WOWO取版木(2)目前存在的問題及對策WOWO取版木(2)目前存在的問題及對策(2)(2)目前存在的問題及對策臨床檢驗管理與持續改進時間：土也點：負責人：質控人員：一、檢驗質量與安全管理((★) (★)為核心條款，(★)為核心制度)(一)部門設置、布局、設備設施；服務項目；急診檢驗1、設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》；合作單位服務協議；以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策定期網絡通報細菌耐藥、臨床標本菌種分布(1次/季度)；三年開展的檢驗新項目一覽表4.15.1(1)以前存在的問題及改進情況WORD版木臨床合理性建議、新項目設置合理性及急診檢驗滿意度調查表(2次/年)；(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策急診項目報告時間對外公示(急性心肌標志物、凝血和感染)以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策5、檢驗項目、設備、試劑管理：三證齊全；分子診斷項目(外送)；應急檢測能力和技術儲備；方法學驗證及評價記錄(1)以前存在的問題及改進情況(1)(1)以前存在的問題及改進情況(1)(1)以前存在的問題及改進情況6、新項目審批及實施流程：步驟；新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設置合理性的意見改進項目管理床對新項目設置合理性的意見改進項目管理以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策實驗室安全程序，制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄1、《實驗室安全管理制度和流程》、科主任負責、記錄、培訓；實驗室生物安全分區、實驗室生物安全等級標志、工作流程避免交叉污染；以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策WORD版木WORD版木洗眼器、沖淋裝置及其他急救設施及耗材、警示標識、《實驗室工作人員健康檔案》；(2)(2)目前存在的問題及對策(2)(2)目前存在的問題及對策3、《傳染病職業暴露應急預案》培訓演練；《標本溢灑處理流程》消毒記錄、檢測；廢水廢物專人負責、記錄、整改(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策4、《微生物菌種、毒株的管理規定與流程》專人負責、應急預案、記錄；《化學危險品的管理制度》《化學危險品清單和安全數據表》儲存、記錄《化學危險品溢出與暴露的應急預案》(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策WORD版木具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果4.15.31、生化室280%的員工持衛生部核發的大型生化分析儀上崗證、科主任資質(副高以上)、《實驗室上崗、輪崗、定期培訓及考核》、檢驗全程質量控制授權及動態管理(1)以前存在的問題及改進情況檢驗報告及時、準確、規，嚴格審核制度1、量值溯源、校準驗證、能力驗證、室質控、室間質評(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策2、檢驗報告時限(TAT)：臨檢常規項目W30分鐘；生化、免疫常規項目W1個工作日；微生物常規項目W4個工作日；WORD版木時限符合率290%；《檢驗結果報告時間定期評估》(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策3、《檢驗報告雙簽字制度》及審核《復檢制度》及記錄；《檢驗報告單書寫制度》書寫規、統一，檢查容：格式、檢驗項目名稱中英文對照、報告單位、參考圍、患者信息、標本類型、標本采集時間、結果報告時間、雙簽名等(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策4、《實驗室與臨床溝通機制》宣傳、咨詢、溝通、記錄；《檢驗與臨床的科間協調會議制度》每年1-2次(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策WORD版木試劑與校準品管理：《試劑與校準品管理制度》(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策檢驗質量與安全管理小組《檢驗質量與安全管理小組名冊》及組織結構圖《檢驗質量與安全管理工作計劃》并組織實施(工作記錄、佐證材料)《檢驗質量與安全監控指標》、定期量化評估質量體系包括質量手冊、程序文件、標準操作規程和記錄表格等(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策《標本采集運輸指南》：標本接收、拒收標準與流程及記WORD版木錄；標本全程跟蹤、檢驗結果回報時間(TAT)查詢；標本處理、保存專人負責(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策室質控：室質控項目一覽表、質控記錄、質控規則、質控報告負責人簽字、質控重點項目流程和記錄及評價1、《臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程》2、《血涂片評價和分類計數的質量控制流程》3、《細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程》《尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程》5、《采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果》(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策參加室間質評或能力驗證活動：室間質評記錄、室間質評項目一覽表、無室間質評檢驗項目的替代評估方案；(1)以前存在的問題及改進情況WORD版木(2)目前存在的問題及對策證檢測系統的完整性和有效性；P0CT項目均應開展室質控，并參加室間質評；(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策(十一)實驗室信息管理(1)以前存在的問題及改進情況(1)(1)以前存在的問題及改進情況(2)(2)目前存在的問題及對策(十二)新技術準入制度(★)(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策WORD版木(十三)專項督查患者知情同意與告知、醫患溝通、隱私保護、私密溝通場所(★)(★)以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策2、危急值(★)(★)以前存在的問題及改進情況目前存在的問題及對策3、不良事件(★)(★)(1)以前存在的問題及改進情況WORD版木(2)目前存在的問題及對策4、培訓(1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策(十四)補充項目： (1)以前存在的問題及改進情況(2)目前存在的問題及對策三、其它1、