抗菌藥物合理應(yīng)用04第1頁/共84頁2

合理使用抗菌藥的目的提高感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全減少細菌耐藥性降低醫(yī)藥費用第2頁/共84頁3使用廣泛獲得容易耐藥嚴重

抗菌藥物合理使用的必要性第3頁/共84頁4使用廣泛耐藥嚴重全球每年消耗的抗菌藥物總量中90%被用在食用動物身上，且其中90%都只是為了提高飼料轉(zhuǎn)化率而作為飼料添加劑來使用。臨床上“廣譜、長程、大量、高檔”的抗菌藥物使用習(xí)慣，任意采用抗菌藥物治療輕微感染、病毒性感染，以及農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)使用抗菌藥物作為促生長劑（如國內(nèi)每年有數(shù)百噸喹諾酮類被用于畜牧業(yè)），這些都是對有限的抗菌藥物資源的一種低效浪費。作為肆意揮霍的代價，己使未來許多患者因耐藥性問題而死于細菌性感染。第4頁/共84頁5合理用藥的三項任務(wù)合理選用：抗菌藥類別和品種的選擇合理使用：抗菌藥給藥方案的選擇合理聯(lián)用：抗菌藥聯(lián)合方案的選擇第5頁/共84頁6《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

2004年8月19日發(fā)布《指導(dǎo)原則》共分四部分：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理3.各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項4.各類細菌性感染的治療原則及病原治療第6頁/共84頁7第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第7頁/共84頁8一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療：推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案第8頁/共84頁9一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂第9頁/共84頁10一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用第10頁/共84頁11一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)第11頁/共84頁12一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥

抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少

必須強調(diào)綜合治療的重要性第12頁/共84頁13二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者第13頁/共84頁14《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物外科手術(shù)預(yù)防用藥第14頁/共84頁15預(yù)防使用抗菌藥的手術(shù)野分類清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口)污染手術(shù)(Ⅲ類切口)

手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。第15頁/共84頁16

預(yù)防術(shù)后切口感染

針對金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染

依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用（如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物）藥物的選擇：第16頁/共84頁17

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(＞1500m1)，可于手術(shù)中追加。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。給藥方法：第17頁/共84頁18

術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第18頁/共84頁19三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征須調(diào)整給藥方案選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量及方法第19頁/共84頁20三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：

主要由肝臟清除的藥物，無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，必要時減量給藥，如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用，如氯霉素、利福平等藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者需減量應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量，如氨基糖苷類第20頁/共84頁21三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則老年患者抗菌藥物的應(yīng)用：老年人腎功能呈生理性減退，藥物自腎排出減少，老年人接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可用正常治療量的2/3～1/2，如β內(nèi)酰胺類老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如β內(nèi)酰胺類，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素等盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)給藥方案個體化第21頁/共84頁22三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用：新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素等新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物如四環(huán)素類、喹諾酮類新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用新生兒的體重和組織器官日益成熟，使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案第22頁/共84頁23三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則小兒患者應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意：氨基糖苷類有明顯耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素有腎、耳毒性，有明確指征時方可選用四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下未成年人第23頁/共84頁24三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用

對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用，如青霉素類、頭孢菌素類等第24頁/共84頁25三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳第25頁/共84頁26第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理藥物分級管理與使用：分為三級病原微生物檢測：作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)管理與督查：根據(jù)《指導(dǎo)原則》制定“實施細則”，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系

第26頁/共84頁27非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，價格相對較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高一、抗菌藥物分級第27頁/共84頁28

注意：將抗菌藥分為三類進行分級管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念限制使用類藥物指適應(yīng)證的限制，適用患者人群的限制等，所列限制的適應(yīng)證不等同于該藥的臨床適應(yīng)證非限制使用類是指在分級管理時不設(shè)定處方醫(yī)師的權(quán)限，但仍需按各種藥物適應(yīng)證用藥

第28頁/共84頁29分級使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由科主任簽字同意或經(jīng)其授權(quán)的具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補簽字同意第29頁/共84頁30二、病原微生物檢測涂片

桿菌、球菌染色革蘭陽性、陰性。

感染性疾病的治療基礎(chǔ)可靠、準確的病原學(xué)診斷第30頁/共84頁31可靠、準確的病原學(xué)診斷

WHO要求：50％使用抗菌藥物的患者在用藥前須進行標本的細菌培養(yǎng)，而我國此比例低于30％。第31頁/共84頁32經(jīng)驗治療≠個人經(jīng)驗＝病原菌流行病學(xué)分布

+耐藥特點

+抗菌藥基礎(chǔ)理論是基于病原學(xué)診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而實施的一種治療策略，也是抗菌治療發(fā)展的必然結(jié)果。第32頁/共84頁33體外藥物敏感試驗

—解釋性分類報告S：表示用所試藥物進行治療，有效的可能性很大R：表示用所試藥物進行治療，失敗的可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥物才會有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力第33頁/共84頁34體外藥敏結(jié)果臨床療效重要原因—藥物濃度第34頁/共84頁35第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項藥物的分類藥物的特點第35頁/共84頁36一、青霉素類主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥第36頁/共84頁37一、青霉素類廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林（腸球菌感染的首選用藥）、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林

