抗菌素分級(jí)管理實(shí)施方案第1頁/共35頁一、指導(dǎo)原則抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用廣泛、品種繁多的一大類藥物。抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在治療目標(biāo)明確，應(yīng)用藥物品種、劑量、時(shí)間、途徑、療程確實(shí)，同時(shí)要在有效控制感染的情況下，減少藥物的不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性，力爭防止宿主體內(nèi)菌群失衡，節(jié)約藥品資源，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗菌藥物。第2頁/共35頁根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本抗菌藥物使用管理實(shí)施方案。

第3頁/共35頁二、分級(jí)管理原則

我院抗菌藥物的使用按照醫(yī)師分線、藥品分級(jí)進(jìn)行權(quán)限管理。三線醫(yī)師可使用Ⅰ、Ⅱ、III級(jí)藥物；二線醫(yī)師可使用Ⅰ、Ⅱ級(jí)藥物；一線醫(yī)師可使用Ⅰ級(jí)藥物。第4頁/共35頁（一）藥物分級(jí)1、Ⅰ級(jí)藥物：療效肯定、副作用小、價(jià)格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。屬國家基本藥物目錄和海南省醫(yī)保甲類目錄的藥品全部列為Ⅰ級(jí)藥物；零售價(jià)在50元以下的醫(yī)保乙類藥品也屬此類。第5頁/共35頁2、Ⅱ級(jí)藥物：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。零售價(jià)在50~80元的醫(yī)保乙類藥品列為此類藥物。第6頁/共35頁3、III級(jí)藥物：療效好、價(jià)格昂貴或近期研制出的保留抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。零售價(jià)在80~100元的藥品列為此類藥物。第7頁/共35頁4、Ⅳ級(jí)藥物：屬特殊使用管理的藥品，指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的藥品。

第8頁/共35頁主要指以下幾類：（1）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（2）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；第9頁/共35頁（3）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（4）抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑（口服液、注射劑）、伏立康唑（口服液、注射劑）、兩性霉素B含脂制劑等。第10頁/共35頁（二）醫(yī)師分線1、一線醫(yī)師：住院醫(yī)師。2、二線醫(yī)師：主治醫(yī)師。3、三線醫(yī)師：科室行政正、副主任及副主任醫(yī)師以上人員。第11頁/共35頁三、分級(jí)使用辦法（一）病房分級(jí)使用辦法1、一線醫(yī)師的處方權(quán)限為Ⅰ級(jí)藥物；二線醫(yī)師的處方權(quán)限為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)藥物；三線醫(yī)師的處方權(quán)限為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、III級(jí)藥物；各級(jí)醫(yī)師開具處方時(shí)不得冠簽（或代簽）名，否則護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行醫(yī)囑。第12頁/共35頁2、一線醫(yī)師在必須使用Ⅱ級(jí)藥物而二線醫(yī)師不在時(shí)，應(yīng)電話請(qǐng)示征得其同意后，開具一次臨時(shí)醫(yī)囑，此后由二線醫(yī)師再開具長期醫(yī)囑。第13頁/共35頁3、本方案規(guī)定以外藥物（常用藥除外），一般應(yīng)視為Ⅱ級(jí)藥物，需使用時(shí)，必須由二線醫(yī)師開具。4、請(qǐng)會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師建議使用的藥物，一線醫(yī)師可開具長期醫(yī)囑，并在病程錄中如實(shí)記錄（上級(jí)醫(yī)師簽名）。第14頁/共35頁5、主管上級(jí)醫(yī)師有權(quán)更改下級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師無權(quán)更改上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑。特殊情況（如搶救、會(huì)診、藥物不良反應(yīng)報(bào)告等），需更改醫(yī)囑時(shí)，必須征得上級(jí)醫(yī)師同意，并在病程記錄中如實(shí)記錄。第15頁/共35頁6、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征，一線醫(yī)師只能使用單一抗菌藥物，二線醫(yī)師根據(jù)病情可選用二聯(lián)抗菌藥物，使用三聯(lián)以上抗菌藥物時(shí)必須由科室行政正、副主任開具。第16頁/共35頁7、Ⅳ級(jí)藥物的使用須具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)，由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任批簽，上報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管副院長批簽后方可使用。同時(shí)，向藥劑科和醫(yī)保辦備案。第17頁/共35頁（二）門（急）診分級(jí)使用辦法1、普通門（急）診只能使用Ⅰ級(jí)抗菌藥物，特殊情況需使用Ⅱ級(jí)抗菌藥物時(shí)，可由該科主任或急救中心主任開具；專科專家門診可選擇使用Ⅰ、Ⅱ級(jí)抗菌藥物；門診處方不得使用III級(jí)抗菌藥物。第18頁/共35頁2、普通門（急）診只能使用單一抗菌藥物，特殊情況需2聯(lián)抗菌藥物時(shí)，可由該科主任或急救中心主任開具；專科專家門診可選擇使用1～2聯(lián)抗菌藥物；門診處方不得使用三聯(lián)以上抗菌藥物。第19頁/共35頁如因病情必須使用三聯(lián)及三聯(lián)以上抗菌藥物或使用III級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)將病人收入住院治療。3、輕度感染可接受口服給藥者，應(yīng)首選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈、肌肉注射給藥，抗菌藥物最多不超過2天量（抗結(jié)核藥物除外）。第20頁/共35頁4、藥師對(duì)門診抗菌藥物處方要嚴(yán)格進(jìn)行審核，對(duì)不符醫(yī)院規(guī)定用藥，有權(quán)要求相關(guān)醫(yī)生改正。第21頁/共35頁四、圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則

