婦產科學第二版配套產褥期及產褥期疾病第十五章產褥期及產褥期疾病編者：狄文(上海交通大學)2020/11/32醫學課件第一節正常產褥第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/33醫學課件［產褥期（puerperium)］從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復至妊娠前狀態包括形態和功能一般規定為6周第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/34醫學課件產褥期母體的生理變化：生殖系統子宮子宮復舊，變化最大子宮下段→子宮峽部宮頸呈“－”字型產后6周恢復到孕前大小陰道外陰陰道壁肌張力逐漸恢復陰道腔逐漸縮小會陰輕度撕裂或會陰側切縫合后，多在產后3～4日內愈合盆底組織產褥期內盆底肌可能恢復至接近未孕時的狀態第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/35醫學課件產褥期母體變化：乳房的變化乳汁產生低E高PRLE,P,hPL↓胎盤娩出乳汁分泌垂體催乳素脈沖式釋放下丘腦DA↓催乳素抑制因子↓吸吮刺激

乳房的主要變化：泌乳第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/36醫學課件母乳喂養對母兒均有益對母親的益處促進宮縮、防出血哺乳閉經、推遲妊娠降低患乳腺癌、卵巢癌危險價廉、方便、減少勞動對新生兒的益處提供營養、利于發育提高免疫、利于防病口腔運動、利于牙齒促進心理發育第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/37醫學課件產褥期母體的生理變化循環系統產后72小時循環血量↑15%～25%，特別是產后24小時內需注意預防心衰的發生產褥早期高凝，產后2～4周恢復血液系統紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板↑血沉↑：產后3～4周恢復正常第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/38醫學課件產褥期母體的生理變化：泌尿系統尿潴留分娩過程中膀胱受壓對膀胱內壓的敏感性降低黏膜水腫、充血肌張力降低外陰切口疼痛第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/39醫學課件產褥期母體的生理變化免疫系統免疫功能逐漸恢復，有利于疾病防御消化系統早期已發生便秘產后1～2周內逐漸恢復正常第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/310醫學課件產褥期母體的生理變化：內分泌系統產后1周，E、P恢復產前水平產后6周FSH、LH逐漸恢復不哺乳婦女產后6～10周左右恢復排卵產后不來月經，可有排卵，需要避孕第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/311醫學課件［產褥期臨床表現］生命體征（T、P、R、BP）子宮復舊和宮縮痛褥汗惡露第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/312醫學課件生命體征T一般不﹥38℃泌乳熱一般持續4～16小時產乳最初24小時可有37.8～39℃P1周后降為孕前水平R由胸式呼吸變為胸腹式呼吸BP正常產婦變化不大妊娠期高血壓產婦的血壓于產后下降第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/313醫學課件［子宮復舊］胎盤娩出后：宮底在臍下一橫指產后第一日：宮底在平臍之后每日下降1～2cm產后10日入骨盆腔，腹部摸不到第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/314醫學課件產后宮縮痛產后1～2天出現持續2～3天消失多見于經產婦哺乳時反射性加重不需特殊用藥第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/315醫學課件惡露（lochia）產后子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜、上皮細胞、細菌等經陰道排出，稱惡露血性惡露漿液惡露白色惡露持續時間產后最初3日產后4～14日產后14日以后顏色紅色淡紅色白色內容物大量血液、少量胎膜、壞死蛻膜少量血液、壞死蛻膜、宮頸粘液、細菌壞死退化蛻膜、表皮細胞、大量白細胞和細菌等第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/316醫學課件產褥期處理

產后2小時產房嚴密觀察生命體征，陰道流血及子宮收縮情況嚴重并發癥：產后出血、產后心衰、產后子癇、羊水栓塞等產后一周重點仍是生命體征（T、P、R、BP）預防晚期產后出血第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/317醫學課件產褥期處理

營養與飲食少量多餐清淡、高蛋白質飲食補充水分排尿與排便排尿：盡早自行排尿產后4小時內困難用熱水熏洗外陰、肌注新斯的明、留置導尿防便秘：多吃蔬菜、早下地、潤腸（乳果糖）第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/318醫學課件產褥期處理