注意：須先做青霉素皮膚試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病）第37頁/共84頁38二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素：作用于G+，僅對少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染

第二代頭孢菌素：對G+的活性與第一代相仿或略差，對部分G-具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等第38頁/共84頁39二、頭孢菌素類第三代頭孢菌素：對G-具有強大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對G+作用較第三代頭孢菌素略強，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等第39頁/共84頁40二、頭孢菌素類特別注意：所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均無效,

且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性

頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精第40頁/共84頁41三、注射用頭霉素和氧頭孢烯類抗生素頭霉素是一類α—甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引入7－α－甲氧基可提高其對β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，尤其對產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的厭氧菌，如類桿菌有較高的穩(wěn)定性，所以頭霉素的特征之一是對厭氧菌具有很強的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素第41頁/共84頁42頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代分代分類中文名外文名第一代頭霉素類頭霉素CCephamycinC第二代頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代頭霉素類頭孢拉宗Cefbuperazone頭孢米諾Cefminox氧頭孢烯類拉氧頭孢Latamoxef氟氧頭孢Flomoxef第42頁/共84頁43四、碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療第43頁/共84頁44四、碳青霉烯類抗生素特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥

亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染厄他培南對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(如假單胞菌、不動桿菌)活性較弱,但其T1/2為4h，在成人中的常用劑量為1g/次，1次/日第44頁/共84頁45五、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦

本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用第45頁/共84頁46五、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染

第46頁/共84頁47六、氨基糖苷類抗生素氨基糖苷主要對G-桿菌有效，革蘭陽性只對青霉素敏感的金葡菌有效，且對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對銅綠假單胞菌無效；其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分枝桿菌有強大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效新霉素與巴龍霉素由于毒性較大，僅供口服或局部應(yīng)用，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用大觀霉素僅用于單純性淋病第47頁/共84頁48六、氨基糖苷類抗生素

特別注意：氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）

氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死第48頁/共84頁49七、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的分代第49頁/共84頁50七、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染第50頁/共84頁51八、四環(huán)素類抗生素第一代四環(huán)素以四環(huán)素和土霉素為代表，半衰期短，抗菌作用弱第二代四環(huán)素以多西環(huán)素（強力霉素）和米諾環(huán)素為代表，前者不良反應(yīng)較少，抗菌作用強，t?為18h第三代四環(huán)素以替加環(huán)素為代表，屬于米諾環(huán)素的衍生物，對MRSA、PRSP、VRE及多數(shù)G－桿菌等具有良好抗菌活性，該藥t?為36h，屬于長效四環(huán)素族抗生素。2005年7月FDA批準用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染和復(fù)雜性腹腔感染，目前正在進行CAP和HAP的Ⅲ期臨床試驗第51頁/共84頁52九、克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素單獨應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染第52頁/共84頁53九、克林霉素

特別注意：使用克林霉素時，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時停藥

該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用第53頁/共84頁54十、利福霉素類抗生素利福霉素類目前在臨床應(yīng)用的有利福平、利福噴汀及利福布汀該類藥物主要用于結(jié)核病及其他分枝桿菌感染和麻風(fēng)病的治療利福平對MRSA、MRSE有效，對MRSA、MRSE所致的嚴重感染，可采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療第54頁/共84頁55十一、磷霉素

磷霉素抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對MRSA有效，對MRSA所致的嚴重感染，可采用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用

第55頁/共84頁56十二、硝基咪唑類抗厭氧菌藥物本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等第56頁/共84頁57第57頁/共84頁58十三、糖肽類抗生素第一代糖肽類抗生素包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；第二代包括達巴萬星、奧利萬星、替拉萬星萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥G+球菌所致的嚴重感染，特別是MRSA、MRCNS、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者

本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用

第58頁/共84頁59十四、酯肽類抗生素酯肽類包括達托霉素和雷英拉寧，后者已經(jīng)完成了Ⅲ期臨床研究主要用于治療耐藥的革蘭陽性菌所致感染。2003年被FDA批準的適應(yīng)癥為MRSA和VRE等引起的皮膚感染第59頁/共84頁60十五、喹諾酮類抗菌藥物分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸喹諾酮類抗菌藥的分類及分代第60頁/共84頁61十五、喹諾酮類抗菌藥物本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥本類藥禁用于18歲以下未成年患者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察

