCCCC13C2011CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統清洗、灌水、通水通球試驗記錄02.衛生器具蓄水試驗記錄陜ZKZ-020502工程名稱省政府前大樓維修改造工程建設單位省政府機關事務管理局總承包單位西安市鑫龍建筑裝飾工程（集團）有限公司安裝單位衛生器具所在層段CE段衛生間試驗日期試驗內容序號衛生器具名稱器具數量標準要求歷時（h）實際蓄水歷時（h）滲漏情況判定1坐式便口2蹲式便口3浴盆4洗臉盆5洗滌池6小便槽7掛式小便斗8小便槽使用標準備注安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2012CCCCCC13C2012CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統清洗、灌水、通水通球試驗記錄03.管道、設備清洗（吹洗、脫脂）記錄陜ZKZ-020503工程名稱建設單位總承包單位安裝單位管道及設備名稱清（吹）洗時間清（吹）洗內容管道設備部位材質工作介質清（吹）洗脫脂使用介質壓力Mpa流速m/s時間判定使用介質判定使用標準備注安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2013CCCCCC13C2013CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統清洗、灌水、通水通球試驗記錄04.生活給水管道沖洗消毒記錄陜ZKZ-020504工程名稱建設單位總承包單位安裝單位給水管道名稱管道沖洗時間委托化驗單位資質證號委托化驗項目取樣數取樣部位1取樣時間2取樣時間3取樣時間4取樣時間抽樣人：年月日見證人：年月日委托送樣人：年月日化驗單存檔號化驗情況：（附化驗報告）安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2014CCCCCC13C2014CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統清洗、灌水、通水通球試驗記錄05.室外排水管道閉水試驗記錄陜ZKZ-020505工程名稱建設單位總承包單位安裝單位排水系統名稱、部位試驗日期試驗內容起止＃號號＃至號＃帶號＃管徑接口作法試驗日期試驗次數第次共次試驗水頭高于上游管頂米允許滲水量m3/24h.公里試驗結果1.全長米，經24小時共滲水m32.折合mm3/24h.公里目測滲漏情況管道接口檢查井判定安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2015CCCCCC13C2015CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設備調試運轉記錄01.水、暖設備單機運轉記錄陜ZKZ-020801工程名稱建設單位總承包單位安裝單位設備名稱、型號生產廠家試運轉起止時間自年月日時分供貨單位自年月日時分試運轉情況序號試運轉項目檢查清洗內容試運轉情況判定安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2016CCCCCC13C2016CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設備調試運轉記錄02.鍋爐、烘爐記錄表陜ZKZ-020802工程名稱建設單位總承包單位安裝單位鍋爐名稱、型號生產廠家烘爐起止時間自年月日時分供貨單位自年月日時分烘爐情況日期時間實測溫度℃操作人日期時間實測溫度℃操作人使用標準備注安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2017CCCCCC13C2017CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設備調試運轉記錄03.鍋爐、煮爐檢查驗收記錄陜ZKZ-020803工程名稱建設單位總承包單位安裝單位鍋爐名稱、型號生產廠家煮爐起止時間自年月日時分供貨單位自年月日時分爐水容積藥品名稱爐水堿度藥品數量檢查結果驗收意見使用標準備注安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2018CCCCCC13C2018CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設備調試運轉記錄04.整體安裝工業鍋爐帶負荷試運轉記錄陜ZKZ-020804工程名稱建設單位總承包單位安裝單位鍋爐名稱、型號生產廠家運行起止時間自年月日時分供貨單位自年月日時分試運轉情況序號試運轉項目試運轉情況判定1爐排運轉及燃燒情況2鍋爐升壓及水位波動情況3輔加及儀表工作情況4水位溫度壓力報警情況5檢查結果6處理意見使用標準備注安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2019CCCCCC13C2019CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設備調試運轉記錄05.采暖系統運行和調試陜ZKZ-020805工程名稱建設單位總承包單位安裝單位序號部位試運行和調試情況室溫測量設計規定實測調試過程及驗收意見：技術負責人年月日安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日C2020CCCCCC13C2020CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設備調試運轉記錄06.換熱站檢驗測試報告單陜ZKZ-020806工程名稱建設單位總承包單位安裝單位設備名稱型號生產廠家換熱形式檢驗日期檢驗測試內容設計實測結論設計實測結論使用儀器備注安裝單位參加人員施工單位專業技術負責人：年月日監理工程師（建設單位項目技術負責人）：年月日2、工程質量控制資料表（3）建筑電氣工程（包括：安全和功能檢驗）C3001CCCCCC13C3001CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告01.