急性胃腸損傷

和

早期腸內營養(yǎng)的配方選擇第一頁，共24頁。早期腸內營養(yǎng)的配方選擇依據急性胃腸損傷分級高血糖如何處理腹瀉如何處理第二頁，共24頁。ASPEN指南：選擇腸內營養(yǎng)，首先考慮消化道功能ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414第三頁，共24頁。

多項中國專家共識指出：

選擇腸內營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能；

消化吸收功能異常時，選擇預消化/單體配方中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見

中華外科雜志

2006,44(17):1167-1177神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識

中華神經科雜志2009,44(11):788-790神經外科危重昏迷患者腸內營養(yǎng)專家共識

中華創(chuàng)傷雜志2010,26(12):1057-1059第四頁，共24頁。如何判斷患者的胃腸功能呢？第五頁，共24頁。共識內容1.胃腸功能

的定義2.急性胃腸損傷（AGI）3.喂養(yǎng)不耐受綜合征4.腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養(yǎng)方案7.AGI患者治療指南第六頁，共24頁。使用“急性胃腸損傷分級”，判斷胃腸功能AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險）AGIⅡ級（胃腸功能障礙）AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）重癥患者腸道功能：ESICM推薦意見IntensiveCareMed(2012)38:384–394第七頁，共24頁。急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內營養(yǎng)AGI1級建議損傷后24-48小時內，

盡早給予腸內營養(yǎng)

AGI2級開始或維持腸內營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內營養(yǎng)AGI3級避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內營養(yǎng)AGI4級暫時不給予營養(yǎng)重癥患者腸道功能ESICM推薦意見IntensiveCareMed(2012)38:384–394第八頁，共24頁。完整蛋白質配方要求腸道有完整的消化能力,這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的，因此,肽類配方應用較多。第九頁，共24頁。早期腸內營養(yǎng)從短肽型預消化配方開始碳水化合物69%百普力三大營養(yǎng)物質供能比80%短肽+15%氨基酸直接被腸道利用，快速維護腸屏障低脂肪，50%為MCT降低脂肪負荷，避免脂肪超載胃排空快、小腸吸收快減少腹脹、反流、誤吸風險第十頁，共24頁。百普力/百普素：胃排空快的原因11低脂肪：脂肪越低，排空越快無纖維：膳食纖維延緩胃排空正常受試者（n=8）C13醋酸呼氣試驗5分鐘內口服200毫升無脂肪的口服營養(yǎng)補充劑5分鐘內口服200毫升含脂肪的口服營養(yǎng)補充劑42.8g碳水化合物31.0g碳水化合物7.2gprotein蛋白質10.0gprotein蛋白質Fatfree不含脂肪4.4gfat脂肪T?18.2minP<0.0530.8minDataafterYamamotaetal2012第十一頁，共24頁。

胃排空延遲患者:

選擇短肽型預消化配方,減少反流誤吸風險常見燒傷顱腦創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷膿毒血癥不常見心肌損傷非胃腸手術后呼衰CritCare.2007;11(1):R16第十二頁，共24頁。放射性同位素研究顯示：和整蛋白相比，

水解蛋白的消化吸收利用率更高Rene′Koopman.

AmJClinNutr.2009;90(1):106-15第十三頁，共24頁。早期腸內營養(yǎng)

從短肽開始

為什么不是

從氨基酸開始？第十四頁，共24頁。過去認為，

只有氨基酸才能被人體吸收。

1953年Agar等首先觀察到：

腸道能完整地吸收轉運雙甘肽。

近年來研究證實，

蛋白質更多以短肽（2-3肽）的形式吸收，

短肽的吸收機制和生理功能優(yōu)于氨基酸。MolecularandintegrativephysiologyofintestinalpeptidetransportAnnuRevPhysiol2004,66:361-384第十五頁，共24頁。蛋白質主要以短肽形式被吸收1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.第十六頁，共24頁。（SIRS：全身炎癥反應綜合征）短肽:無需消化直接吸收重癥患者腸屏障功能損傷消化功能下降直接營養(yǎng)腸粘膜，快速維護腸屏障減少細菌、內毒素異位降低腸源性感染、SIRS發(fā)生率第十七頁，共24頁。“使用腸內營養(yǎng)后血糖升高太快”

如何處理？第十八頁，共24頁。關于重癥患者的應激性高血糖危重患者處于應激狀態(tài)，是血糖升高的基本原因給予EN制劑就像進食，血糖升高是正常反應輸注葡萄糖，使用腸外營養(yǎng)時，血糖升高更明顯第十九頁，共24頁。用百普力維護腸屏障，用胰島素降血糖1早期腸內營養(yǎng)目的：維護腸屏障2ASPEN指南和中國專家共識均強調：根據患者的腸道功能選擇制劑3重癥患者胃腸功能損傷，首選百普力4用胰島素降低血糖第二十頁，共24頁。“使用腸內營養(yǎng)后腹瀉”

如何處理？第二十一頁，共24頁。關于使用腸內營養(yǎng)后的腹瀉腸內營養(yǎng)之外的原因：二重感染、低蛋白血癥腸內營養(yǎng)的原因：所有EN制劑，腹瀉的平均發(fā)生率在20%左右蛋白不耐受脂肪不耐受滲透壓不