觀察子宮復舊及惡露會陰處理每日檢查：會陰傷口有無紅腫，硬結及分泌物會陰擦洗2次會陰水腫時40%硫酸鎂濕敷產后3～5日拆線，若傷口感染，應提前拆線引流，定時換藥觀察情緒變化第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/319醫學課件產褥期處理：乳房護理母乳喂養，母嬰同室，早接觸，早吸吮乳脹哺乳前濕熱敷頻繁哺乳、排空乳房（吸奶器）催乳多進湯汁食物回奶停止哺乳—簡便雌激素、中藥（麥芽和芒硝），針灸，溴隱亭等第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/320醫學課件產褥期保健注意飲食起居適當活動及做產后健身操計劃生育指導，及時避孕產后訪視（3次產后訪視）出院后3日產后14日產后28日第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/321醫學課件產褥期保?。寒a后42天全身檢查：血壓、心率、血常規、尿常規有內科或產科并發癥，需作相應檢查婦檢了解子宮復舊，觀察惡露，檢查乳房嬰兒全身體格檢查計劃生育指導：產褥期內不宜性生活避孕：哺乳者--器具；不哺乳者--藥物避孕第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/322醫學課件第二節產褥感染第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/323醫學課件［概述］產褥感染(puerperalinfection)：指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。發病率為6%產褥病率（puerperalmorbidity）：是指分娩24小時以后的10日內，用口表每日測量體溫4次，有2次≥38℃造成產褥病率的原因以產褥感染為主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統感染、血栓靜脈炎等第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/324醫學課件［誘因］產婦體質虛弱、營養不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病產科手術操作、產程延長產前產后出血過多第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/325醫學課件病原體種類：孕期和產褥期以厭氧菌為主需氧性鏈球菌厭氧性革蘭陽性球菌大腸桿菌屬葡萄球菌類桿菌屬厭氧芽孢梭菌支原體和衣原體第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/326醫學課件外源性感染主要致病菌，-溶血性鏈球菌致病性最強，可致敗血癥-溶血性鏈球菌第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/327醫學課件鏈球菌以消化球菌和消化鏈球菌常見，混合感染，惡臭氣味第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/328醫學課件大腸桿菌、變形桿菌大腸桿菌、變形桿菌是外源性感染的主要致病菌

也是菌血癥和感染性休克最常見的原因第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/329醫學課件主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌

金黃色葡萄球菌容易引起傷口嚴重感染葡萄球菌第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/330醫學課件有加速血液凝固的特點，可引起感染鄰近部位的血栓形成葡萄球菌第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/331醫學課件葡萄球菌第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/332醫學課件葡萄球菌第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/333醫學課件感染途徑內源性感染（更重要）：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體當機體抵抗力降低時可致病外源性感染：由被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等均可造成感染第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/334醫學課件［病理及臨床表現］急性外陰、陰道、宮頸炎分娩時由于會陰部損傷或手術產而招致感染，表現為局部癥狀若向深部蔓延，可引起盆腔結締組織炎急性子宮內膜炎、子宮肌炎：病原體經胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜層稱子宮內膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/335醫學課件［病理及臨床表現］急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎病原體沿子宮旁淋巴或血行達宮旁組織，出現急性炎性反應而形成炎性包塊，“冰凍骨盆”急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥繼續發展，擴散至子宮漿膜，出現全身中毒癥狀，腸粘連，膿腫第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/336醫學課件［病理及臨床表現］血栓性靜脈炎厭氧菌是常見的致病菌病變常為單側性，患者多于產后1～2周下肢持續性疼痛，出現“股白腫”彩色超聲多普勒可協助診斷膿毒血癥及敗血癥第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/337醫學課件［診斷及鑒別診斷］詳細詢問病史及分娩經過：排除引起產褥病率的其他疾病全身及局部體檢：仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染的部位和嚴重程度第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/338醫學課件［診斷及鑒別診斷］輔助檢查：B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段能對產褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷血尿常規化驗檢測血清C-反應蛋白，有助于早期診斷感染確定病原體病原體培養，分泌物涂片檢查，病原體抗原和特異抗體檢查第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/339醫學課件［治療］支持療法：加強營養，增強抵抗力，糾正貧血與電解質紊亂清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，半臥位以利于引流第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/340醫學課件［治療］抗生素的應用：按藥敏試驗選用廣譜高效抗生素中毒癥狀嚴重者，可短期加用腎上腺糖皮質激素，提高機體應激能力對血栓性靜脈炎者：在應用大量抗生素的同時，加用肝素，尿激酶，用藥期間監測凝血功能口服雙香豆素、阿司匹林等也可用活血化瘀中藥第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/341醫學課件［預防］加強孕期的衛生宣傳治療急性外陰陰道炎及宮頸炎等合并癥避免胎膜早破、滯產、產道損傷與產后出血嚴格無菌操作，正確掌握手術產指征產后嚴密觀察，預防性應用抗生素第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/342醫學課件第三節晚期產后出血第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/343醫學課件晚期產后出血（latepostpartumhemorrhage）是指分娩結束24小時后，在產褥期內發生的子宮大量出血多見于產后1～2周，亦可遲至產后2月左右發病表現為持續或間斷陰道流血,多伴有寒戰、低熱第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/344醫學課件［病因］胎盤、胎膜殘留（最常見）蛻膜殘留子宮胎盤附著部位復舊不全感染剖宮產術后子宮切口裂開腫瘤第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/345醫學課件［診斷］病史產后惡露不凈，有臭味，色由暗紅變鮮紅，反復或突然陰道流血癥狀和體征癥狀：陰道流血、腹痛和發熱體征：子宮增大、軟，宮口松弛，剖宮產切口情況注：婦科檢查需在嚴密消毒、輸液、備血等及有搶救條件下進行輔助檢查血、尿常規、宮腔分泌物培養或涂片檢查，B超等第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/346醫學課件［治療］足量廣譜抗生素及子宮收縮劑刮宮術：疑有妊娠物殘留者備血、建立靜脈通路及開腹手術準備剖腹探查：出血多，疑有傷口裂開者對癥支持處理第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/347醫學課件［預防］產后應仔細檢查胎盤、胎膜的完整性必要時應行宮腔探查選擇合適的子宮切口，正確縫合避免切口兩側角部撕裂嚴格無菌操作，術后預防性使用抗生素第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/348醫學課件第四節產褥期抑郁癥第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/349醫學課件產褥期抑郁癥（postpartumdepression，PPD）產婦在產褥期內出現抑郁癥狀流行病學國外發病率:3.5%～33.0%國內發病率:3.8%～16.7%妊娠早、中、晚期，其發病率分別為7.4%、12.8%和12.0%第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/350醫學課件［病因］神經內分泌因素遺傳因素心理因素妊娠因素分娩因素社會因素第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/351醫學課件［臨床表現］抑郁情緒：心情壓抑、沮喪、感情淡漠、不愿與人交流等植物神經癥狀：頭暈、胃部不適、心率加快、呼吸增加、便秘等精神癥狀：思維障礙、迫害妄想，甚至出現傷嬰或自殺行為多發于產后2周內，4～6周癥狀明顯第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/352醫學課件診斷：無統一的診斷標準，參考各類量表“產褥期抑郁癥的診斷標準”美國《精神疾病的診斷與統計手冊》（1994版）愛丁堡產后抑郁量表Edinburghpostnataldepressionscale,EPDS產后抑郁篩查量表PostpartumDepressionScreeningScale,PDSS第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/353醫學課件［治療