設備、材料進場全數（抽樣）檢驗記錄匯總表陜ZKZ-030201工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位序號設備、材料名稱份數檢驗結果備注電氣安裝單位制表人員審復核人員專業技術負責人C3002CCCCCC13C3002CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告02.電氣設備、材料每批進場全數（抽樣）檢查記錄陜ZKZ-030202工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位序號檢驗項目檢驗情況備注1制造企業與實物標志牌全數檢驗2包裝情況3設備、材料外觀情況4設備附件名稱數量；按裝箱單價驗5隨機附件：合格證、出廠試驗報告、技術文件、操作說明書、安全部件型式、試驗證書復印件6其他電氣安裝單位參加人員檢驗人員質檢人員審核人員專業技術人員C3003CCCCCC13C3003CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告03.照明成套燈具現場抽樣檢測記錄陜ZKZ-030203工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位電氣安裝單位取樣人監理（建設）單位見證人序號燈具名稱規格型號外觀檢查導線（銅、鋁）絕緣電阻（≥2MΩ）芯線截面積（≥0.5㎜2）絕緣層厚度（≥0.6㎜）檢測結果備注電氣安裝單位參加人員檢測人員質檢人員審核人員專業技術人員C3004CCCCCC13C3004CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告04.開關、插座現場抽樣檢測記錄陜ZKZ-030204工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位電氣安裝單位取樣人監理（建設）單位見證人備注電氣安裝單位參加人員檢測人員質檢人員審核人員專業技術人員C3005CCCCCC13C3005CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告05.電線、電纜線徑和絕緣層厚度進場抽樣檢測記錄陜ZKZ-030205工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位電氣安裝單位取樣人監理（建設）單位見證人備注電氣安裝單位參加人員檢測人員質檢人員審核人員專業技術人員C3006CCCCCC13C3006CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告06.電氣導管管徑、壁厚及均勻度進場抽樣檢測記錄陜ZKZ-030206工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位電氣安裝單位取樣人監理（建設）單位見證人備注電氣安裝單位參加人員檢測人員質檢人員審核人員專業技術人員C3007CCCCCC13C3007CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告07.封閉母線、插接母線安裝前每段絕緣電阻測試記錄陜ZKZ-030207工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位電氣安裝單位取樣人監理（建設）單位見證人備注電氣安裝單位參加人員檢測人員質檢人員審核人員專業技術人員C3008CCCCCC13C3008CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程02.建筑電氣子分部工程03.設備調試01.電氣設備調整、試驗記錄匯總表陜ZKZ-030301工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位序號資料名稱數量測試結果備注電氣安裝單位制表人員審復核人員專業技術負責人C3009CCCCCC13C3009CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程03.設備調試02.低壓成套配電柜交接試驗記錄陜ZKZ-030302工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位測試儀器名稱、規格、型號、編號環境溫濕度℃％測試日期年月日備注當絕緣電阻值大于10電氣安裝單位參加人員試驗及記錄人員質檢人員審核人員專業技術人員C3010CCCCCC13C3010CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程03.設備調試03.電動機、電加熱器、電動執行機構測試記錄陜ZKZ-030303工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位電氣安裝單位參加人員測試及記錄人員質檢人員審核人員專業技術人員C3011CCCCCC13C3011CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程03.設備調試04.現場單獨安裝低壓電器交接試驗記錄陜ZKZ-030304工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位電氣安裝單位參加人員測試及記錄人員質檢人員審核人員專業技術人員C3012CCCCCC13C3012CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程03.設備調試05.電氣設備單體試運行記錄陜ZKZ-030305工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位電氣安裝單位參加人員試驗及記錄人員質檢人員審核人員專業技術人員C3013CCCCCC13C3013CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程03.設備調試06.