（一）預(yù)防用藥適應(yīng)征1、清潔手術(shù)，原則上不允許預(yù)防使用抗菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；第22頁/共35頁手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。第23頁/共35頁2、可能污染3、污染手術(shù)（二）預(yù)防用藥的選擇1、為預(yù)防手術(shù)切口感染；應(yīng)針對(duì)性選用藥物。2、預(yù)防手術(shù)后感染：依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。第24頁/共35頁（三）預(yù)防用藥方法：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）文件精神，認(rèn)真抓好Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理，選擇合適的抗菌藥物品種和劑量，做到合理用藥。第25頁/共35頁1、接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5—2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（1500），可手術(shù)中給予第2劑。

第26頁/共35頁抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。一般情況下，術(shù)前用藥一次即可。2、可能污染手術(shù)和污染手術(shù)，根據(jù)病情由主刀醫(yī)生按規(guī)定辦理。第27頁/共35頁五、處罰：為加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的監(jiān)督，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，控制、消除“大處方”“亂用藥”等現(xiàn)象，減少病人不合理的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，特做如下處罰規(guī)定：第28頁/共35頁1、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員、司藥人員必須按本方案的規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，凡違反規(guī)定，或弄虛作假者追究當(dāng)班醫(yī)師、護(hù)士、司藥人員責(zé)任，全院通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重者，當(dāng)班醫(yī)師、護(hù)士、司藥人員必須賠付該病人的當(dāng)次藥費(fèi)。第29頁/共35頁2、門、急診醫(yī)師接診病人時(shí)開大處方，或違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定導(dǎo)致需要住院治療的病人帶藥入院者，由當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)為病人退藥或者賠付該病人的當(dāng)次藥費(fèi)。第30頁/共35頁3、圍手術(shù)期病人使用抗菌藥物由病人主刀醫(yī)師開具，麻醉醫(yī)師不得在手術(shù)過程擅自加用抗菌藥物；違反本方案規(guī)定者，追究當(dāng)班麻醉醫(yī)師、護(hù)士責(zé)任，全院通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重者，當(dāng)班麻醉醫(yī)師、護(hù)士必須賠付該病人當(dāng)次的抗菌藥物藥費(fèi)。第31頁/共35頁六、其它1、新農(nóng)合病人限用Ⅰ級(jí)抗菌藥物，需使用高級(jí)別抗菌藥物應(yīng)報(bào)醫(yī)保辦批簽后方可使用。2、抗菌藥物治療性應(yīng)用需按標(biāo)準(zhǔn)療程進(jìn)行，一般感染性病宜用至體溫正常、臨床癥狀消退、血象正常后72—96小時(shí)。第32頁/共35頁3、各級(jí)醫(yī)師選用藥物前，應(yīng)