第61頁/共84頁62第62頁/共84頁63十六、噁唑烷酮類抗生素利奈唑胺是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個結(jié)構(gòu)全新的合成抗菌藥物具有獨特的作用機理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被認為是解決G＋菌多藥耐藥的新方向和新希望第63頁/共84頁64十七、抗深部真菌藥（一）抗真菌藥的作用機理分類第64頁/共84頁65十七、抗深部真菌藥第65頁/共84頁66十七、抗深部真菌藥（三）唑類抗深部真菌藥分類和分代化學(xué)分類分代代表性品種咪唑類第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑類第三代氟康唑伏立康唑伊曲康唑柏沙康唑FluconazoleVoriconazoleItraconazolePosaconazole第66頁/共84頁67十七、抗深部真菌藥（四）三唑類抗深部真菌感染藥的分類化學(xué)分類第一代第二代氟康唑類氟康唑伏立康唑雷伏康唑伊曲康唑類伊曲康唑泊沙康唑第67頁/共84頁68十七、抗深部真菌藥（五）棘白霉素類抗真菌藥棘白霉素類是半合成的抗真菌抗生素，以細胞壁中β-1,3葡聚糖合成酶作為靶酶目前臨床上應(yīng)用的棘白霉素主要有卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈三種它們對曲霉屬、念珠菌屬以及卡氏肺孢子菌有良好抗菌作用，由于其作用靶位是細胞壁，所以與現(xiàn)有其他類抗真菌藥無交叉耐藥第68頁/共84頁69白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉十七、抗深部真菌藥（六）抗深部真菌藥的抗菌譜比較

FungalAmBFluItraVori

PCZ

RCZCasp.Mycamine

AF第69頁/共84頁70（一）中樞系統(tǒng)感染抗菌藥物的選擇無論腦膜是否有炎癥均易透過血腦脊液屏障，藥物在CSF中可達治療濃度氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺炎癥時可達治療濃度青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇無論是否有炎癥均不易透過血腦脊液屏障，達不到治療濃度一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（頭孢呋辛例外）、頭孢哌酮、氨基糖苷類、兩性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑十八、抗菌藥物在特殊組織中的選擇第70頁/共84頁71（二）能在前列腺中達到有效濃度的藥物青霉素類阿洛西林、哌拉西林頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢哌酮其他β-內(nèi)酰胺類氟氧頭孢、氨曲南、泰能四環(huán)素類四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、交沙霉素、羅紅霉素喹諾酮類氧氟沙星、依諾沙星、司帕沙星、環(huán)丙沙星、蘆氟沙星、洛美沙星、諾氟沙星、培氟沙星、左氧沙星其他克林霉素、甲氧芐啶十八、抗菌藥物在特殊組織中的選擇第71頁/共84頁72（三）骨組織感染抗菌藥的選擇在骨組織中可達治療濃度美洛西林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉寧、甲硝唑、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、利福噴丁、呋喃妥因急性骨髓炎時可達治療濃度氯唑西林、頭孢唑林無論是否有炎癥均達不到治療濃度青霉素、阿洛西林十八、抗菌藥物在特殊組織中的選擇第72頁/共84頁73將PK、PD、ADR相結(jié)合，選擇安全有效的給藥方案

選擇抗生素時需考慮的因素：感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機制抗菌譜耐藥性藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性時效價格藥物給藥方案的選擇第73頁/共84頁74抗菌藥物藥效動力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥物殺菌特性抗菌后效應(yīng)（PAE）藥效指標氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、制霉菌素、兩性毒素B濃度依賴性殺菌強AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南和紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯、伊曲康唑時間依賴性殺菌弱CTIME>MIC萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類、碳青霉烯類極小的濃度依賴與一定的時間依賴有Cmax/MIC與CTIME>MIC兼顧第74頁/共84頁75

臨床應(yīng)用氨基糖苷類每日一次療法√氟喹諾酮類每日一次療法？β-內(nèi)酰胺類每日一次療法×第75頁/共84頁76第四部分

各類細菌性感染的治療原則及病原治療

急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）細菌性前列腺炎急性感染性腹瀉細菌性腦膜炎及腦膿腫敗血癥感染性心內(nèi)膜炎腹腔感染骨、關(guān)節(jié)感染皮膚及軟組織感染口腔、頜面部感染眼部感染陰道感染盆腔炎性疾病性傳播疾病深部真菌病分枝桿菌感染白喉百日咳猩紅熱鼠疫炭疽破傷風(fēng)氣性壞疽傷寒和副傷寒等沙門菌感染布魯菌病鉤端螺旋體病回歸熱萊姆病立克次體病第76頁/共84頁77抗菌藥物的優(yōu)化使用策略干預(yù)策略（策略性換藥）循環(huán)治療策略降階梯治療策略轉(zhuǎn)換治療策略門診胃腸外治療策略短程治療策略第77頁/共84頁78

核心思想：提高初始經(jīng)驗性治療的成功率

其要點包括:正確的診斷和對致病病原體的估計：要充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷。要對流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分的理解和掌握。充分評估宿主因素：基礎(chǔ)疾病、某些特定感染的危險因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。參考指南和當(dāng)?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗生素基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上選擇藥物和制定給藥方案：重點要求是恰當(dāng)和足夠。抗生素應(yīng)用所謂“能用簡單的就不用高檔的，能用窄譜的就不用廣譜的，能口服的就不用注射的，這種提法對防止濫用可以有一定的積極意義，但作為治療原則是不全面的。提倡抗生素治療應(yīng)該是“到位而不越位”。優(yōu)化抗生素治療:到位而不能越