大容量（630A及以上）導線或母線連接處負荷運行溫度測試記錄陜ZKZ-030306工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位設備名稱規格型號測試部位負荷電流（A）設計溫度（℃）實測溫度（℃）結果電氣安裝單位參加人員試驗及記錄人員質檢人員審核人員專業技術人員C3014CCCCCC13C3014CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程03.設備調試07.疏散照明（備用照明、安全照明）電源轉換時間測試記錄陜ZKZ-030307工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位電氣安裝單位參加人員試驗及記錄人員質檢人員審核人員專業技術人員C3015CCCCCC13C3015CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程03.設備調試08.電氣設備空載（負荷）試運行記錄陜ZKZ-030308工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位工藝系統名稱試運行起止時間年月日～年月日試運行情況：試運行檢查結果：電氣安裝單位參加人員試驗及記錄人員質檢人員審核人員專業技術人員C3016CCCCCC13C3016CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程03.設備調試09.漏電保護裝置試驗記錄陜ZKZ-030309工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位序號型號、規格編號外觀檢查手動試驗絕緣電阻（MΩ）動作電流（≤30mA）動作時間（≤0.1s）結論測試儀器型號、編號環境溫濕度℃％電氣安裝單位參加人員測試及記錄人員質檢人員審核人員專業技術人員C3017CCCCCC13C3017CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程03.設備調試10.建筑物照明通電試運行記錄陜ZKZ-030310工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位序號燈具名稱型號、規格通電部位燈具數量通電時間通電結果結論試運行記事：電氣安裝單位參加人員測試及記錄人員質檢人員審核人員專業技術人員C3018CCCCCC13C3018CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程04.接地、絕緣電阻測試01.接地、絕緣電阻測試記錄匯總表陜ZKZ-030401工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位絕緣電阻接地電阻序號系統名稱結果序號系統名稱結果備注：電氣安裝單位監理（建設）單位制表人員復核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日C3019CCCCCC13C3019CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程04.設備調試02.接地電阻測試記錄陜ZKZ-030402工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位接地保護形式測試日期年月日接地保護名稱接地體接地電阻值（Ω）結論地極接地干線設計值實測值敷設方式示意圖及說明：測試儀表型號、編號環境溫濕度℃％電氣安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員試驗及記錄人質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C3020CCCCCC13C3020CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程04.設備調試03.電氣線路絕緣電阻測試記錄陜ZKZ-030403工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位測試儀表名稱、規格、型號、編號環境溫濕度℃％測試日期年月日項目系統名稱饋電柜號回路編號絕緣電阻（MΩ）相間相對地相對零零對地L1/L2L1/pEL1/NN/pEL2/L3L2/pEL2/NL3/L1L3/pEL3/NL1/L2L1/pEL1/NN/pEL2/L3L2/pEL2/NL3/L1L3/pEL3/NL1/L2L1/pEL1/NN/pEL2/L3L2/pEL2/NL3/L1L3/pEL3/N電氣安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員試驗及記錄人質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C3021CCCCCC13C3021CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程04.接地、絕緣電阻測試04.景觀照明庭院照明燈具絕緣電阻測試記錄陜ZKZ-030404工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位測試儀表型號、規格、編號環境溫濕度℃％測試日期年月日序號燈具名稱型號、規格安裝部位絕緣電阻（MΩ）結果相對地相對零零對地測試記錄電氣安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員試驗及記錄人質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C3022CCCCCC13C3022CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程04.接地、絕緣電阻測試05.