］心理治療：至關重要增強自信心，提高自我價值意識個體化心理輔導，解除致病的心理因素藥物治療：不進入乳汁為佳氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、阿米替林等第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/354醫學課件［預防］加強圍生期保健嚴密隨訪精神疾患家族史的孕婦，避免刺激分娩過程中的“愛傷精神”減少無指征的剖宮產術第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/355醫學課件［預后］預后良好再次妊娠有一定復發率可能影響下一代的認知能力56第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/356醫學課件第五節產褥中暑第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/357醫學課件產褥中暑（puerperalheatstroke）是指產褥期間產婦在高溫、高濕和通風不良的環境中體內余熱不能及時散發，引起以中樞性體溫調節功能障礙為特征的急性熱病起病急驟，發展迅速表現為高熱、水電解質代謝紊亂、循環衰竭和神經系統功能損害等第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/358醫學課件［病因］外界氣溫>35℃、相對濕度＞70%，汗液蒸發散熱受影響居住條件差，居室通風不良且無降溫設備分娩過程中體力消耗大且失血多致產后體質虛弱“褥汗”過多，攝鹽不足合并產褥感染發熱時，更易中暑風俗舊習——“避風”第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/359醫學課件［臨床表現：中暑先兆

］前驅癥狀：口渴、多汗、皮膚濕冷、惡心、頭暈等體溫正常或略升高，一般在38℃以下及時處理可避免癥狀加重發生中暑通風，減少衣著，并補充鹽與水分第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/360醫學課件［臨床表現：輕度中暑

］體溫升高，38.5℃以上癥狀明顯加重脈搏和呼吸加快，無汗，尿少劇烈頭痛，顏面潮紅，惡心胸悶加重汗疹及時治療多可恢復第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/361醫學課件［臨床表現：重度中暑］體溫繼續上升，達40℃以上中樞神經系統癥狀：嗜睡、譫妄、抽搐、昏迷嘔吐，腹瀉、皮下及胃腸出血面色蒼白，脈搏細數，心率加快，呼吸急促血壓下降，瞳孔縮小然后散大，各種神經反射減弱或消失搶救不及時可致死亡幸存者常有嚴重的中樞神經系統后遺癥第十五章產褥期及產褥期疾病2020/11/36