線路插座、開關接地檢驗記錄陜ZKZ-030405工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位開關接地（檢驗日期）年月日線路名稱線路編號符合要求不符合要求插座接地（檢驗日期）年月日規格數量符合要求不符合要求開關接地（檢驗日期）年月日規格數量符合要求不符合要求電氣安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員檢驗及記錄人質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C3023CCCCCC13C3023CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程05.隱蔽工程驗收01.建筑電氣隱蔽工程驗收記錄匯總表陜ZKZ-030501工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位分項工程名稱序號系統名稱隱蔽內容資料份數結果電氣安裝單位監理（建設）單位參加人員制表人員復核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日C3024CCCCCC13C3024CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程05.隱蔽工程驗收02.建筑電氣隱蔽工程驗收記錄匯總表陜ZKZ-030502工程名稱建設單位總承包單位電氣安裝單位分項工程名稱隱蔽部位圖紙編號隱蔽工程名稱規格單位數量質量情況附圖或說明電氣安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C3025CCCCCC13C3025CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程05.隱蔽工程驗收03.大型燈具牢固性試驗記錄陜ZKZ-030503工程名稱建設單位施工單位電氣安裝單位試驗方法測試日期燈具名稱規格型號試驗結果備注過載試驗荷載不小于燈具重量的2倍電氣安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員試驗及記錄人質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日2、工程質量控制資料表（4）通風與空調工程（包括：安全和功能檢驗）C4001CCCCCC13C4001CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調資料名稱02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告01.建筑電氣隱蔽工程驗收記錄匯總表陜ZKZ-040201工程名稱建設單位總承包單位安裝分包單位項目專業技術負責人年月日質檢員年月日制表人年月日C4002CCCCCC13C4002CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告02.閥門強度試驗和嚴密性試驗記錄陜ZKZ-040202建設單位總承包施工單位工程名稱分包施工單位取樣人見證人送樣人委托書號閥門名稱蝶閥閘閥球閥截止閥型號規格試驗代表內容批量公稱壓力（Mpa）強度試驗壓力（Mpa））試驗結論閥門名稱型號規格試驗代表內容批量公稱壓力（Mpa）強度試驗壓力（Mpa）試驗結論試驗日期使用標準施工（試驗）單位參加人員監理（建設）單位參加人員試驗人員年月日施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日年月日C4003CCCCCC13C4003CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告03.風機盤管水壓試驗記錄陜ZKZ-040203建設單位總承包施工單位工程名稱分包施工單位制造廠家生產日期年月日壓力表型號檢定日期年月日系統編號材質、規格數量（臺）使用介質吹洗（脫脂）結果說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員試驗人員年月日施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日年月日C4004CCCCCC13C4004CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱02.材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告04.風管強度試驗記錄陜ZKZ-040204建設單位總承包施工單位工程名稱分包施工單位系統類別制作單位風管材質系統編號風管規格（㎜）板材厚度（㎜）工作壓力（Mpa）試驗壓力（Mpa）持續時間（min）規范要求檢驗結果接縫處無開裂，外購風管必須有產品合格證明文件或進行強度和嚴密性驗證。說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員試驗人員年月日施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日年月日C4005CCCCCC13C4005CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱03.制冷、空調水管道強度及嚴密性試驗記錄01.空調水系統管道、制冷劑管道吹洗（脫脂）記錄陜ZKZ-040301工程名稱分部分項工程名稱總承包單位安裝分包單位試驗單位試驗日期年月日系統編號材質、規格數量（m）使用介質吹洗（脫脂）吹洗（脫脂）方法、過程及情況：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員試驗人員年月日施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日年月日C4006CCCCCC13C4006CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱03.制冷、空調水管道強度及嚴密性試驗記錄02.制冷系統管道氣密性試驗記錄陜ZKZ-040302工程名稱分部分項工程名稱總承包單位安裝分包單位試驗單位試驗日期年月日系統編號制冷劑試驗項目試驗內容試驗結果氣密性試驗試驗介質試驗壓力Mpa定壓時間h真空度試驗設計真空度Kpa試驗真空度Kpa定壓時間h充制冷劑試驗充制冷劑壓力Mpa檢漏儀器補漏位置說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日專業技術人員年月日年月日C4007CCCCCC13C4007CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱03.制冷、空調水管道強度及嚴密性試驗記錄03.空調水系統管道強度試驗及嚴密性試驗記錄陜ZKZ-040303工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位管道材質試驗日期年月日壓力表編號精度等級量程Mpa檢定日期年月日試驗情況說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日專業技術人員年月日年月日C4008CCCCCC13C4008CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱03.制冷、空調水管道強度及嚴密性試驗記錄04.冷凝水管道通水試驗記錄陜ZKZ-040304工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位試驗單位試驗日期說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日專業技術人員年月日年月日C4009CCCCCC13C4009CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱03.制冷、空調水管道強度及嚴密性試驗記錄05.空調、制冷管道焊口檢查（探傷）記錄表陜ZKZ-040305工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位系統編號焊接方法說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日專業技術人員年月日年月日C4010CCCCCC13C4010CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱03.制冷、空調水管道強度及嚴密性試驗記錄06.通風、空調風管、管道絕熱、防腐檢查記錄陜ZKZ-040306工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位檢查部位檢查日期年月日風管及管道絕熱檢查內容風管及管道防腐檢查內容外觀材料性能施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日專業技術人員年月日年月日C4011CCCCCC13C4011CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程04.通風與空調資料名稱03.制冷、空調水管道強度及嚴密性試驗記錄07.空調水系統流量測試記錄陜ZKZ-040307工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位測試儀器名稱型號測試日期年月日系統名稱實測流量（m3/h）設計流量（m3/h）實測/設計（％）測試結果說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長年月日質檢人員年月日審核人員年月日專業技術人員年月日年月日C4012CCCCCC13C4012CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱04.隱蔽工程驗收01.通風與空調隱蔽工程驗收檢查記錄陜ZKZ-040401工程名稱施工圖號總承包單位安裝分包單位序號隱蔽部位或系統名稱風管或水管材質、規格單位數量（m）安裝標高、支架、坡度、防腐、絕熱質量判定123456789101112說明施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4013CCCCCC13C4013CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱05.制冷設備運行調試記錄01.吸收式制冷系統試運轉記錄陜ZKZ-040501工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位調試單位調試日期年月日設備名稱型號生產廠家冷卻水系統進口溫度℃出口溫度℃溫差℃冷媒水系統進口溫度℃出口溫度℃溫差℃蒸氣系統壓力Mpa溫度℃熱水系統溫度℃流量m3/h凝結水系統溫度℃流量m3/h溶液濃度％溫度℃運行情況（屏蔽泵工作狀態、安全保護繼電器動作狀態）：施工（調試）單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4014CCCCCC13C4014CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱05.制冷設備運行調試記錄02.壓縮式制冷系統試運轉記錄陜ZKZ-040502工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位調試單位調試日期年月日設備名稱型號生產廠家縮器吸氣壓力Mpa吸氣溫度℃排氣壓力Mpa排氣溫度℃潤滑油壓力Mpa油溫℃油面高度㎜潤滑油壓差Mpa電動機電流A電壓V溫升℃運轉持續時間h冷卻水系統進口溫度℃出口溫度℃溫差℃冷媒水系統進口溫度℃出口溫度℃溫差℃載冷劑系統載冷劑溫度℃溶液濃度％貯液器液位㎜中間冷卻器液位㎜運行情況（能量調節狀態，液位計工作狀態、安全保護繼電器動作狀態及設備噪聲等）：施工（調試）單位參加人員監理（建設）單位參加人員制表人調試人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4015CCCCCC13C4015CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱05.制冷設備運行調試記錄03.泵類設備單機試運行記錄陜ZKZ-040503工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位序號系統編號設備名稱型號規格轉數（r/min）運轉時間（h）軸承溫度（℃）判定額定值實測值運行情況說明：施工（調試）單位參加人員監理（建設）單位參加人員制表人調試人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4016CCCCCC13C4016CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱06.通風、空調系統調試記錄01.制作風管質量檢查記錄表陜ZKZ-040601工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位材料品種檢查日期檢查說明：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4017CCCCCC13C4017CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱06.通風、空調系統調試記錄02.風管系統漏光記錄陜ZKZ-040602工程名稱分項工程名稱總承包單位安裝分包單位檢驗部位檢驗日期年月日系統編號系統類別接縫長度（m）每10米漏光點數百米接縫平均漏光點數檢查結果嚴密性檢驗要求低壓系統風管，每10m接縫漏光點不多于16處為合格。中壓系統風管，每10m接縫漏光點不多于1處，且100m接縫漏光點不多于8處為合格，尚應對系統漏風量進行抽檢，且不得少于1個系統。簡述：施工單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4018CCCCCC13C4018CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱06.通風、空調系統調試記錄03.風管系統漏風量測試記錄陜ZKZ-040603工程名稱總承包單位安裝分包單位測試單位系統名稱或編號試驗壓力（Mpa）系統總面積（m2）試驗總面積允許單位面積漏風量【（m3/（h.m2）】實測單位面積漏風量【（m3/（h.m2））系統測定與段數試驗日期年月日檢驗區段圖示：序號分段表面積（m2）試驗壓力（Mpa）實測漏風量（m3/h）12345678說明：施工（調試）單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4019CCCCCC13C4019CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱06.通風、空調系統調試記錄04.現場組裝除塵器、空調機組漏風量檢驗記錄陜ZKZ-040604工程名稱總承包單位安裝分包單位測試單位設備名稱型號、規格額定風量（m3/h）允許漏風率％工作壓力（Mpa）測試壓力（Mpa）允許漏風量（m3/h）實際漏風量（m3/h）檢驗區段圖示：序號分段表面積（m2）試驗壓力（Mpa）實測漏風量（m3/h）12345678說明：施工（調試）單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4020CCCCCC13C4020CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱06.通風、空調系統調試記錄05.通風機試運行檢查記錄陜ZKZ-040605工程名稱總承包單位安裝分包單位測試單位設備銘牌型號制造廠風量m3/h編號生產日期年月日風壓Mpa實測風機風量測試部位面積（m2）實測風速（m/s）實測風量（m3/h）12345678平均吸入端壓出端實測風機風量m3/h實測值/設計值％實測風機風壓測試部位面積（m2）實測風壓（Mpa）兩端之差（Mpa）12345678平均吸入端壓出端實測風機風壓Mpa其他測試項目測試點（次）數12345平均噪聲（dB）轉數（r/min）滾（滑）動軸承最高溫度（℃）說明：施工（調試）單位參加人員監理（建設）單位參加人員施工班組長質檢人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4021CCCCCC13C4021CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱06.通風、空調系統調試記錄06.通風、空調系統風量檢測記錄陜ZKZ-040606工程名稱總承包單位安裝分包單位調試單位監調機型號制造廠風量m3/h風壓Mpa系統編號環境溫度℃相對濕度％試驗日期年月日空調機組檢測送風（m3/h）風壓（Mpa）回風（m3/h）新風量m3/h一次回風二次回風設計值（m3/h）實測值（m3/h）實測/設計（％）風口風量檢測風口編號設計值（m3/h）實測值（m3/h）實測/設計（％）風口編號設計值（m3/h）實測值（m3/h）實測/設計（％）風口編號設計值（m3/h）實測值（m3/h）實測/設計（％）說明：施工（調試）單位參加人員監理（建設）單位參加人員制表人試驗人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4022CCCCCC13C4022CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱06.通風、空調系統調試記錄07.送、回風口空氣參數測試記錄陜ZKZ-040607工程名稱總承包單位安裝分包單位調試單位環境溫度℃相對濕度％試驗日期年月日系統編號風口編號送（回）風口系統編號風口編號送（回）風口風速（m/s）溫度（℃）濕度（％）風速（m/s）溫度（℃）濕度（％）說明：施工（調試）單位參加人員監理（建設）單位參加人員制表人調試人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日C4023CCCCCC13C4023CCCCCC13工程質量控制資料表專業名稱04.通風與空調工程資料名稱06.通風、空調系統調試記錄08.單向流潔凈室系統調試記錄陜ZKZ-040608工程名稱總承包單位安裝分包單位分項工程名稱調試單位試驗日期年月日系統編號環境溫度℃相對濕度％設計總風量m3/h實測m3/h實測/設計％系統新風量m3/hm3/h實測/設計％房間名稱或編號面積（㎡）靜壓差（Mpa）設計潔凈度等級實測潔凈度等級判定與室外注：填制本表時尚應附調試單位的有關檢測報告。說明：施工（調試）單位參加人員監理（建設）單位參加人員制表人調試人員審核人員專業技術人員年月日年月日年月日年月日年月日2、工程質量控制資料表（5）電梯工程（包括：安全和功能檢驗）C5001CCCCCC13C5001CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程02.設備出廠合格證書及開箱檢驗記錄01.電梯進場檢驗記錄陜ZKZ-050201工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位序號檢驗項目檢驗情況備注1制造企業與實物標志牌2包裝情況3主要設備、部件4設備外觀情況5設備附件名稱（按裝箱單核對）67其他電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位檢驗人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日C5002CCCCCC13C5002CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程03.隱蔽工程驗收01.電梯進場檢驗記錄陜ZKZ-050201工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位序號電梯名稱內容數量結果備注電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位制表人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日C5003CCCCCC13C5003CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程03.隱蔽工程驗收02.電梯土建交接檢驗及隱蔽工程驗收記錄陜ZKZ-050302工程名稱建設單位總承包單位安裝單位電梯名稱電梯編號序號驗收項目質量情況結果備注1土建施工尺寸2水平面基準標識3安裝前安全防護4各種預留孔洞5各種預埋件電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員班組長質檢人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日年月日陜西省建設工程質量安全監督總站編印.P.C5004CCCCCC13C5004CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程05.接地、絕緣電阻測試01.接地、絕緣電阻測試記錄匯總表陜ZKZ-050501工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位電梯名稱電梯編號序號電梯名稱數量試驗內容結果備注電梯安裝單位人員監理（建設）單位制表人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日C5005CCCCCC13C5005CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程05.接地、絕緣電阻測試02.接地電阻測試記錄表陜ZKZ-050502工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位電梯名稱電梯編號環境溫濕度℃％測試儀表型號、規格測試日期年月日接地保護名稱接地保護形式接地干線材料接地電阻值（Ω）設計值實測值敷設方式示意圖及說明：備注電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員班組長質檢人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日年月日C5006CCCCCC13C5006CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程05.接地、絕緣電阻測試03.絕緣電阻測試記錄陜ZKZ-050503工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位電梯名稱電梯編號環境溫濕度℃％測試儀表型號、規格測試日期年月日系統名稱相間（MΩ）相對零（MΩ）相對地（MΩ）零對地（MΩ）L1-L2L2-L3L3-L1L1-NL2-NL3-NL1-PEL2-PEL3-PEN-PE電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員班組長質檢人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日年月日C5007CCCCCC13C5007CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程06.負荷試驗、安全裝置檢查01.負荷試驗、安全裝置檢查記錄匯總表陜ZKZ-050601工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位序號電梯名稱試驗內容數量試驗檢查結果備注電梯安裝單位人員監理（建設）單位制表人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日C5008CCCCCC13C5008CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程06.負荷試驗、安全裝置檢查02.電梯負荷試驗記錄陜ZKZ-050602工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位電梯名稱電梯編號序號試驗項目試驗結果備注1轎箱內分別以空載、額定載重量，按設計規定的負載持續率和每小時啟動次數各運行1000次，電梯應運行平穩，制動可靠，連續運行無故障和沖擊。（液壓電梯只做額定載荷）2轎箱在行程上部及行程下部范圍載有125％額定載重量以正常運行速度下行，分別停層3次以上，轎箱必須可靠地制停（空載上行工況應平層）注：液壓電梯不做此項。3曳引式電梯的平衡系數應為0.4～0.5。4平層準確度0.63m/s＜V≤1.0m/s交流雙速±30㎜其他：±15㎜5速度測試：電梯速度不應大于額定速度的105％且不應小于額定速度的92％。（液壓電梯速度與額定速度的允許偏差為±8％）電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員班組長質檢人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日年月日C5009CCCCCC13C5009CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程06.負荷試驗、安全裝置檢查03.電梯安全裝置檢查記錄陜ZKZ-050603工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位電梯名稱電梯編號序號檢查項目檢查結果備注1斷相、錯相保護裝置或功能有效2限速器動作速度整定封記必須完好限速器繩張緊開關，限速器開關有效3轎箱安全窗（如果有）開關有效4安全門、底坑門、檢修活板門（如果有）開關有效、廳門、轎門電氣聯鎖裝置有效5上、下極限開關有效6有補償張緊輪時，補償繩張緊開關有效7液壓緩沖器復位開關有效8對可拆卸式緊急操作裝置所需的安全開關有效9懸掛鋼絲繩（鏈條）為兩根時，防松安全開關有效10轎頂、機房（如果有）滑輪間（如果有）底坑停止裝置有效11限速器安全鉗聯動試驗有效電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員班組長質檢人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日年月日C5010CCCCCC13C5010CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程06.負荷試驗、安全裝置檢查04.電梯控制系統檢查記錄陜ZKZ-050604工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位電梯名稱電梯編號序號檢查項目檢查結果備注1電梯自動控制運行2電梯司機控制運行3電梯檢修控制運行4電梯各種控制信號5電梯報警功能6電梯消防控制功能（如果有）7其它特殊控制功能（如果有）8910電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員班組長質檢人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日年月日C5011CCCCCC13C5011CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程06.負荷試驗、安全裝置檢查05.自動扶梯、自動人行道負荷試驗記錄陜ZKZ-050605工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位電梯名稱電梯編號序號試驗項目檢查結果備注1上、下行啟動、各種控制功能正常、運行正常2梯級、踏板或膠帶沿動行方向空載時的速度與額定速度之間的允許偏差值為±5％3扶手帶的運行速度相對梯級、踏板或膠帶的速度允許偏差為0～＋2％4自動扶梯、自動人行道空載制動試驗、制停距離應符合下列要求：制停距離（m）額定速度（m/s）自動扶梯自動人行道0.500.20～1.000.20～1.000.650.30～1.300.30～1.300.750.35～1.500.35～1.500.95－0.40～1.705自動扶梯、自動人行道載有制動荷載的制停距離試驗。（制停距離附合上表要求）電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員班組長質檢人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日年月日C5012CCCCCC13C5012CCCCCC13工程質量控制資料表分部工程05.電梯子分部工程06.負荷試驗、安全裝置檢查06.自動扶梯、自動人行道安全裝置檢查記錄陜ZKZ-050606工程名稱建設單位總承包單位電梯安裝單位電梯名稱電梯編號序號試驗項目檢查結果備注1供電系統斷相、錯相保護裝置或功能有效。2動力電氣、控制電路、安全電路必須有與負載匹配的短路保護裝置有效。3驅動裝置與轉向裝置之間距離伸長或縮短保護裝置有效。4梯級鏈斷鏈或伸長保護裝置有效。5梯級塌陷保護裝置有效。6梯級進入梳齒板處如有異物夾住保護裝置有效。7扶手帶出入口保護裝置有效。8扶手帶斷帶保護裝置有效。9檢修裝置連接后，所有啟動開關均失效，安全回路仍起作用。10急停裝置有效。11超速保護裝置（當速度超過120％額定速度時，驅動裝置應自動停止）有效12如有附加制動器保護裝置應有效（提升高度超過6米時，必須沒有該裝置）13圍裙板（如果有）開關有效電梯安裝單位參加人員監理（建設）單位參加人員班組長質檢人員審核人員專業技術負責人年月日年月日年月日年月日年月日2、工程質量控制資料表（6）建筑智能化（待編）3、建筑與結構工程安全和功能檢驗或抽查記錄表D1001陜西省建筑工程施工質量驗收技術資料統一用表D1001工程質量控制資料表專業名稱01.建筑與結構資料名稱01.屋面淋水、蓄水試驗記錄01.屋面淋水、蓄水試驗記錄陜ZKZ-010101工程名稱建設單位總承包單位屋面防水類別及等級屋面防水施工分包單位資質等級防水分包單位項目經理主要施工人員及上崗證號淋蓄水試驗工程部位試驗日期淋水試驗淋水時限淋水量L/m2min淋水面積㎡.有無滲漏規范2.0h規定實際h實際蓄水試驗蓄水時限最高處水深㎝蓄水面積㎡.有無滲漏規范24h規范2㎝實際實際說明：淋水、蓄水屋面部位